PRESENTASI LAPORAN KASUS BESAR

BAGIAN BEDAH PLASTIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEORANG LAKI-LAKI 46 TAHUN DENGAN TRAUMA WAJAH

PASKA KECELAKAAN 4 HARI SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
2020
2

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Tn. W
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. CM : C354236
Alamat : Rembang
Pekerjaan: Pekerja Pabrik
3

DAFTAR MASALAH & PRIMARY SURVEY

PRIMARY SURVEY
No. Masalah aktif Tanggal • Airway and C-spine Control
1. Nyeri pada wajah 23/11/2018 Bicara jelas, nyeri leher (-), jejas pada leher (-)  airway
clear
2. Fraktur komplit os. 23/11/2018 • Breathing and ventilation
Nasal
Laju pernapasan 20x/menit, kedalaman cukup, dinding
dada simetris, retraksi (-)  breathing adekuat
• Circulation & Control Hemorrhage
Nadi 92x/menit, isi dan tegangan cukup, tekanan darah
140/80 mmHg  sirkulasi stabil
• Disability
GCS 15, refleks pupil (+/+), pupil isokor Ø 3mm/3mm,
lateralisasi (-)
• Exposure
Tidak ada jejas yang mengancam nyawa
3

ANAMNESIS

Autoanamnesis (Jumat, 23 November 2018 pukul 11.00 WIB di IGD RSDK)

Keluhan utama : Nyeri wajah
▸ Riwayat Penyakit Sekarang :
Sekitar 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.
Pasien yang mengendarai motor bertabrakan dengan pengendara motor lainnya dalam
posisi saling berhadapan. Pasien terjatuh dengan masih menggunakan helm dan bagian
wajah menghantam aspal. Setelah kejadian, pasien sadar, merasa kesakitan di sekitar
wajah dan keluar darah dari hidung dan mulut. Tidak ada keluhan mual-muntah,
penglihatan kabur, nyeri kepala hebat, keluar darah dari telinga. Pasien kemudian
dibawa ke RSUD Rembang untuk dilakukan perawatan luka dan pemeriksaan foto wajah.
Dari hasil pemeriksaan pasien dikatakan ada patah tulang wajah sehingga butuh dirujuk
untuk dilakukan operasi lanjutan.
5

ANAMNESIS

▸ Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat alergi obat atau makanan disangkal
Riwayat penyakit darah tinggi ataupun kencing manis disangkal

▸ Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga dengan riwayat alergi

▸ Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai petani. Pembiayaan dengan JKN NON PBI
Kesan sosial ekonomi: kurang
6

PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)

KU : Tampak sakit sedang Kepala : Mesosefal, jejas (-)

Kesadaran : Komposmentis GCS 15 Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-),
hematoma periorbita (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-), rinore (-),
Tanda Vital
rinoragi (-), deformitas (+)
TD : 140/80 mmHg
RR : 20x/menit Mulut : bibir kering, mukosa mulut pucat
Nadi : 92x/menit, reguler, isi dan (-),
tegangan cukup jejas (-), perdarahan (-)
Suhu : 36,4oC
Telinga : otoragi (-), otore (-)
VAS : 5
Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak
teraba
7

PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)

Paru
Inspeksi : tidak tampa jejas, dada simetris Abdomen
saat statis dinamis Inspeksi : datar, venektasi (-),
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri jejas (-)
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara Auskultasi : bising usus (+) normal
tambahan (-) Perkusi : timpani, pekak sisi (+),
Jantung pekak alih (-), pekak
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis SIC V linea medio hepar (+)
clavicularis sinistra Palpasi : supel, nyeri tekan
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas abdomen (-)
normal
Auskultasi : suara jantung murni, bising (-),
gallop (-)
8

PEMERIKSAAN FISIK (STATUS GENERALIS)

Ekstremitas superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Genitalia : laki-laki, perdarahan (-), tidak terpasang kateter urin

9

PEMERIKSAAN FISIK (STATUS LOKALIS)

Sepertiga wajah atas
Inspeksi : tidak tampak deformitas maupun jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba deformitas

Sepertiga wajah tengah

Inspeksi : tampak hematoma infraorbita bilateral, deformitas nasal (+), edema pada
zigomatik dextra, malar iminens kanan > kiri, perdarahan (-)
Palpasi : step off deformity (-), nyeri tekan (+) pada area nasal dan zigomatik dextra,
krepitasi (+) nasal

Sepertiga wajah bawah

Inspeksi : tampak deformitas (+), edema area mandibula sinistra (+), maloklusi
subjektif (+), maloklusi objektif (+), gigi tanggal/patah (-), perdarahan (-)
Palpasi : nyeri tekan (+), step off deformity (+)
10

DIAGNOSIS

Curiga Fraktur komplit pada os nasal

11

INITIAL PLAN
IP Dx S : -
O : x- foto kepala waters dan lateral
IP Tx :
Infus 20 tpm
Injeksi intravena ketorolac 30 mg/8 jam bila nyeri
Injeksi intravena ranitidin 50mg/12 jam
Pro rekonstruksi tulang wajah
IP Mx : Keadaan umum dan nyeri
IP Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi patah tulang wajah yang dialami pasien
akibat kecelakaan
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rencana pembedahan yang akan dilakukan untuk
memperbaiki struktur tulang wajah
12

TERIMA KASIH
Mohon Bimbingan dan Arahannya Dokter