CASE BASED DISUSSION

KETUBAN PECAH DINI

PEMBIMBING

dr. Rini Aryani, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
2020
Identitas Pasien

 Nama : Ny. M
 Umur : 31 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Pegawai swasta
 Agama : Islam
 Alamat : Bedono, Sayung Demak
  
Identitas Pasien

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA
Rekam Medis : 01 - 20 - ** - **
Ruang : Baitunnisa II
Kelas : III
Tanggal Masuk : 06 Maret 2020
 Keluhan Utama

Keluar cairan merembes dari jalan lahir

 Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita umur 32 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu merupakan pasien rujukan dari Bidan Nunuk Sayung
Demak datang ke IGD dengan keluhan keluar air dari jalan lahir pad apukul 00:00 WIB di tanggal 6 Maret 2020,
cairan yang keluar dari jalan lahir berwarna bening, bersifat lengket, berbau dan terdapat bercak darah. Pasien juga
merasakan adanya kenceng-kenceng namun jarang. Pasien menyatakan cairan yang keluat lama kelamaan bertambah
banyak. Pasien masih merasakan adanya gerakan janin.
 Riwayat Menstruasi

Riwayat Pernikahan
Menikah : 2 kali
HPHT :
Usia menikah pertama : 17 tahun
Siklus : Teratur, 28 hari Pasien menikah yang pertama kali dengan suami yang
Menarche : 12 tahun sekarang. Menikah usia 20, Usia pernikahan 11 tahun.
Dismenorrhea : (-) : 3 tahun
Usia Kehamilan : 38 minggu
HPL : Usia menikah pertama : 31 tahun
Lama menikah : 7 tahun
G3P2A0
G1 : perempuan , lahir spontan ditolong bidan , dan langsung menangis, BB 3300 gram,
usia 10 tahun, sehat.

G2 : perempuan, lahir spontan ditolong bidan, dan langsung meningis, BB 2700 gr, usia
6 tahun, sehat

G3 : hamil saat ini

HPHT :
HPL :
Usia kehamilan : 38 minggu
 Riwayat KB :
Pasien memakai kb suntik 3 bulan setelah anak kedua berumur 1 tahun.

Riwayat ANC
Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan. Pasien melakukan pemeriksaan setaiap bulan 1 kali dan dioberikan
vitamin dan suplemen besi. Tidak ada pesan khusus dari bidan mengenai keadaan kehamilannya.
Riwayat suntik TT (+)
RPD
Eklamsia : (+)
Diabetes melitus : (-)
Hipertensi : (-)
Asma : (-)
Alergi : (-)
Riwayat operasi : (-)
Riwayat penyakit ginekologi : (-)

RPK
Penyakit serupa : (-)
Penyakit sistemik : (-)
SOSIAL EKONOMI
Merokok : (-)
Alkohol : (-)
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Biaya kesehatan : BPJS Non PBI

STATUS GIZI
Nafsu makan : Baik
Gizi : 4 sehat 5 sempurna
 PEMERIKSAAN FISIK
KU dan Kesadaran Telinga; Hidung; Tenggorokan
KU : Baik, Kesadaran : Komposmentis Dircharge (-), Septum Deviasi (-), nafas cuping
hidung (-); faring hiperemis (-), pembesaran
tonsil (-)
Tanda Vital
Leher
Tekanan darah 160/100, Nadi 108x/menit,
RR 20x/menit, Suhu 36,5°C Simetris, Pembesaran kelenjar limfe (-)

Antropometri
Kulit
Berat badan 74 Kg, Tinggi badan 150 cm,
Turgor baik, petekie (-)
IMT 32,8 kg/cm²

Kepala; Mata; Mulut Mammae

Mesocephale; Conjungtiva anemis (-/-), Simetris, mamae membesar, Hiperpigmentasi areola

Sklera ikterik (-/-); Bibir sianosis (-), bibir mammae, papila mammae menonjol, benjolan
kering (-) abnormal (-)
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
JANTUNG PARU EKSTREMITAS

