Tradition of Excellenc

ASKEP Pasien Dengan Ventilator

 Pengkajian Keperawatan
Tradition of Excellenc
Komponen kunci dan pondasi proses keperawatan adalah pengkajian. Dalam pengkajian memungkinkan perawat kritikal untuk
mendeteksi perubahan cepat, melakukan intervensi dini dan melakukan asuhan keperawatan.
A. Riwayat Kesehatan : Riwayat kesehatan terdiri dari data subyektif yang didapatkan dari pandangan pribadi pasien terhadap masalah
kesehatan yang dialaminya. Selain itu anggota keluarga dan orang terdekat pasien dapat menjadi sumber informasi tambahan.
• Identitas Klien : Meliputi nama, no RM, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, asuransi kesehatan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor registrasi, serta diagnosis medis.
• Keluhan Utama : Keluhan utama yang dialami pasien sehingga pasien dibawa kerumah sakit atau persepsi pasien terhadap penyakit

Primary Assessment
• Airway : Bagaimana cara mempertahankan jalan nafas pasien (pemasangan selang endotrakea nasal/oral, trakeostomi, jalan napas
melalui mulut) = Peningkatan sekresi pernafasan, Bunyi nafas krekels, rongki, dan mengi
• Breathing : Bagaimana ventilasi pasien (ventilasi sendiri, CPAP, ventilasi mesin (apa alatnya)? = Distress pernapasan: pernapasan
cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi, Menggunakan otot aksesoris pernapasan, Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis,
sianosis
• Circulation : Apakah perfusi pasien baik? Bagaimana denyut nadi, TD dan CVP/JVP pasien? = Pasien yang menggunakan ventilator
membutuhkan status pernapasan dan jantungnya dimonitor secara ketat. Sebagian besar unit perawatan intensif memantau
oksimetri dan tekanan darah secara terus menerus. Dengan mempertahankan hemodinamik yang stabil, ini juga meningkatkan
perfusi jaringan dan memungkinkan ekstubasi dini.
 Lanjutan Tradition of Excellenc

• Anamnesis
Ventilator itu sendiri tidak menyebabkan rasa sakit, tetapi tabung ETT dapat menyebabkan ketidaknyamanan karena
dapat menyebabkan batuk atau tersedak. Seseorang tidak dapat berbicara ketika tabung ETT melewati antara pita
suara ke tenggorokan. Pasien juga tidak bisa makan melalui mulut saat tabung ini dipasang. Seseorang mungkin
merasa tidak nyaman ketika udara didorong ke paru-paru. Kadang-kadang seseorang akan mencoba bernapas ketika
ventilator mencoba mendorong udara masuk. Hal tersebut yang membuat ventilator tidak bekerja secara maksimal.
Orang-orang yang menggunakan ventilator biasanya diberikan obat-obatan (obat penenang atau pengontrol rasa
sakit) untuk membuat mereka merasa lebih nyaman. Obat-obatan ini juga membuat mereka mengantuk. Kadang-
kadang, obat-obatan yang secara temporer mencegah pergerakan otot (agen penghambat neuromuskuler)
digunakan untuk memungkinkan ventilator bekerja secara maksimal pada pasien
 Lanjutan Tradition of Excellenc
• Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Perjalan penyakit sekarang, timbulnya masalah kesehatan, gambaran keadaan, efek terhadap gaya hidup. Pada
kasus pneumotoraks perlu diwaspadai ketegangan pada pasien yang berventilasi karena dapat dengan cepat
menurunkan tekanan darah dan mengakibatkan gangguan pernapasan.

• Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pentingnya mengetahui riwayat medis pasien, karena berkaitan dengan bantuan mekanik, anatomi jalan nafas
pasien, dan tujuan akhirnya. Hal-hal tersebut dapat membantu dalam pengaturan ventilator (Williams & Sharma,
2020). Usia >65 tahun, kebutuhan bantuan terapi oksigen, menilai riwayat hidup pasien di daerah epidemi, riwayat
medis masa lalu, riwayat epidemiologi, dan komorbiditas (Liao dkk., 2020; H Wang dkk., 2020).
 
• Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Kecenderungan penyakit keluarga (hipertensi, penyakit jantung dan lain sebagainya)
 Kondisi Secara Umum
Tradition of Excellenc

Menurut Perdatin (2020) pasien dikatakan kritis dan memerlukan penanganan yang intensif ialah pasien yang
SPO2<93% dengan udara bebas, RR> 30 kali/menit, HR> 120 kali/menit, gagal nafas, syok sepsis, atau disfungsi
sistem multiorgan), dan sebanyak 67% hingga 85% klien mengalami Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS). Pasien yang menunjukkan nilai PEEP > 8, FiO2>0,4, tidak ada usaha napas yang adekuat, hemodinamik
tidak stabil membutuhkan topangan, dan patologi paru tidak membaik sehingga memerlukan ventilasi mekanik
untuk bernafas.
 Pengkajian Fisik Head To Toe
Tradition of Excellenc

B1 (Breathing)
• Inspeksi
Kesulitan bernafas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi pernafasan. Keadaan normal frekuensi
pernafasan 16-20x/menit dengan amplitude yang cukup besar. Jika seseorang bernafas lambat dan dangkal, itu
menunjukan adanya depresi pusat pernafasan. Penyakit akut paru sering menunjukan frekuensi pernafasan >
20x/menit atau karena penyakit sistemik seperti sepsis, perdarahan, syok, dan gangguan metabolic seperti
diabetes militus.
• Palpasi
Perawat harus memerhatikan pelebaran ICS dan penurunan taktil fremitus yang menjadi penyebab utama gagal
nafas.
• Perkusi
Perkusi yang dilakukan dengan saksama dan cermat dapat ditemukan daerah redup sampai daerah dengan daerah
nafas melemah yang disebabkkan oleh peneballan pleura, efusi pleura yang cukup banyak, dan hipersonor, bila
ditemukan pneumothoraks atau emfisema paru.
• Auskultasi
Auskultasi untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti wheezing dan ronki serta untuk menentukan
dengan tepat lokasi yang didapat dari kelainan yang ada.
 Tradition of Excellenc

B2 (Blood)
• Monitor dampak gagal nafas pada status kardovaskuler meliputi keadaan hemodinamik
seperti nadi, tekanan darah dan CRT.

B3 (Brain)
• Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena merupakan gejala
sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran gas. Diperlukanan pemeriksaan GCS unruk
menentukan tiingkat kesadaran.

B4 (Bladder).
• Pengukuran volume output urin perlu dilakukan karena berkaitan dengan intake cairan. Oleh
karena itu, perlu memonitor adanya oliguria, karena hal tersebut merupaka tanda awal dari
syok.
 Tradition of Excellenc

B5 (Boowel)
• Pengkajian terhadap status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan kesulitan-kesulitan dalam memenuhi
kebutuhanya. Pada klien sesak nafas potensial terjadi kekurangan pemenuhan nutrisi, hal ini karena terjadi dipnea
saat makan, laju metabolism, serta kecemasan yang dialami klien.

B6 (Bone)
• Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi pada ekstermitas, turgon kulit, kelembaban,
pengelupasan atau bersik pada dermis/ integument
 Pemeriksaan Fisik Umum
Tanda-Tanda Vital
• RR : ≤8 – 11 / 21- ≥25,
• SaO2 : ≤91 – 95,
• TD sistolik : ≤90 – 110 /
≥220mmHg,
• HR : ≤40 – 50 / 91 - ≥131,
• Nilai suhu tubuh pasien >38,1-
39,0 / > 39,1
Tradition of Excellenc
Tanda dan Gejala
• Tingkat kesadaran :
• Somnolen (GCS 10-11)
• Delirium (GCS 9-7)
• Stupor (GCS 4-6)
• Koma (GCS 3),
• Nyeri otot, kelelahan, batuk,
dahak, sesak dada, sesak napas,
diare
 Tradition of Excellenc

Kulit dan Mukosa

• Nilai warna kulit dan elastisitas pasien, sirkulasi ekstremitas
perifer, adanya perdarahan (H Wang dkk., 2020).

