ENSELOPATI DAN KOMA

ENSELOPATI
Definisi ENSLOPATI

Encephalopathy adalah istilah yang

berarti penyakit, kerusakan, atau
malfungsi otak.
5/9/2018 Ensefalopati Met - slidepdf.com

Diffuse aksonal injury

Epidural Hematoma
Trauma
Subarakhnoid hematoma

Subdural Hematoma

intrakranial
Meningitis
I nfeksi
E ncephalitis

M eningoencephalitis
Penurunan Vaskular
kesadaran Abses
Epilepsi
Keganasan
Hidrocephalus
Lain - lain
Metabolik endokrin
Gangguan respirasi
ekstrakranial Obat obatan dan toksin

Gangguan psikiatrik

Gangguan vaskular
 BRAIN PERFUSION
• 15% OF THE RESTING CARDIAC OUTPUT
• 20% OF THE TOTAL BODY OXYGEN CONSUMPTION.
• 50 ML PER MINUTE FOR EACH 100 GM OF TISSUE
• BREATHING 10% O FOR 15 TO 30 MINUTES INCREASES THE CBF BY
2

35%
• BREATHING 7% O (PAO 35 MM HG) FOR 15 MINUTES INCREASES
2 2

CBF BY 75%

Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed.,

Copyright © 2003 Elsevier
MEKANISME HIPOKSIK
5/9/2018 Ensefalopati Met - slidepdf.com

KLASIFIKASI
1.Ensefalopati Hipoksia
2.Ensefalopati Hiperkapnea

3. Ensefalopati
Hipoglikemia
4. Ensefalopati
Hiperglikemia
5. Ensefalopati Hepatik

6. Ensefalopati Uremia
5/9/2018 Ensefalopati Met - slidepdf.com

Menurut mekanisme gangguan serta letak

lesi :
‡ Koma Diensefalik
 ± Gangguan kesadaran pada lesi supratentorial .
 ± Gangguan kesadaran pada lesi infratentorial.
‡ Koma bihemisferik difus (gangguan

metabolik) hipoksia, hipoglikemi, dll
5/9/2018 Ensefalopati Met - slidepdf.com

 KOMA
DIENSEFALIK
 ± Koma Supratentorial Diensefalik
‡ Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer
serebri, sedang batang otak tetap normal. Ini disebabkan
proses metabolik

  Koma Infratentorial Diensefalik

 Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS
atau/serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan
akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis
 Proses di luar batang otak yang menekan ARAS

 Ko ma Bihemisferik Difus/ Ko  ma Metabolik 

‡ Metabolisme neuronal kedua belah hemisferium
terganggu secara difus
5/9/2018 Ensefalopati Met - slidepdf.com

ETIOLOGI

1. Hipoksia, misalnya akibat henti jantung, hipotensi berat.

2. Hipoglikemia
3. Gagal organ pernapasan, ginjal atau hepar
4. Gangguan ion:
 ± Hiponatremia dan hipernatremia
 ± Hipokalemia
 ± Gangguan metabolisme kalsium atau magnesium (lebih sering
menyebabkan ensefalopati kronik)
5.Defisiensi vitamin 6.
Gangguan endokrin
7. Toksin, misalnya
karbon monoksida, timbal,
alkohol.
5/9/2018
DEFISIENSI Ensefalopati Met - slidepdf.com

VITAMIN
Vitamin Defisit neurologis

Sindrom Wernicke-
B 1 (tiamin) (oftalmoplegia, ataksia, konfusi
K orsakoff 
dan koma)
Ensefalopati akut dan kronik
B3 (niasin) Sindrom serebelar
Mielopati

B6 (piridoksin) Polineuropati

B12 (kobalamin) Demensia

Atrofi optik
Polineuropati
Degenerasi kombinasi subakut medula
spinalis (kerusakan pada traktus
kortikospinal dan kolumna
posterior)
D (kalsiferol) Miopati

E (tokoferol) Degenerasi spinoserebelar

5/9/2018
PENYAKIT Ensefalopati Met - slidepdf.com

ENDOKRIN
Gangguan Sindrom Neurologis

Akromegali Ensefalopati kronik

Defek lapang pandang
Carpal tunnel
syndrome
Apnea obstruktif saat
tidur Miopati
Hipopituitarisme
Ensefalopati akut atau
Tirotoksikosis kronik