•Inspeksi : ictus cordis tidak • Inspeksi : hemithorax dextra

tampak dan sinistra simetris
•Palpasi : ictus cordis tidak •Palpasi : stem fremitus
Oedem + +
teraba dextra dan sinistra sama
•Perkusi : redup, batas - batas •Perkusi : sonor seluruh
Akral dingin - -
jantung tidak dapat ditentukan lapang paru
karena terhalang •Auskultasi : suara dasar
pembesaran pada mammae vesikuler, suara tambahan (-) Varises - -
•Auskultasi :suara jantung I
dan II murni, reguler, suara Reflek + +
tambahan (-) Fisiologis

Interpretasi: Oedem
Ekstremitas
Abdomen

• Inspeksi : Perut tampak membesar, membujur, striae gravidarum (+), linea

nigra (+), bekas operasi (-), terlihat gerak janin (+)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Palpasi : Nyeri tekan (-), terasa pembesaran uterus dengan bagian-bagian janin

Interpretasi: Normal
 Status Obstetri
LEOPOLD
• Inspeksi : Perut tampak membesar, membujur, striae gravidarum (+), linea nigra (+), bekas
operasi (-), terlihat gerak janin (+).
• Palpasi
• Leopold I : TFU 2 jari di bawah proc. Xyphoideus, teraba bagian besar, bulat, lunak.
• Leopold II : Teraba tahanan memanjang sebelah kiri dan bagian kecil - kecil di sebelah
kanan.
• Leopold III : Teraba bagian besar, bulat, keras.

• Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP.

 Status Obstetri

TFU
• 30 cm
• TBJ dihitung dengan rumus :
• (TFU-12)x155 = (30-12) × 155= 2.790 gr

DJJ
• 15-15-14 = 176 x/menit
• HIS : Jarang
 Pemeriksaan Genitalia
Externa : Air ketuban (+), Lendir darah (-), vulva oedem (-)
Interna
Inspekulo : Cairan dari Ostium Uteri Eksternum (+), Darah (-)
Vaginal Toucher :
Vulva : tenang
Pembukaan :-
Penipisan :-
Portio : Tebal kaku
Kulit ketuban :-
Bagian bawah janin : Bulat keras, Kepala
POD : Ubun-ubun kecil
Hodge : Hodge I
Sarung tangan : lendir (+), darah (-)
BISHOP SCORE

  Skor
Pendataran serviks 20 % 0
Pembukaan serviks 2 cm 1
Penurunan kepala dari hodge III 0 3
Konsistensi serviks Kaku 0
Posisi serviks sumbu Posterior 0
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium (6 Maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGY

Darah Rutin 1

Hemoglobin 10.5 11.7-15.5 g/dl

Hematokrit 32.8 33-45 %

Leukosit 11.94 3.6-11.0 Ribu/uL

Trombosit 284 150-440 Ribu/Ul

Golongan Darah/Rh B/Positif    

IMUNOSEROLOGI

HbsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif -

KIMIA

GDS 91 75-110 mg/dl

18
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
       
URINE LENGKAP
Warna Kuning   -
Kejernihan Agak keruh   -
Protein Neg < 30 (Negatif) mg/dl
Reduksi Neg < 15 (Negatif) mg/dl
Bilirubin Neg < 1 (Negatif) mg/dl
Reaksi/pH 6.,5 4.8-7.4 -
Urobilinogen 0.2 <2 mg/dl
Benda Keton Neg < 5 (Negatif) mg/dl
Nitrit Neg Negatif -
Berat Jenis 1.015 1.015 – 1.025 -
Blood Neg < 5 (Negatif) Eri/dl
Leukosit Neg < 10 (Negatif) Leu/dl
MIKROSKOPIS

