ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN MASALAH HALUSINASI

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 4

1. Arif sumpeno 1914401066

2. Cindy Ratna Della 1914401074
3. Putri Talita Salsabila 1914401079
4. Karisma Indah Permata Hati 1914401085
5. Anindya Ida Apriandhini 1914401091
6. Feni Sila Nia 1914401092
 PENGERTIAN HALUSINASI

• Stuart & Laraia (2009) mendefinisikan halusinasi sebagai suatu tanggapan dari
panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal.

• Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami
perubahan sensori persepsi, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penciuman, klien merasakan stimulus
yang sebetulnya tidak ada (Muhith, 2011).
 PROSES TERJADINYA
HALUSINASI

A. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor Predisposisi terdiri dari :

1. Faktor Biologi
2. Faktor Psikologis

3. Sosiobudaya dan Lingkungan

B. FAKTOR PRESIPITASI
 JENIS HALUSINASI

Halusinasi
Pendengaran

Halusinasi Halusinasi
Peraba Penglihatan

Halusinasi
Halusinasi
Pengecapa
Penciuman
n
 MANIFESTASI KLINIS

1. Bicara sendiri.
2. Senyum sendiri.
3. Ketawa sendiri.
4. Menggerakkan bibir tanpa suara.
5. Tidak dapat membedakan mana yang nyata dan tidak nyata.
6. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan
darah.
7. Sulit berhubungan/berinteraksi dengan orang lain.
8. Ekspresi muka tegang.
9. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
10.Ketakutan.
 RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIS

Respon Adaptif Respon Psikososial Respon Maladaptif

• Pikiran Logis • Proses pikir terganggu • Kelainan pikiran

• Persepsi akurat • Ilusi • Halusinasi
• Emosi konsisten • Emosi berlebih atau • Kerusakan proses emosi
dengan pengalaman berkurang • Isolasi sosial
• Perilaku sosial • Perilaku yang tidak biasa
• Hubungan sosial • Menarik diri
 PENGKAJIAN

Tanda dan gejala halusinasi dapat ditemukan dengan wawancara, melalui

pertanyaan sebagai berikut:
• Apakah mendengar suara-suara atau bisikan-bisikan?
• Apakah melihat bayangan-bayangan yang menakutkan?
• Apakah mencium bau tertentu yang menjijikkan?
• Apakah merasakan sesuatu yang menjalar di tubuhnya?
• Apakah merasakan sesuatu yang menjijikkan dan tidak mengenakkan?
• Seberapa sering mendengar suara-suara atau melihat bayangan tersebut?
• Kapan mendengar suara atau melihat bayang-bayang?
• Pada situasi apa mendengar suara atau melihat bayang-bayang?
• Bagaimana perasaan mendengar suara atu melihat bayangan tersebut?
• Apa yang telah dilakukan, ketika mendengar suara dan melihat bayangan
tersebut?
 PENGKAJIAN

Tanda dan gejala halusinasi di dapatkan saat observasi :

• Tampak bicara atau tertawa sendiri

• Marah-marah tanpa sebab
• Memiringkan atau mengarahkan telinga ke arah tertentu atau menutup
telinga
• Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
• Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas
• Mencium bau tertentu
• Menutup hidung
• Sering meludah
• Muntah
• Menggaruk permukaan kulit
 POHON MASALAH

Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan (Akibat)

Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi (Masalah)

Isolasi sosial : menarik diri (Penyebab)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Risiko tinggi Perilaku Kekerasan.

• Perubahan sensori persepsi halusinasi.
Strategi Pelaksanaan Pada Pasien Halusinasi

1. Menghardik Halusinasi

• Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien

• Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
• Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
• Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
• Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
• Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
• Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik
• Membimbing pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan sehari-
hari.
2. Berbincang dengan orang lain

• Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.

• Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan berbincang dengan orang lain
• Membimbing pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan sehari-hari

3. Melakukan aktifitas yang terjadwal

• Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.

• Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan kegiatan (yang biasa
dilakukan pasien).
• Membimbing pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan sehari-hari

4. Menggunakan obat teratur

• Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya.