Mixedema Ensefalopati akut atau kronik

Sindrom serebelar
Hipotermia
Neuropati, miopati
Sindrom Cushing Psikosis, depresi
Miopati
Ensefalopati
Penyakit Addison akut
5/9/2018 Ensefalopati Met - slidepdf.com

ENSEFALOPATI
METABOLIK
Hiperparatiroidisme dan Ensefalopati, kejang
hipoparatiroidisme Miopati
Hipertensi intrakranial benigna
Tetani-dengan hipokalsemia

Diabetes melitus

Insulinoma Ensefalopati akut atau kronik

Ferokromositoma Nyeri kepala paroksimal (dengan

hipertensi)
erdarahan intrakranial (jarang)
KOMA
I. PENDAHULUAN

• Gangguan kesadaran meliputi 2 aspek :

- Aspek psikiatrik
- Aspek Neurologik
• Kombinasi 2 aspek ~ S.O.O
• Gangguan kesadaran psikiatrik ~ perubahan kesadaran
• Gangguan kesadaran neurologik ~ penurunan kesadaran
• Koma
- Bukan penyakit
- Suatu keadaan kinik tertentu yang dapat disebabkan oleh berbagai
faktor
- Faktor penyebab : Neurologi, Penyakit Dalam, Bedah, THT,
Anestesi, Farmakologi
- Merupakan kegawat daruratan
II.DEFINISI
• Kesadaran mempunyai arti yang luas
• Dibidang neurologi :
- Keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls
aferen dan eferen
- Impuls aferen ∞ “input” SSP
- Impuls eferen ∞ “output” SSP
• Kesadaran yang sehat dan adekwat disebut
awaswaspada bila aksi dan reaksi terhadap yang
dicerap (dilihat, dihidu, dikecap, dsb) bersifat sesuai dan
tepat
• Kesadaran dimana aksi sama sekali tidak dijawab
dengan reaksi disebut koma
III. ISTILAH

A.Pada Penurunan Kesadaran

• Komposmentis :
- Kesadaran normal
- Menyadari seluruh asupan panca indera dan bereaksi secara optimal
terhadap seluruh rangsang baik dari dalam maupun dari luar
• Somnolen / Drowsiness / Clouding of Conciousness
- Mengantuk
- Mata tampak cenderung menutup
- Masih dapat dibangunkan dengan perintah
- Masih menjawab pertanyaan meskipun sedikit bingung
- Tampak gelisah
- Orientasi terhadap sekitar menurun
• Stupor atau Sopor
- Lebih rendah dari somnolen
- Mata tertutup
- Dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka
mata
- Bersuara satu dua kata
- Motorik ~ menghindar terhadap nyeri
• Semikoma atau Soporokoma
- Mata tetap tertutup ~dengan nyeri yang kuat
- Hanya mengerang tanpa arti
- Motorik ~ gerakan primitif

• Koma
- Penurunan kesadaran paling rendah
- Dengan rangsang apapun – reaksi sama sekali tidak
ada
B. Pada Perubahan Kesadaran
• Komposmentis
- Keadaan mental yang bisa dipertanggungjawabkan
- Bereaksi secara adekwat
• Kesadaran yang tumpul/obtundasi
- Perhatian kesekelilingnya berkurang
- Cenderung mengantuk atau mlongo tanpa
memikirkan apa-apa
• Bingung
- Tidak sadar akan beberapa fakta ~ Disorientasi
tempat, waktu dan orang
• Delirium
- Kacau secara mental dan motorik
- Mengalami halusinasi, ilusi
• Apatis
- Kurang waspada
- Tidak tidur atau tidak mengantuk
- Segan untuk, memperhatikan, menghiraukan diri
dan sekitarnya
- Tidak bicara dan pandangan hampa
IV. MEKANISME KESADARAN
• “INPUT” = Impuls Aferen
“INPUT” = Spesifik, Non Spesifik
• Input yang spesifik
- Dari protopatik, proprioseptik dan panca indera
- Dari satu titik pada tubuh ke satu titik pada korteks
perseptif primer
- Penghantaran impuls aferen dari titik ke titik
• Input yang non spesifik
- Sebagian dari lintasan spesifik ~ yang disalurkan
melalui lintasan non spesifik
- Lintasan terdiri dari :
serangkaian neuron-neuron di substansia retikularis
medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan
impuls ke thalamus (di inti-inti intralaminares)
- Cara penyalurannya dengan cara :
multisinaptik, unilateral dan bilateral
- Menggalakkan inti intralaminares ~ thalamus
memancarkan impuls yang menggiatkan seluruh
korteks serebri secara difus dan bilateral
- Lintasan aferen non spesifik disebut “Diffuse
Ascending Reticular System”
- Lintasan aferen non spesifik menghantarkan impuls
dari titik manapun pada tubuh ke seluruh titik-titik
pada korteks serebri kedua sisi
- Neuron-neuron diseluruh korteks serebri ~ neuron-
neuron “Pengemban Kewaspadaan”
- Aktivasi neuron-neuron “Pengemban Kewaspadaan” ~
oleh neuron-neuron yang menyusun nukleus intra
laminares thalami ~disebut “Penggalak Kewaspadaan”
- Koma yang disebabkan “Penggalak Kewaspadaan”
terganggu ~ koma diensefalik
- Koma yang disebabkan “pengemban kewaspadaan”
terganggu koma bihemisferik
V. KLASIFIKASI
• Memberikan gambaran umum tentang koma
• Tidak untuk tujuan terapi spesifik
• Klasifikasi berdasarkan :
- Anatomi
- Patofisiologi
- Gambaran Klinik
 Daftar 1 : Klasifikasi karna berdasar anatomi dan patofisiologi

a. Koma kortikal-bihemisferik
merupakan karna/enselopati metabolik dan/atau gangguan
fungsi/lesi struktur korteks bihemisgerik. Faktor penyebab
antara lain : sinkop, renjatan, hipoksia, gangguan cairan dan
elektrolit, intoksikasi, demam tinggi

b. Koma diensefalik
dapat bersifat supratentorial, infrantorial dan kombinasi antara
supratentorial dan infratentorial. Terjadinya karna melalui
mekanisme herniasi unkus, tetorial, atau sentral (gambar 1).
Faktor penyebab antara lain : stroke atau GPDO, tumor otak,
abses otak, edema otak, perdarahn traumatik, hidrosefalus
obstruktif, meningitis dan ensefalitis
 Daftar 2 : Klasifikasi karna berdasar gambaran klinik

a. Koma dengan defisit neurologik fokal

defisit neurologik fokal dapat berupa hemiplagia, paralisis, nervi kraniales,
pupil anisokoria, afasia, refleks fisiologik/patologik asimetri, rigiditas
dekortikasi atau deserebrasi. Faktor penyebab meliputi GPDO, tumor otak,
ensefalitis, abses otak, kontusio serebri, perdarahan epidural dan
perdarahan subdural

b. Koma dengan tanda rangsangan meningeal

faktor penyebab antara lain : meningitis, meningonsefalitis, perdarahan
subaraknoidal, tumor di fosa posterior