Epitel Sel 2-4 5-15 /LPK

Eritrosit 0-1 0-1 /LPB
Leukosit 2-4 3-5 /LPB
Silinder
0 0-1 (Hialin) /LPK

Parasit
Negatif Negatif -

Bakteri
Negatif Negatif -

Jamur
Negatif Negatif -

Kristal
Negatif   -

Benang Mukus
Negatif   -
 RESUME

Wanita berusia 31 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu,merupakan rujukan

dari Bidan Nunuk Saynung Demak dating ke IGD Rumah Sakit Islam
Sultan Agung dengan keluhan keluar cariran dari jalan lahir sejak pukul
00:00 WIB pada tanggal 6 MAret 2020. Cairan yang keluar berwarna
bening, bersifat lengket, berbau, dan terdapat bercak lendir darah.
Pasien mengaku merasakan adanya kenceng-kenceng namun jarang,
Keluhan adanya demam disangkal oleh pasien. Pasien masih merasakan
adanya gerakan janin.
 Status Obstetri
LEOPOLD

• Leopold I : Teraba bagian janin besar, bulat dan lunak

 Leopold II : Teraba tahanan keras memanjang di sebelah kiri
(puki) dan kecil-kecil di sebelah kanan
 Loepold III : Teraba bagian janin bulat, besar dan keras
 Leopold IV : Bagian terbawah janin (kepala) sudah masuk PAP
 Status Obstetri

TFU
• 30 cm
• TBJ dihitung dengan rumus :
• (30-12)x155 = (18) × 155= 2790 gr

DJJ
• 15-14-14 = 176 x/menit
• HIS = jarang
 Pemeriksaan Genitalia
Genitalia
Externa : Air ketuban (+), Lendir darah (-), vulva oedem (-)
Interna
Inspekulo :Cairan dari Ostium Uteri Eksternum (+), Darah
(-)
Vaginal Toucher :
Vulva : tenang
Pembukaan :-
Penipisan :-
Portio : tebal, kaku
Kulit ketuban :-
Bagian bawah janin : Bulat keras, Kepala
POD : Ubun-ubun kecil
Hodge :-
Sarung tangan : lendir (+), darah (+)
 DIAGNOSA

Wanita 31 tahun, G3P2A0 hamil 38 minggu,

janin tunggal hidup intrauterin, letak kepala ,
kepala sudah masuk PAP , punggung kiri, belum
inpartu, dengan KPD dan Fetal Distress.
PENATALAKSANAAN
 INITIAL PLAN
 Segera masuk RS untuk rawat inap.
 Infus RL 20 tpm
 Cefotaxime 2x1
 Dilakukan pengawasan dengan baik :
 Rencana persalinan :

 Evaluasi perjalanan persalinan.

 SC dilakukan dengan indikasi, apabila syarat pervaginam tidak memenuhi.
Tanggal 06/03/2020 / Jam 04:30 WIB

S Pasien mengatakan keluar cairan dari jalan lahir sejak 00.00 WIB tanggal 6 Maret 2020
 

O  VT : Pembukaan 2 cm, KK (+), kepala sudah turun di Hodge 1, portio tebal kaku
 DJJ : 11-11-11
 HIS : jarang
 TD : 146/87 mmHg,
 N : 100 x/menit,
 S : 37’C,
 RR : 24 x/menit

A Wanita 31 tahun, G3P2A0, hamil 38 minggu, janin tunggal hidup intrauterin, letak kepala , kepala sudah masuk PAP , punggung kiri, belum
inpartu, dengan KPD.