• Menjelaskan cara kontrol halusinasi dengan teratur minum obat (prinsip 5
benar minum obat).
• Membimbing pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan sehari-hari.
 Strategi Pelaksanaan Bagi Keluarga Pasien

• Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien

• Menjelaskan tentang halusinasi: pengertian, tanda dan gejala, penyebab
terjadinya halusinasi, dan akibat jika halusinasi tidak diatasi.
• Membantu keluarga mengambil keputusan merawat pasien
• Melatih keluarga cara merawat halusinasi
• Membimbing keluarga merawat halusinasi
• Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang
mendukung pasien mengatasi halusinasi
• Mendiskusikan tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan rujukan
segera ke fasilitas pelayanan kesehatan
• Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara teratur.
• Evaluasi
 EVALUASI

Pasien dapat mengontrol halusinasi, ditandai dengan :

• Pasien mampu memperagakan 4 cara mengontrol halusinasi

• Pasien menerapkan 4 cara mengontrol halusinasi
• Menghardik halusinasi
• Bercakap dengan orang lain disekitarnya bila timbul halusinasi
• Menyusun jadwal kegiatan dari bagun tidur di pagi hari sampai mau
tidur pada malam hari selama 7 hari dalam seminggu dan
melaksanakan jadwal tersebut secara mandiri
• Mematuhi program pengobatan
 EVALUASI

Keluarga mampu merawat pasien dirumah, ditandai dengan :

• Keluarga mampu menjelaskan masalah halusinasi yang dialami oleh

pasien
• Keluarga mampu menjelaskan cara merawat pasien dirumah
• Keluarga mampu memperagakan cara bersikap terhadap pasien
• Keluarga mampu menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat
digunakan untuk mengatasi masalah pasien
• Keluarga melaporkan keberhasilannya merawat pasien.
 KASUS

Seorang pasien wanita 34 Tahun masuk RSU Kota Yogyakarta pada bulan
Juli 2018 dengan riwayat sering mendengar bisikan-bisikan. Ny.S
mengatakan isi bisikannya tidak boleh sholat, kardus-kardus jatuh, suara
gaduh, waktunya pada saat menjelang maghrib dan saat mau tidur malam.
Keluarga Ny.S mengatakan belum tahu cara mengatasi bila bisikan-bisikan
itu muncul. Keluarga mengatakan Ny.S mudah marah-marah tanpa sebab,
bicara nada tinggi, dan mudah tersinggung. Keluarga Ny.S mengatakan
merasa terbebani dengan keadaan Ny.S, karena peran keluarga menjadi
bertambah. Ny.S pernah mondok di RS Ghrasia tahun 2004.
 ASKEP HALUSINASI

A. Pengkajian

Pengkajian di laksanakan pada tanggal 2-7-2018, dengan metode wawancara,

observasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan status mental.

1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Umur : 34 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
Alamat : Kuncen
Jumlah Anggota Keluarga : 3
2. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Kesehatan keluarga
Keterangan dari anggota keluarga lain yaitu kakaknya bahwa nenek dari
Bapak pernah menderita gangguan jiwa.

b. Kebiasaan minum obat

Keluarga Ny.S mengatakan minum obat jiwa secara teratur sesuai
petunjuk dokter.

c. Kebiasaan memeriksakan diri

Keluarga Ny. S mengatakan secara rutin mendampingi Ny. S periksa ke
Puskesmas Wirobrajan, RSU kota Yogyakarta.
3. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik

Tensi : 110/70 mmHg, Nadi : 80X/menit, Respirasi: 18 x /menit ,

Suhu Tubuh : 36 C, Berat Badan: 65 kg.

b. Keadaan umum

Baik, kesadaran penuh.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Keluarga mengatakan Ny.S menderita gangguan jiwa mulai dari

SMA tahun 2000, pernah mondok di RS Ghrasia tahun 2004.
d. Riwayat Penyakit sekarang

Keluarga mengatakan saat ini mengontrolkan rutin Ny.S dan minum

obat jiwa dari RSU kota Yogyakarta. Keluarga mengatakan Ny.S saat
ini masih sering mendengar bisikan-bisikan. Ny.S mengatakan isi
bisikannya tidak boleh sholat, kardus-kardus jatuh, suara gaduh,
waktunya pada saat menjelang maghrib dan saat mau tidur malam.
Keluarga Ny.S mengatakan belum tahu cara mengatasi bila bisikan-
bisikan itu muncul. Keluarga mengatakan Ny.S mudah marah-marah
tanpa sebab, bicara nada tinggi, dan mudah tersinggung. Keluarga
Ny.S mengatakan merasa terbebani dengan keadaan Ny.S, karena
peran keluarga menjadi bertambah.
4. Status Mental dan Emosi Ny.S

a). Penampilan
Rapi dari ujung rambut sampai kaki, rambut tidak acak-acakan,kancing pada
posisinya, ganti baju tiap pagi dan sore.

b). Pemeriksaan fisik

Tidak tampak cacat di tubuh Ny.S.

c). Kontak mata

Tidak kekanan kekiri, diajak bicara kontak mata tetap konsentrasi pada
pembicaraan.