Status Gizi
• Nilai asupan makanan pasien, adanya dehidras
 Pemeriksaan Fisik Head To Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi,
Aukultasi)
Head (Kepala)
• Brain (Otak) Beberapa pasien COVID-19 mengalami
stroke, kejang, kebingungan, dan radang otak
• Eye (Mata) Konjungtivitis, radang selaput yang
melapisi bagian depan mata dan kelopak mata
bagian dalam
• Sinus (Hidung) Beberapa pasien kehilangan indra
penciumannya. Para ilmuwan berspekulasi bahwa
virus itu dapat naik ke ujung saraf hidung dan
merusak sel
Tradition of Excellenc
Thorax (Dada)
Pemeriksaan auskultasi dada ditemukan radang inspirasi, rales
atau ernafasan bronkial pada pasien dnegan peumonia atau
gangguan pernafasan. Pasien dengan gangguan pernafasan akan
mengalami takikardi, takipneu atau sianosis yang menyertai
hipoksia. Pasien mungkin terdapat gejala demam (denga atau
tanpa kedinginan / kaku), mengalami batuk yang jelas atau
kesulitan untuk bernafas (Beeching dkk., 2020).
• Lungs (Paru) Potongan melintang menunjukkan sel-sel
kekebalan memadati alveolus yang meradang, atau kantung
udara, yang dindingnya rusak saat diserang oleh virus,
mengurangi pengambilan oksigen sehingga pasien batuk,
demam meningkat, dan pernapasan menjadi sulit
• Heart (Jantung) Virus memasuki sel, kemungkinan termasuk
yang melapisi pembuluh darah, dengan mengikat reseptor
angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) pada permukaan sel.
Infeksi juga dapat meningkatkan pembekuan darah, serangan
jantung, dan peradangan jantun
 Abdomend (Perut)
• Kidneys (Ginjal) Kerusakan ginjal sering terjadi pada kasus
yang parah dan membuat kematian lebih mungkin
terjadi. Virus ini dapat menyerang ginjal secara langsung,
atau gagal ginjal dapat menjadi bagian dari peristiwa
seluruh tubuh seperti penurunan tekanan darah
• Intestines (Usus) Laporan pasien dan data biopsi
menunjukkan virus dapat menginfeksi saluran
pencernaan bagian bawah, yang kaya akan reseptor
ACE2. Sekitar 20% atau lebih dari pasien mengalami
diare. Gejala usus (enterik) seperti peradangan adalah
respon imun yang kompleks yang dimaksud untuk
membawa molekul penangkal penyakit ke lokasi infeksi
dan membawa puing-puing tersebut. Peradangan usus
yang berlebihan akan mengakibatkan muntah, terjadi
kontraksi reflek diafragma dan otot perut mengosongkan
isi lambung melalui mulut, membersihkan tubuh dari
racun. Terjadi diare sehingga tidak mampu untuk
menyerap cairan dan sakit perut
Tradition of Excellenc
Ekstermitas
• Ruam, lesi pada kulit. Ketika pembuluh darah
mengecil, kapiler, meradang dan terjadi kebocoran
maka akan menyebabkan terjadinya bintik-bintik
dan ruam pada kulit. Efeknya mirip dengan
chilblains (kiri) yang terbentuk pada jari tangan dan
kaki ketika kapiler berkontraksi dalam suhu dingin
dan berkembang cepat saat suhu hangat dan akan
pecah sehingga dapat menyebabkan iritasi dan
terjadi pe
Nourologis
• Nyeri otot dan persendian dikarenakan terjadi
peradangan virus pada persendian dan otot (kiri)
sehingga dapat menyebabkan kekakuan dan
kelemahan pasca infeksi virus dalam jangka
panjangmbengkakan ketika darah bocor