P  Lapor dr Muslich Sp. OG

 Bedress, Pengawan VK
 RL 20 tpm
 Cefotaxime 2 x 1
Tanggal 06/03/2020 jam 06:00 WIB

S Pasien mengatakan masih keluar cairan dari jalan lahir

O  TD :100/60 mmHg,
 N : 84 x/menit,
 S : 36,4’C,
 RR : 20x/menit
 Skala Nyeri : 2
 HIS : jarang
 DJJ : 15-15-14
 VT : pembukaan 2 cm, KK (+), melekat portio lembut, penurunan kepala Hodge 1

A G3P2A0 usia 31 tahun hamil 38 minggu janin tunggal hidup intra uterine, punggung kiri, presentasi kepala dengan KPD dan Fetal
distress

P  Pro SC jam 08:00 WIB

 Monitoring KU, TTV
Tanggal 06/03/2020 jam 12: 00

S Nyeri luka jahitan

 

O  KU : Baik
 TD: 106/86 mmHg,
 N : 80 x,
 S : 36,’C,
 RR : 21 x/menit
 Skala Nyeri : 6
 ASI +/+
 Kontraksi uterus keras
 PPV 1/8 underpad

A P3A0 post SC a/I KPD dan Fetal Distress H-0

P  RL 20 tpm
 Monitoring Ku dan TTV
Tanggal 07/03/2020 jam 12:00

S Pasien merasa nyeri luka operasi

 

O  KU : Baik
 TD: 125/70 mmHg,
 N : 82 x/menit,
 S : 36.5’C,
 RR : 22x/menit
 

A P3A0 post SC a/I KPD dan Fetal Distress H-1

P  RL 20 tpm
 Monitor ku dan ttv
Tanggal 08/03/2020 jam 10:15

S Pasien mengeluh nyeri luka operasi

 

O  KU : Baik
 TD: 120/70 mmHg,
 N : 80 x/ menit
 S : 36’C,
 RR : 20 x/menit

A P3A0 post SC a/I KPD dan Fetal Distress H-2

 Aff infuse
P
 Aff DC
 Terapi ganti oral
 Cefadroxil 3 x 500 mg
 Asam mefenamat 3 x 500 mg
 Methylergometrin 3 x 0,125
 Domperidon 3 x 2 tab
 Besok : Ganti balut
 
Tanggal 9/3/2020 jam 06 : 00 WIB

S Pasien mengatakan di sekitar luka mulai gatal-gatal

O  KU : Baik
 TD: 120/70 mmHg,
 N : 84 x/ menit
 S : 36.5’C,
 RR : 20 x/menit
 Balut luka kering

A P3A0 post SC a/i KPD dan Fetal Distress H-3

 Monitor Ku dan TTV

P
 Kaji skala nyeri
 Pantau tanda-tanda infeksi
 Pantau mobilisasi pasien
TINJAUAN PUSTAKA
PENGERTIAN

Ketuban pecah dini atau

spontaneus/early/premature rupture of membrans
(PROM) merupakan pecahnya selaput ketuban
secara spontan pada saat belum menunjukkan
tanda-tanda persalinan/inpartu.
 Faktor predisposisi
Infeksiyang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen
dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya
KPD.
Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan
(overdistensi uterus)  misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh
beberapa ahli disepakati sebagai factor predisposisi atau penyebab terjadinya
KPD.
Kelainan letak misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah
yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan
terhadap membrane bagian bawah.
Faktor golongan darah  Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak
sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan
kulit ketuban.
Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.
 Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.
 Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).
 Patofisiologi

Pada ketuban pecah dini terjadi perubahan-perubahan seperti penurunan jumlah jaringan kolagen dan
terganggunya struktur kolagen, serta peningkatan aktivitas kolagenolitik. Degradasi kolagen tersebut
terutama disebabkan oleh matriks metaloproteinase (MMP). MMP merupakan suatu grup enzim yang
dapat memecah komponen-komponen matriks ektraseluler. Enzim tersebut diproduksi dalam selaput
ketuban. Keutuhan dari selaput ketuban tetap terjaga selama masa kehamilan oleh karena aktivitas
MMP yang rendah dan konsentrasi TIMP yang relatif lebih tinggi. Saat mendekati persalinan
keseimbangan tersebut akan bergeser, yaitu didapatkan kadar MMP yang meningkat dan penurunan
yang tajam dari TIMP yang akan menyebabkan terjadinya degradasi matriks ektraseluler selaput
ketuban. Ketidakseimbangan kedua enzim tersebut dapat menyebabkan degradasi patologis pada
selaput ketuban.
 DIAGNOSIS