d). Pakaian
Cara berpakaian dapat menyesuaikan waktu, situasi, dan tempat.
e). Perawatan diri
Untuk aktifitas mandi, makan, berpakaian, mencuci,, dilakukan mandiri, tanpa
bantuan anggota keluarga.

f). Tingkah laku

Tampak lesu, tegang, dan gelisah

g). Pola komunikasi

Bicara cepat, kadang-kadang gagap bicaranya, dan bicara dengan nada tinggi.
h). Mood dan Afek
Tampak adanya kekhawatiran dengan apa yang dia rasakan. Emosi labil cepat
berubah-ubah.

i). Proses pikir

Jelas bila diajak bicara dan harus dengan bahasa yang jelas dan pelan-pelan.
j). Persepsi :
1) Adanya halusinasi
2) Jenis halusinasi pendengaran
3) Isi: bisikan tidak boleh sholat, kardus-kardus jatuh, suara-suara gaduh,
kepala terasa penuh.
4) Waktu muncul: saat menjelang maghrib, dan menjelang tidur.
5) Frekuensi: sesekali, tidak terus menerus.
6) Respon: dibuat kesibukan dengan menyapu rumah, menyapu halaman
terkadang dibiarkan sebentar hilang sendiri.
7) Kognitif
Orientasi realita
Waktu : dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan, tahun.
Tempat : dapat menyebutkan saat ini berada di rumahnya.
Orang : dapat menyebutkan identitas diri.
Situasi : dapat menyebutkan situasi bahwa rumah aman.
8) Memori
Tidak dapat mengingat kejadian 1 bulan yang lalu.
9) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Perhatian Ny.S mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
5. Insight
Ny.S mengatakan mengetahui bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa.

6. Tingkat kesadaran
Gangguan perhatian : Tidak mampu memusatkan perhatian pada satu hal,
lamanya pusat perhatian berkurang, daya konsentrasi terganggu.

7. Isi pikir
Bloking : Pembicaraaan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.

8. Interaksi selama wawancara Kontak mata kurang

Tidak mau menatap lawan bicara.
Defensif : Selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya.
Curiga : Menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain.
9. Pembicaraan

Inkoherensi: Gangguan dalam bentuk bicara, sehingga satukalimatpun sulit

ditangkap maknanya

10. Kemampuan penilaian

Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang
sederhana tanpa bantuan orang lain.

11. Lima Tugas Keluarga

a). Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan.
Keluarga mampu mengenal masalah kesehatan dari dokter Puskesmas bahwa
Ny.S menderita gangguan jiwa.
b). Kemampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat.
Keluarga mampu mengambil keputusan yang tepat Ny.S saat ini rutin periksa
ke Puskesmas Wirobrajan dan RSU Kota Yogyakarta.
c). Kemampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit.
Keluarga belum mampu merawat Ny.S, belum ada respon untuk mengajarkan
cara mengatasi bila halusinasi muncul, bila Ny.S marah dibiarkan saja,
sebentar juga reda,keluarga mengatakan merasa terbebani.

d). Kemampuan keluarga untuk memodifikasi lingkungan yang sehat untuk

anggota keluarga yang sakit.
Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang sehat , adanya dukungan
dari keluarga untuk kesehatan Ny.S.

e). Kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada.

Keluarga mampu memanfaatkan Puskesmas Wirobrajan ,RSU kota
Yogyakarta sebagai tempat fasilitas kesehatan
ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Penyebab

1. Data Subyektif Gangguan sensori Ketidakmampuan

1. Ny.S mengatakan sering mendengar bisikan-
persepsi : halusinasi keluarga dalam
bisikan.
2. Ny.S mengatakan bisikannya tidak boleh pendengaran pada merawat anggota
sholat, kardus-kardus jatuh, suara gaduh, Ny.S di keluarga Ny.S keluarga yang
waktunya pada saat menjelang maghrib dan
  mengalami
saat mau tidur malam.
3. Ny.S mengatakan belum tahu cara mengatasi halusinasi.
bisikan-bisikan itu, bila bingung hanya  
menyapu, bila tidak dibiarkan saja terus tidur.
4. Keluarga membenarkan Ny.S saat ini sering
mendengar bisikan-bisikan.
5. Keluarga membenarkan bisikannya tidak boleh
sholat, kardus-kardus jatuh, suara gaduh,
waktunya pada saat menjelang maghrib dan
saat mau tidur malam
6. Keluarga Ny.S mengatakan belum tahu cara
mengatasi bila bisikan-bisikan itu muncul.
7. Keluarga mengatakan Ny.S berobat rutin dan
minum obat jiwa dari RSU Kota Yogyakarta.