c. Koma tanpa defisit neurologik fokal/rangsangan meningeal

faktor penyebab antara lain : intosikasi, gangguan metabolik, sinkop,
renjatan, komosio serebri, hipertermia, hipotermia, sepsis, malaria otak,
ensefalopati hipertensi, eklamsia dan epilepsi umum
VI. ETIOLOGI
• SEMENITE
- Sirkulasi : Stroke, Penyakit jantung
- Ensefalitis : dengan tetap mempertimbangkan infeksi
sistemik dan sepsis
- Metabolik : hiperglikemi, hipoglime, hipoksia, uremia,
dan koma htepatikum
- Elektrolit : diare, muntah-muntah
- Neoplasma : primer maupun metastasis
- Intoksikasi : berbagai macam obat atau zat kimia
- Trauma : terutama trauma kritis, dapat pula
abdomen atau dada
- Epilepsi : pada status epilepsi
VII. PEMERIKSAAN KLINIS
• Anamnesis
- Hetero anamnesis
- Hal-hal yang harus diperhatikan :
1. Penyakit sebelum koma : DM, hipertensi, penyakit
ginjal, penyakit hepar, epilepsi, penyakit darah atau
adiksi obat
2. Keluhan sebelum tidak sadar : nyeri kepala, pusing,
kejang, penglihatan double, kelumpuhan dsb
3. Obat-obat yang digunakan : obat penenang, obat
tidur, antikoagulan, antidiabetik
4. Apa terdapat sisa obat-obatan, sisa muntahan,
darah didekat penderita saat ditemukan
5. Apakah komanya mendadak atau perlahan-lahan
6. Apa mengalami trauma sebelumnya
7. Apa ada inkontinensia
• Pemeriksaan Interna
1. Tanda-tanda vital (vital sign)
- Tekanan darah
- Nadi (frekuensi, isi, ritme)
- Suhu badan
- Respirasi
2. Bau pernafasan penderita :
Amoniak, Aseton, Alcohol
3. Kulit :
- Turgor (dehidrasi)
- Warna : Sianosis (intoksikasi, obat-obatan)
- Bekas injeksi (morfin)
- Luka Karena trauma
4. Selaput mukosa mulut :
Adanya darah, bekas minum racun
5. Kepala :
- Kedudukan kepala : epistotonus (meningitis)
- Apakah keluar darah atau liqour dari telinga atau
hidung
- Apakah ada hematom : Brill hematom atau Battle’s
sign
- Apakah ada fraktur
6. Leher
- Apakah ada fraktur vertebra cervicalis
- Kaku kuduk
7. Thoraks
- Jantung
- Paru
8. Abdomen
- Hepar, Ginjal, Retentio Urine
9. Extremitas
- Sianosis ujung jari
- Edema tungkai
• Pemeriksaan Neurologik
Terdiri dari :
1. Pemeriksaan kesadaran
2. Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses dibatang otak
3. Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan kesadaran
- Dengan menggunakan GCS/SKG
- Ditemukan oleh Tisdale. G dan Jennet, 1974
- Pemeriksaan secara obyektif
- Sangat praktis
- Tiga hal : Mata, Pembicaraan, Motorik
2. Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses di batang otak
Urutannya
- Observasi umum
- Pola pernafasan
- Kelainan pupil
- Refleks sefalik
- Reaksi terhadap rangsang nyeri
- Fungsi traktus piramidalis
- Observasi utama
1.  Gerakan mengunyah
 Gerakan menelan
 Membasahi bibir Batang otak masih baik
 Menguap
 Prognosis cukup baik
2. Gerakan multifokal dan berulang kali (myoclonic jerk) 
gangguan metabolik
3. Letak lengan dan tungkai
 Lengan fleksi  decorticate rigidity
 Lengan dan tungkai ekstensi decebrate rigidity
- Pola pernafasan
 Cheyne – Stokes
- Apnea ~ pernafasan dangkal berangsur-angsur
amplitudonya bertambah besar, sampai puncak ~
berangsur-angsur amplitudonya turun ~ apnea
- Disebut juga periodik breathing
- Proses di hemisfere dan atau batang otak bagian atas

 Hiperventilasi neurogen sentral (central neurogenic

hyperventilation)
- Pola pernafasan cepat dan dalam
- Dulu disebut Kussmaul atau Biot
- Gangguan di tegmentum (antara mesenfalon dan pons)
- Prognosis lebih jelek daripada Cheyne-Stokes
 Apneustik (apneustik breathing)
- Inspirasi yang dalam ~ penghentian ekspirasi yang lama ~
inspirasi yang dalam
- Prosesnya di pons
- Prognosis lebih jelek dari hiperventilasi neurogen sentral

 Ataksik
- Dangkal, cepat dan tidak teratur
- Proses pada formatio reticularis dibagian dorsomedial
dan medulla oblongata
- Kelainan pupil
 Yang diperiksa
- Besar
- Bentuk
- Refleks pupil
 Kelainan gerakan dan atau kedudukan bola mata dapat
menunjukkan topical lesi
 Lesi di hemisfere

- Deviasi konjugat, mata melirik kesisi lesi, pupil normal

dan reaktif
 Lesi di talamus

- Mata melihat ke hidung pupil kecil dan non reaktif

 Lesi di pons

- Mata ditengah, tidak ada gerakan bola mata (Doll’s eye

movement ~ negatif), refleks cahaya positif (dengan kaca
pembesar)
 Lesi di serebelum

