PENGKAJIAN

INTRANATAL CARE
MINI CASE INC

OLEH : Fitriyani Mohamad, S.KEP

NIM : C03119022
 IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. F
Umur : 32 Tahun
Alamat : Kota
Agama : Islam
Suku Bangsa : Gorontalo
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Obstetri : Kehamilan ke 3
 ALASAN MASUK RS
Klien masuk pukul 06:00, dengan keluhan mulai mules. Pada
pukul 11:00 klien mengatakan terjadi pengeluaran darah dan
lendir dan terasa nyeri pada bagian panggung, klien mengatakan
merasa sangat takut dngan adanya darah yang keluar.
 KELUHAN UTAMA
Nyeri
 PENGKAJIAN AWAL
Tanggal: 15 Agustus 2020 jam 06:30 tanda vital :
tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi
95x/menit, frekuensi pernapsan 22x/menit, suhu 37 C.
Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 40 cm, puka,
prsentasi kepala, sudah masuk PAP. Hasil periksa
dalam : VT didapatkan hasil pembukaan serviks 4 cm
pada pukul 14.00 dan setelah VT 5 jam selanjutnya
pembukaan mencapai 8 cm dan VT berikutnya (3 jam
selanjutnya) pembukaan sudah mencapai 10cm
(pembukaan lengkap). Pengeluaran pervaginam :
volume urin jam 14:00 150ml, jam 19:00 200ml, jam
21:00 250ml. Volume darah 300cc
Kontraksi uterus : sangat baik dan kuat.
Pada jam 14:00 s/d 18:30 terjadi 2x kontraksi
dalam 10 menit dengan lama setiap kontraksi
yaitu <20 detik. Pada jam 19:00 s/d 21:00
terjadi 4x kontraksi dalam 10menit dengan
lama setiap kontraksi >40 detik.
 KEADAAN UMUM
1. Kepala : tampak simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat
ketombe, tidak ada nyeri tekan
2. Mata : tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, penglihatan baik, sclera
tidak ikterik, pupil isokor
3. Hidung : tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat sekret
4. Telinga : tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat serumen,
pendengaran baik
5. Leher : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
6. Jantung : bentuk dada normal, bentuk dada simetris kiri dan kanan
7. Paru-paru : tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat jejas, tidak
ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
8. Payudara : tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
9. Abdomen : TFU 40 cm, puka, presentasi kepala, sudah masuk PAP
10. Perinal : tidak terdapat abses
11. Anus : baik
12. Ekstremitas : tangan dan kaki bisa digerakkan
13. Kulit, kuku : turgor kulit baik Refleks Patella : tampak baik
 PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan : tanggal 15 agustus 2020 jam 14.00.
Tanda dan gejala : hasil pembukaan serviks 5. Tanda vital
: tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 95x/menit, frekuensi
napas 22x/menit suhu tubuh 37 C. _ Observasi kemajuan
persalinan
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket

14.00-18.30 2x kontraksi 150/i

19.00-21.00 4x kontraksi 155/i

_
Lama kala I 5 jam, keadaan psikososial : klien merasa takut
 PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai : tanggal 15 agustus 2020 jam 21:00.
Tanda-tanda vital : tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
105x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 37,6C. Tanda
dan Gejala : ketuban pecah dengan air ketuban berwarna
jernih. keadaan psikososial : klien merasa kesakitan pada
saat pembukaan sudah lengkap
 PERSALINAN KALA III
Tindakan : persalinan normal. Plasenta lahir: jam 21:40
Cara lahir plasenta : plasenta lahir 20 menit setelah bayi
lahir.
PERSALINAN KALA IV
Tanda-tanda vital : tekanan darah 90/60 mmHg, nadi
105x/menit, pernapasn 22x/menit, suhu 37,6 C. Tindakan
persalinan normal, memantau TTV, pendarahan dan juga
kontraksi. Kontraksi uterus : 4x kontraksi, perdarahan 300
cc.
 IDENTIFIKASI DATA
a. Data Subjektif
 Klien mengeluh mules
 Klien mengatakan terjadi pengeluaran darah dan lendir
 Klien mengatakan terasa nyeri pda bagian pinggang
 Klien mengatakan sangat takut dengan adanya darah yang
keluar
b. Data Objektif
 Klien tampak lemah
 Volume darah 300 cc
 Volume urin 250 cc
 Klien tampak meringis
 Ibu tampak kesulitan mengedan
 Tanda-tanda vital : tekanan darah 110/80 mmHg, nadi
95x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu badan 37 C.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. NYERI MELAHIRKAN
2. RISIKO PERDARAHAN
3. ANSIETAS
Terima Kasih