WANITA 34 TAHUN, G2P1A0, HAMIL 36 MINGGU,

JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERIN, LETAK
KEPALA , KEPALA BELUM MASUK PAP , PUNGGUNG
KIRI, BELUM INPARTU, DENGAN KPD.
 Anamnesis
 Pasien dengan KPD merasa basah (merembes) pada
vagina atau ngepyok (mengeluarkan cairan) yang
banyak berwarna jernih, keruh, hijau, atau kecoklatan
sedikit-sedikit atau sekaligus banyak, secara tiba-tiba
dari jalan lahir. Keluhan tersebut dapat disertai dengan
demam jika sudah ada infeksi. Pasien tidak sedang
dalam masa persalinan. Riwayat umur kehamilan pasien
lebih dari 20 minggu.
Pemeriksaan dengan spekulum

 Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri
eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta
batuk, megejan atau megadakan manuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan
tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior.
 Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD untuk mengambil sampel cairan ketuban di
forniks posterior dan mengambil sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakteriologis.
 Tiga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban pecah dini adalah :
 1. Pooling : Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior.
 2. Nitrazine Test : Kertas nitrazin merah akan jadi biru.
 3.
Ferning : Cairan dari fornix posterior di tempatkan pada objek glass dan didiamkan
dan cairan amnion tersebut akan memberikan gambaran seperti daun pakis.
Pemeriksaan dalam

 Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan

penipisan dan dilatasi serviks. Pemeriksaan vagina
juga mengindentifikasikan bagian presentasi janin
dan menyingkirkan kemungkinan prolapstali
pusat. Periksa dalam harus dihindari kecuali jika
pasien jelas berada dalam masa persalinan atau
telah ada keputusan untuk melahirkan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dengan tes lakmus, cairan amnion akan mengubah kertas lakmus merah
menjadi biru.
Pemeriksaan leukosit darah, bila meningkat > 15.000/mm3 kemungkinan ada
infeksi.
USG untuk menentukan indeks cairan amnion, usia kehamilan, letak janin,
letak plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air ketuban.
Kardiotokografiuntuk menentukan ada tidaknya kegawatan janin secara dini
atau memantau kesejahteraan janin. Jika ada infeksi intrauterin atau
peningkatan suhu, denyut jantung janin akan meningkat.
Amniosintesis digunakan untuk mengetahui rasio lesitin-sfingomielin dan
fosfatidilsterol yang berguna untuk mengevaluasi kematangan paru janin.
 PENATALAKSANAAAN
Konservatif
Rawat di rumah sakit.
Berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan dengan ampisilin dan
metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari).
Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air
ketuban tidak keluar lagi.
 PENATALAKSANAAAN
Konservatif
Rawat di rumah sakit.
Berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan dengan ampisilin dan
metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari).
Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air
ketuban tidak keluar lagi.
Aktif
 Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal pikirkan seksio
sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50µg intravaginal tiap 6 jam
maksimal 4 kali.
 Bila
ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan
diakhiri jika :
 Bilaskor pelvik < 5, lakukanlah pematangan serviks, kemudian induksi. Jika
tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.
 Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.
 Komplikasi KPD
Persalinan Prematur  Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh
persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm
90% terjadi di dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan aterm 90%
terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34
minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu
persalinan terjadi dalam 1 minggu.
Infeksi  Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini.
Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia,
omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada
ketuban pecah dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum,
insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan
lamanya periode laten.
 Komplikasi KPD
Hipoksia dan Asfiksia  Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion
yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat
hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin
sedikit air ketuban, janin semakin gawat.
Sindroma deformitas janin  Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini
menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi
muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulmonal.