PENATALAKSANAAN

ASMA JANGKA PANJANG

 > 9%
6 to < 9%
3 to 6%
< 3% Worldwide prevalence
13-14 years

ISAAC Steering Committee, Lancet 1998

 PENINGKATAN PREVALENSI
Aberdeen schoolchildren
25
Asthma
20
Eczema
% Diagnosed

15 Rhinitis

10

0
1964 1989 1994
Ninan & Russell, BMJ 1992
 Significant Impact on School &
Work
43
School
49
Loss
16 Europe
US
17 Asia Pacific
Work
25
Absence
34

0 20 % of patients
40 60
 Asthma impacts on normal life
% of patients
60% 52%
45%
38%
40% 33% Europe
US
20% Asia Pacific

0%
TUJUAN PENATALAKSANAAN
ASMA

 Menghilangkan dan mengendalikan

gejala asma
 Mencegah eksaserbasi penyakit
 Meningkatkan faal paru mendekati
normal
 Mempertahankan faal paru
 Menghindari efek samping obat
 Mencegah obstruksi yang ireversibel
 Mencegah kematian karena asma

MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL

 1

EDUKASI
EDUKASI PENDERITA
PENDERITA DAN
KELUARGANYA
KELUARGANYA TENTANG
TENTANG ASMA
ASMA
PENDIDIKAN PENDERITA
 Mengetahui seluk beluk penyakit
 Mengenali sifat penyakit
 Mengenali perubahan penyakit,
membaik/memburuk
 Mengerti kerja obat-obatan
 Mengetahui kapan harus meminta
pertolongan dokter
KARAKTERISTIK ASMA

 Penyakit kronik
 Sifatnya variasi
 Obstruksi “reversibel”
 Airway remodeling
2
MENENTUKAN
MENENTUKAN
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI ASMA
ASMA
KLASIFIKASI ASMA
Ditentukan oleh
 Frekuensi serangan
 Serangan asma malam
 Gangguan aktiviti
 Nilai faal paru (VEP1 atau APE)
 Variabiliti harian
 ASMA INTERMITEN
 Gejala < 1 kali seminggu
 Gejala asma malam < 2 kali sebulan
 Serangan singkat tidak mengganggu
aktiviti
 Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi
 Variabiliti < 20%
ASMA PERSISTEN
RINGAN
 Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali
sehari
 Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti
dan tidur
 Gejala asma malam > 2 kali sebulan
 Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi
 Variabiliti 20 – 30%
ASMA PERSISTEN
SEDANG
 Gejala tiap hari
 Gejala asma malam > 1 kali seminggu
 Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan
tidur
 Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi
< 80% nilai prediksi
 Variabiliti > 30%
ASMA PERSISTEN
BERAT
 Gejala berkepanjangan
 Eksaserbasi sering
 Gejala asma malam sering
 Aktiviti fisik terbatas
 Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi
 Variabiliti > 30%
3

MENGHINDARI FAKTOR

PENCETUS
 FAKTOR PENCETUS
 Alergen (debu rumah, bulu binatang)
 Makanan (bumbu, penyedap, pengawet)
 Infeksi saluran napas
 Perubahan cuaca
 Aktiviti berlebihan
 Bahan iritan
 Bau yang merangsang
Bahan iritan
 Aktiviti
berlebihan
Asap rokok
Udara terlalu
dingin
Udara terlalu
panas
 4

PENGOBATAN YANG OPTIMAL

OBAT PELEGA NAPAS

Dipakai saat serangan

Bersifat bronkodilator
 OBAT-OBAT ASMA

Reliever
 Agonis 2 kerja singkat inhalasi
 Kortikosteroid sistemik
 Antikolinergik inhalasi
 Teofilin kerja singkat
 Agonis 2 kerja singkat oral
OBAT PENGONTROL
ASMA
 Dipakai rutin setiap hari

 Anti inflamasi

 Bronkodilator kerja lama

 OBAT-OBAT ASMA
Controller
 Kortikosteroid inhalasi  Teofilin lepas lambat
 Kortikosteroid sistemik  Agonis 2 kerja lama
 Sodium kromolin inhalasi
 Agonis 2 kerja lama
 Sodium nedokromil
oral
 Anti histamin lain
 Antileukotrien
~ ketotifen
~ terfenadin
~ loratadin
KORTIKOSTEROID
INHALASI
 Antiinflamasi paling paten
 Budesonide
 Fluticasone
 Beclomethason
 KORTIKOSTEROID
INHALASI
 Terapi pilihan untuk controller
 Antiinflamasi
 Pemakaian tiap hari memperbaiki :
 Hipereaktiviti bronkus
 Faal paru
 Kualiti hidup
 INHALASI BUDESONIDE
PADA EIA
 15 penderita EIA
 Budesonide 2 x 200 ug 8 minggu
Hasil
 Hipereaktiviti dicegah
 EIA dicegah
 Empat minggu obat dihentikan
Efek terhadap hipereaktiviti bronkus
masih ada
Mangunnegoro dkk, Medika 1990; 16: 729-41
PC20
7

