LAPORAN KASUS IGD

Skizofrenia Paranoid
 Riwayat Psikiatrik

• Autoanamnesis : -

• Alloanamnesis dengan : 13 Februari 2020, pukul

17.00 WIB di IGD RSJ Prov. Jawa Barat dengan Ny.
M selaku ibu pasien.
Keluhan Utama
• Marah-marah dan membanting barang di rumah.

Riwayat Gangguan Sekarang

1 tahun SMRSJ

Pasien mulai menyendiri, kadang terlihat berbicara sendiri (autistik)

dan seperti tampak sedih, gelisah dan ketakutan. Pasien juga
terkadang marah-marah kepada ibunya (agresivitas verbal), berjalan
mondar – mandir (agitasi). Ibu pasien mengatakan gejala seperti itu
muncul ketika ayah pasien meninggal dunia. Tetapi pada saat itu
pasien tidak di bawa ke RSJ untuk di lakukan pemeriksaan.
 Riwayat Gangguan Sekarang
3 bulan SMRSJ

Pasien lebih sering marah-marah (agresivitas verbal) dan bahkan bisa

mengamuk dan memukul ibunya (agresivitas motorik). Menurut ibu
pasien, pasien juga mendengar bisikan-bisikan untuk melakukan
kekerasan dan membunuh orang (halusinasi auditorik) Pasien juga
masih suka menyendiri dan berbicara sendiri (autistik) yang kata ibunya
berbicara dengan Alm. Ayahnya. Ibu pasien mengatakan pasien menjadi
cepat tersinggung (irritable), pasien tidur kurang (insomnia).
 Riwayat Gangguan Sekarang
1 minggu SMRSJ

Pasien lebih sering mengamuk dan memukul (agresivitas motorik) dan

marah-marah (agresivitas verbal). Mendengar bisikan-bisikan untuk
membunuh orang (halusinasi auditorik). Pasien juga memiliki keinginan
untuk membunuh ibunya. Menurut ibu pasien, pasien terlihat diam dan
tidak mau berbicara (mutisme) namun terkadang pasien mengatakan
takut akan di jahatin oleh orang-orang di luar (waham curiga) tidur
kurang (insomnia), dan bicara kacau (inkoheren).
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Tidak ada riwayat ganggan psikiatrik sebelumnya.
Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), operasi (-) dan patah tulang (-).

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien merupakan anak ke empat dari 4 bersaudara, dan pasien anak

bungs, Ayah pasien sudah meninggal. Saat ini pasien tinggal bersaama
ibu kandung pasien. Tidak ada kelainan tumbuh kembang pada pasien
dari bayi sampai dewasa. Pasien hanya sekolah sampai tamat SMA.
Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien beragama islam dan belum
menikah. Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar
kurang baik karena pasien suka mengamuk
 Status Mental
Deskripsi Umum
Penampilan Kesadaran
Laki-laki berpenampilan sesuai Kesadaran Sensorium : Compos mentis
dengan usia, postur tubuh normal, Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak
warna kulit sawo matang. Tampak terganggu
rapi dengan memakai baju kaos
berwarna hitam dan celana jeans
warna biru. Perawatan diri baik.

Perilaku & Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara: Pasien sedang berbaring di atas kasur ruang IGD, dan
tampak tenang
 Selama wawancara: Pasien hanya diam ketika di ajak untuk berbicara,
 Setelah wawancara: Pasien berbaring di atas Kasur
 Status Mental
Deskripsi Umum
Sikap terhadap pemeriksa
Tidak kooperatif .
Pasien tidak mau menjawab
pertanyaan

Pembicaraan
 Cara berbicara : Pasien tidak mau berbicara
pada saat ditanya.
 Gangguan berbicara : Belum dapat dinilai
 Status Mental
Alam Perasaan (Emosi)

Suasana perasaan (mood)

Eutim

Afek
Arus : Cepat
Stabilisasi : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala diferensiasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian impuls : Kuat
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi : Tidak ada
Empati : Tidak dapat
dinilai
 Status Mental
Gangguan Persepsi

Halusinasi : Halusinasi auditorik

Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
 Sensorium dan Kognitif
Taraf pendidikan : Tamat SMA
Pengetahuan umum : Belum dapat dinilai
Kecerdasan : Belum dapat dinilai
Konsentrasi : Buruk
Orientasi
Waktu : Belum dapat dinilai
Tempat : Belum dapat dinilai
Orang : Belum dapat dinilai
Daya ingat
Tingkat
Jangka panjang :belum dapat dinilai (pasien tidak menjawab pertanyaan)
Jangkap pendek :belum dapat dinilai (pasien tidak menjawab pertanyaan)
Segera :belum dapat dinilai (pasien tidak menyebutkan kembali 3 kata
yang disebutkan pemeriksa)
Gangguan : Tidak dapat dinilai.
Pikiran abstraktif : Belum dapat dinilai
Visuospasial : Belum di lakukan
Bakat kreatif : Tidak diketahui
Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu makan, mandi, BAK, dan BAB
sendiri)
 Proses Pikir

Arus Pikir
Produktifitas : Autistik
Kontinuitas : Inkoheren, irelevan
Hendaya bahasa : tidak ada

Isi Pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Waham curiga
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
Ingin membunuh ibunya
 Pengendalian Impuls
Lemah

Daya Nilai
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Daya nilai reabilitas : Terganggu, pada pasien ditemukan adanya
halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham kebesaran, waham
somatik, waham curiga dan waham kejar

Tilikan
Derajat I

Reliabilitas
Buruk
 Pemeriksaan Fisik
Status Internus
Keadaan umum : Tampak gelisah
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhubadan : 36,5°C
Frekuensi pernafasan : 22x/menit
Head to Toe : Dalam batas normal
Sistem kardiovaskuler : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop(-)
Sistem respiratorius : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
Sistem musculosceletal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
 Pemeriksaan Fisik
Status Neurologi
Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
Gejala rangsang meningeal : Dalam batas normal
Mata : CA-/-, SI -/-
Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
Motorik : Dalam batas normal
Sensibilitas : Dalam batas normal
Sistim saraf vegetatif : Dalam batas normal
Fungsi luhur : Belum dapat dinilai
Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
Pemeriksaan Penunjang

Dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan

 Darah rutin, Fungsi Hati
 EKG
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Laki-laki usia 30 tahun, beragam islam, suku sunda, Pendidikan terakhir SMA,
belum menikah, tidak bekerja. Pasien lebih sering mengamuk, memukul ibunya
(agresivitas motorik) dan marah-marah (agresivitas verbal). Pasien juga
memiliki keinginan untuk membunuh ibunya (agresivitas motorik). Mendengar
bisikan-bisikan untuk membunuh orang (halusinasi auditorik). Menurut ibu
pasien, pasien terlihat diam dan tidak mau berbicara (mutisme) namun
terkadang pasien mengatakan takut akan di jahatin oleh orang-orang di luar
(waham curiga), tidur kurang (insomnia), bicara kacau (inkoheren), tampak
ketakutan. Pada pemeriksaan status mental ditemukan pasien cenderung diam
dan tidak menjawab pertanyaan. Mood pasien hipotim dengan afek serasi
dengan mood, halusinasi auditorik (+), arus pikir autistik (+), isi pikir terdapat
waham curiga (+),pasien berkeinginan untuk membunuh ibu pasien
 Formulasi Diagnostik

Aksis I
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:

 Gangguan jiwa: atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan, dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-
hari (hendaya).
 Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental organik (GMNO) : atas dasar pasien tidak
mengalami gangguan kesadaran ataupun retardasi mental, serta tidak memiliki riwayat
gangguan trauma kepala yang dapat menimbulkan kelainan.
 Gangguan kejiawaan yang dialami pasien memiliki gejala psikotik
 Formulasi Diagnostik
Aksis I
Gangguan psikotik dibuktikan dengan adanya: Halusinasi auditorik dan waham
curiga.
Gangguan Volisi : Mutisme, negatifistik pasif.

Working Diagnosis.
F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid
Pada pasien ditemukan gejala mengamuk, memukul
ibunya (agresivitas motorik), tidak mau berbicara
(mutisme), halusinasi auditorik, waham curiga.

Differential Diagnosis.
F32.3 Gangguan Episode depresi berat dengan gejala psikotik
Memenuhi ktiteria depresi dengan gejala psikotik tetapi dapat
disingkirkan karena tidak menonjolnya gejala depresi berat
dengan gejala psikotik.
Formulasi Diagnostik

Aksis II
Tidak ada diagnosis

Aksis III
Tinea alba dan leukositosis

Aksis IV
Masalah keluarga ( Ayah meninggal dunia)

Aksis V
60-51 (GEJALA SEDANG, DISABILITAS SEDANG)
 Evaluasi Diagnostik
Aksis I
Working diagnosis: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Diagnosis banding : Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Aksis II
Tidak ada diagnosis

Aksis III
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik

Aksis IV
Masalah keluarga (Ayah pasien meninggal dunia)

Aksis V
GAF Scale 51-60 (GEJALA SEDANG, DISABILITAS SEDANG)
 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

Daftar Masalah
 Organobiologik : Tidak ada kelainan
 Psikologi/ psikiatrik : Autistik, inkoheren, agresivitas motorik, agresivitas verbal,
halusinasi auditorik, waham curiga.
 Sosial/ keluarga : masalah keluarga

Penatalaksanaan
Psikofarmaka
R/ Haloperidol mg 0,5 tab No.X
S 1-0-1
-----------------------------------------------
paraf
R/ Lorazepam mg 1 tab No.III
S 0-0-1
-----------------------------------------------