Pemeriksaan Psikologis
• Menilai respons emosional
pasien terhadap penyakit,
perubahan kognitif, dan
kepatuhan terhadap tindakan
perlindungan
Tradition of Excellenc
Pemeriksaan Lingkungan Medis
• Kaji apakah ada risiko lingkungan
dari infeksi silang, dan pastikan
jarak tempat tidur yang
memadai dan ruang tekanan
negatif, tindakan perlindungan
untuk operasi berisiko tinggi,
dan tindakan perlindungan
pribadi yang memadai untuk
pasien dan staf medis
 Pemeriksaan Diagnostik
• Hb : dibawah 12 gr %
• Analisa Gas Darah :
Ph dibawah 7,35 atau diatas 7,45
paO2 dibawah 80 atau diatas 100 mmHg
pCO2 dibawah 35 atau diatas 45 mmHg
BE dibawah -2 atau diatas +2
• Saturasi Oksigen : kurang dari 90%
Tradition of Excellenc
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium
Pada pasien kritis, nilai D-dimer meningkat, limfosit darah
menurun terus-menerus, dan perubahan laboratorium dari
ketidakseimbangan multiorgan mis amilase tinggi, gangguan
koagulasi
• Pemeriksaan Rontgen Thorax
• Tomografi komputer
• Ultrasonografi paru
 Diagnosis Keperawatan
Tradition of Excellenc

• Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi – perfusi

• Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
• Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas / trakea
• Resiko infeksi b.d tindakan invasif
• Kerusakan/gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler /
hambatan fisik (terpasang intubasi / ETT)
• Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
• Defisit nutrisi berhubungan dengan keidakmampuan mencerna makanan atau peningkatan
kebutuhan metabolisme
• Gangguan penyapihan ventilator b.d riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
 Intervensi Keperawatan Tradition of Excellenc

Dx 1. Gangguan pertukaran gas D.0003

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama…..x24 jam
masalah gangguan pertukaran gas membaik atau teratasi dengan
kriteria hasil :
 Intervensi
Pemantuan Respirasi (I.01014)
• Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
• Monitor tanda-tanda vital, hemodinamik
• Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Chyne-Stokes, biot, ataksik)
• Monitor adanya produksi sputum
• Monitor adanya sumbatan jalan nafas
• Monitor saturasi oksigen
• Monitor nilai AGD
• Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Infokan hasil pemantauan jika diperlukan
Tradition of Excellenc
Terapi Oksigen (I.01026)
• Monitor kecepatan aliran oksigen
• Monitor aliran oksigen secara preodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
• Monitor efektifitas terapi oksigen (misal
oksimetri, analisis gas darah), jika perlu
• Monitor tanda-tanda hipoventilasi
• Pertahankan kepatenan jalan nafas
• Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
• Kolaborasi pemantauan dosis oksigen
Dx 2. Pola nafas tidak efektif
D.0005 Tradition of Excellenc

Tujuan : Setelah dilakukan

intervensi keperawatan
selama.......x24 jam masalah
pola nafas membaik atau
teratasi dengan kriteria hasil
 Intervensi Tradition of Excellenc

Manajemen Jalan Nafas (I.01011

• Mengidentifikasi kepatenan jalan nafas
• Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas
• Monitor bunyi nafas tambahan (misal gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
• Posisikan semi fowler atau fowler
• Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
• Berikan oksigen
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, espektoran, mukolitik, jika perlu
Dx. 3 Bersihan jalan nafas tidak
efektif D.0001 Tradition of Excellenc

Tujuan : Setelah dilakukan

intervensi keperawatan
selama.....x24 jam masalah
bersihan jalan nafas tidak efektif
membaik atau teratasi dengan
kriteria hasil :
 Intervensi
Manajemen Jalan Nafas Buatan (I.01012)
• Monitor posisi selang endotrakeal (ETT)
terutama setelah merubah posisi
• Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8
jam
• Pasang oropharingeal airway (OPA)
untuk mencegah ETT tergigit
• Lakukan pengisapan lendirr
• Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri
dan kanan) setiap 24 jam
• Lakukan perawatan mulut
Tradition of Excellenc
Manajemen Ventilasi Mekanik
(I.01013)
• Monitor efek ventilator terhadap
status oksigenasi
• Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
• Kolaborasi pemilihan mode
ventilator
• Monitor gangguan mukosa oral,
nasal, trakea dan laring
Tradition of Excellenc