Data Obyektif
8. Keluarga tampak bingung
9. Ny.S tampak tegang, gelisah
No. Data Fokus Masalah Penyebab

2 Data Subyektif Resiko perilaku

1. Keluarga Ny.S mengatakan Ny.S mudah kekerasan pada Ny.S di
marah-marah tanpa sebab, nada bicara keluarga Ny. S
tinggi, mudah tersinggung.
2. Keluarga Ny.S mengatakan bila Ny.S
marah-marah hanya di biarkan saja,
sebentar reda juga marahnya.
RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi:halusinasi pendengaran pada Ny.S di

keluarga Ny. S berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga
dalam merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi .
2. Resiko perilaku kekerasan pada Ny.S di keluarga Ny.S
berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam merawat
anggota keluarga yang mengalami halusinasi.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
A. Tujuan Dan Tindakan
No Diagnosis Tujuan umum Tujuan khusus Tindakan
keperawatan
1. Gangguan sensori Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan Pada keluarga
persepsi : keperawatan selama 3 kali tindakan keperawatan  
halusinasi kunjungan Gangguan selama 3 kali 1. Diskusikan
pendengaran pada sensori persepsi halusinasi: kunjungan keluarga masalah yang
Ny.S di keluarga pendengaran pada Ny.S di mampu merawat : dirasakan dengan
Ny.S berhubungan keluarga Ny.S teratasi 1. Mengontrol keluarga.
dengan dengan kriteria hasil : halusinasi Ny.S 2. Latih cara
ketidakmampuan 1.Ny. S mampu mengontrol 2. Mengajak mengontrol
keluarga dalam halusinasi : bercakap-cakap halusinasi.
merawat anggota 1. Menghardik halusinasi dengan Ny.S 3. Latih cara
keluarga yang 2. Mengajak bercakap- 3. Memberikan Ny.S menghardik
mengalami cakap dengan keluarga dengan aktifitas halusinasi.
halusinasi 3. Mengalihkan dengan yang terjadwal. 4. Sarankan untuk
melakukan aktifitas, 4. Melakukan mengajak
kegitan rutin pengawasan bercakap-cakap
4. Patuh minum obat minum obat Ny.S bila halusinasi
dengan 6 benar muncul.
5. Sarankan buat
jadwal kegiatan
sehari-hari untuk
Ny.S.
Lanjutan

Tindakan

6. Sarankan untuk awasi

kepatuhan minum
obat.dengan 6 prinsip
benar: benar obat,
orang, cara, dosis,
waktu, dokumentasi
7. Jelaskan pentingnya
dukungan keluarga
untuk Ny.S.
8. Sarankan keluarga
untuk mengajak ke
dunia nyata bahwa
bisikan-bisikan itu tidak
benar

Pada pasien :
9. Latih cara mengontrol
halusinasi
No Diagnosis Tujuan umum Tujuan khusus Tindakan
keperawatan
2. Resiko perilaku Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Diskusikan masalah yang
tindakan keperawatan tindakan dirasakan dengan keluarga
kekerasan pada selama 3 kali keperawatan jelaskan pengertian, tanda
Ny.S di keluarga kunjungan perilaku selama 3 kali dan gejala, dan penyebab
kekerasan pada Ny.S di kunjungan perilaku kekerasan.
Ny.S berhubungan keluarga Ny.S tidak keluarga mampu 2. Latih Ny.S dan keluarga
dengan terjadi dengan kriteria merawat : cara mengatasirasamarah-
hasil : 1. Mengalihkan marah: latihan nafas
ketidakmampuan 1.Ny.S dapat kemarahan dalam, pukul bantal.
keluarga dalam mengontrol Ny.S dengan 3. Bimbing keluarga
kemarahannya : pukul barang- merawat marah-
merawat anggota a. Mengalihkan barang lunak: marah:demontrasi latihan
keluarga yang kemarahan dengan bantal. nafas dalam, pukul bantal.
memukul barang- 2. Membimbing 4. Diskusikan dengan
mengalami barang lunak. nafas dalam. keluarga untuk
halusinasi b. Melakukan nafas 3. Memilihkan memilihkan kegiatan yang
dalam aktifitas yang sesuai dengan kemampuan
c. Melakukan sesuai dengan Ny.S.
aktifitas sesuai kemampuan 5. Sarankan keluarga untuk
dengan dengan Ny.S berbicara yang halus
kemampuannya. dengan Ny.S jangan
d. Tidak mencederai dengan kata-kata kasar
diri sendiri,
keluarga, orang
lain
THANK YOU!!