- Kedua bola mata ditengah, besar dan bentuk pupil

normal, refleks cahaya positif normal
 Gangguan pada N III
- Pupil anisokor
- Refleks cahaya negatif pada yang lebar
- Sering disertai ptosis kelopak mata
- Pada
 Tanda awal herniasi tentorial
 Perdarahan atau edema di supratentorial
- Refleks sefalik
Untuk mengetahui bagian batang otak yang terganggu
1. Refleks pupil
bila refleks cahaya terganggu ~ mensenfalon
2. Fenomena mata boneka
(Doll’s eye phenomenon)
- Disebut okulo-sefalik
- Hilang ~ di pons
3. Refleks okulo-auditorik
- Bila telinga dirangsang suara keras ~ penderita
menutup matanya (auditory blink reflex)
- Hilang - pons
4. Refleks okulo-vestibular
- Bila meatus akustikus eksternus dirangsang air hangat
(44° c) ~ nistagmus kearah telinga yang dirangsang
- Tes kalori
- Negatif ~ pons
5. Refleks Kornea
- Merangsang kornea ~ penutupan kelopak mata
- Negatif ~ pons
6. Refleks muntah
- Sentuhan dinding faring belakang ~ muntah
- Hilang ~ medula oblongata
- Refleks terhadap rangsang nyeri
 Yang dipakai : rangsangan pada supraorbita, dibawah kuku
jari tangan, sternum
 Refleks yang timbul :
1. Gerakan abduksi ~ fungsi hemisfer masih baik
2. Gerakan menghindar (withdrawal reflex) ~ gerakan fleksi
dan aduksi ~ hanya terdapat fungsi tingkat bawah
3. Gerakan fleksi ~ gangguan hemisfer
4. Gerakan ekstensi kedua lengan dan tungkai ~ gangguan
di batang otak
- Fungsi traktus piramidalis
Dapat diketahui dengan adanya :
1. Paralisis (kelumpuhan)
- Untuk menentukan pada penderita koma yang cukup
sulit
- Tes-tes yang bisa dilakukan
- Merangsang dengan rangsang nyeri ~ gerakan
ekstremitas simetris atau tidak
- Letakkan lengan dalam kedudukan yang sulit ~ bila
mencoba memperbaiki ~ kelumpuhan Θ
- Tes menjatuhkan ekstremitas ~ bandingkan
2. Refleks tendinei
- Pada fase akut terdapat penurunan refleks
3. Refleks patologis
- Terdapat pada sisi yang berlawanan dengan lesi =
Babinski, Rossolimo, Mendel Bechterew, Hoffman-Tromner,
dll
4. Tonus
- Pada fase akut ~ menurun
VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Pemeriksaan laboratorium
 Yang harus diperiksa : fungsi ginjal (Bun, Serum Kreatinin);
fungsi liver (LFT : SGOT : SGPT) ; elektrolit, glukosa darah
 LCS harus diperiksa ~ bila diduga infeksi intrakranial, yang
diperhatikan :
- Warna : Normal ~ jernih
- Perdarahan artifisial ~ tes 3 tabung
- Eritrosit < 50/mm3 ~ emboli
Eritrosit > 1000/mm3 ~ perdarahan intraserebral
Eritrosit > 10000/mm3 ~ infark hemoragik
eritrosit > 25.000/mm3 ~ SAH
- Jumlah sel :
• < 5/mm3 ~ normal
•  ~ meningitis/meninggoen sefalitis
• Mononuklear  ~ meningitis serosa ~ TBC, virus, jamur
• Polimorfonuklear  ~ meningitis purulenta
- Protein
• Normal 0,15-0,45 g/l
• Radang/perdarahan ~ 
- Glukosa
• Normal 2/3 kadar glukosa darah
•  ~ infeksi (TBC,bakteri)
- Bakteriologi
• Pengecatan gram dan kultur
- Pemeriksaan khusus
• Keganasan : Sitologi
• TBC : Pengecatan ZIEHL – Nelson
• Neurosifilis : VDRL/TPHA
IX. PEMERIKSAAN DENGAN ALAT
- Pemeriksaan dengan alat
 Oftalmoskop
• Papiledema
• Arteriosklerosis P. darah retina
• Tuberkel di koroidea
 EEG
• Serial EEG dapat dikerjakan untuk penderita koma
 Eko-Ensefalografi
• Menggunakan gelombang ultrasound
• Untuk melihat kedudukan ventrikel III
 Doppler
• untuk mengetahui kecepatan aliran darah ~ stenosis
arteri
 Arteriografi
• untuk mengetahui adanya kelainan P. darah
(avm, Aneurisma)
 CT-Scan
 MRI
SELAMAT BELAJAR