6
Budesonide 2 x 200 ug
5

0
Run-in Pengobatan Wash-out

Perubahan PC20 sebelum,selama dan

sesudah pemberian budesonide inhalasi
APE (l/mnt)
500

450

400

350 Budesonide 2 x 200 ug

300
-4 -2 0 4 8 10 12 Minggu

Perubahan nilai Arus Puncak Ekspirasi

sebelum, selama dan sesudah pemberian
budesonide inhalasi
PERBANDINGAN EFEK BUDESONIDE
INHALASI DAN KETOTIFEN ORAL
PADA ASMA
 Tersamar ganda
 40 penderita
 Budesonide 2 x 200 ug
 Ketotifen 2 x 1 mg
Run-in Periode pengobatan wash-out

Minggu 0 4 8 10 12

Mangunnegoro dkk. Paru 1992; 12 (1) : 10-8

PC20 (mg/ml)
10
Budesonide
8 Ketotifen

0
Run-in Terapi Wash-out

Perubahan PC20 sebelum, selama dan

sesudah pengobatan
Mangunnegoro et al, Paru,1992; 12: 10-8
 PERBANDINGAN EFEK
BEKLOMETASON DAN
KETOTIFEN PADA ASMA
 Tersamar ganda
 40 penderita asma
 Beklometason 2 x 250 ug
 Ketotifen 2 x 1 mg
Run-in Periode pengobatan wash-out

Minggu 0 4 8 10 12

Ikhsan dkk. Paru 1995; 15 : 146-55

PC20
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0 8 10 12 Weeks
BDP Ketotifen

Perubahan PC20 sebelum, selama dan

sesudah pengobatan
Ikhsan et al, Paru,1995; 15: 146-55
 INHALASI AGONIS BETA-2
KERJA LAMA

 Dapat mengontrol asma

 Formoterol dan salmeterol

 Formoterol lebih kuat dari salmeterol

RELIEF STUDY DI RS PERSAHABATAN

7 p value = 0,03

4
Salbutamol
3 Formoterol

2
p value = 0,18

0
Before treatment
Sebelum penelitian Sesudah penelitian
After treatment

Penggunaan steroid oral pada kelompok salbutamol

dan formoterol sebelum dan sesudah penelitian
RELIEF STUDY DI RS PERSAHABATAN
30

25

20

Salbutamol
15
Formoterol

10

0
p value = 0,01
Before treatment After treatment

Penggunaan bronkodilator oral pada kelompok

salbutamol dan formoterol sebelum dan sesudah
penelitian
 KOMBINASI TERAPI INHALASI
KORTIKOSTEROID DAN AGONIS
BETA-2 KERJA LAMA DALAM
INHALER YANG TERPISAH
 Kortikosteroid meningkatkan jumlah
reseptor agonis beta-2
 Agonis beta-2 kerja lama mematangkan
reseptor kortikosteroid
 Meningkatkan efek kortikosteroid
dalam mengontrol asma
 Efek sinergi
 ASTHMA PATHOGENESIS

Smooth muscle Airway

dysfunction inflammation

 Bronchoconstriction Inflammatory cell

  Bronchial hyper- infiltration/activation 
reactivity Mucosal oedema  
 Hyperplasia Cellular proliferation 
 Inflammatory Epithelial damage 
mediator release Basement membrane 
thickening

Symptoms\exacerbations
CORTICOSTEROID / LONG ACTING BETA-2 AGONIST (LABA)

Smooth muscle Airway

LABA dysfunction inflammation
Corticosteroid

 Bronchoconstriction Inflammatory cell

  Bronchial hyper- infiltration/activation 
reactivity Mucosal oedema  
 Hyperplasia Cellular proliferation 
 Inflammatory Epithelial damage 
mediator release Basement membrane 
thickening

Symptoms\exacerbations
 EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA
Asma ringan
0.4
Change in asthma symptom score

GEJALA SIANG DAN MALAM

0.2
Budesonide 200µg bd
0.0
(score: 0-6)

-0.2
Bud 200µg + Form 6µg bd p<0.01
-0.4

-0.6
Bud 160 µg + Formo 4,5 µg
-0.8
-10 10 30 50 70 90

Zetterström O et al ERJ 2001 Treatment days

EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA

Asma ringan
410
PEAK FLOW Bud 160 µg + Formo 4,5 µg

400
PEF (L / min)

390 Budesonide 200g

+ Formoterol 6µg bd
380

Budesonide 200µg bd
370

360
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Treatment Days
Zetterström O et al ERJ 2001
EFEK KOMBINASI STEROID DAN LABA PADA ASMA
COMBAT study
Asma sedang: FEV1 ~75% pred on ~1000µg ICS

400 Bud 160 µg + Formo 4,5 µg

Morning PEF (L/min)

390

380
Budesonide + formoterol
370 (400 + 12 µg b.d)
Budesonide
(400µg b.d.)
360

350
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Days since randomization
 KOMBINASI STEROID + LABA vs
STEROID DOSIS TINGGI
30 Bud 160 µg + Formo 4,5 µg
Change in morning PEF (L/min)

25

20

15 p<0.001

10 Fluticasone 250 µg bd

-5
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Treatment days
Bateman E et al: AJRCCM 2001
 ASTHMA TREATMENT GUIDELINES

Oral
Oral
steroid
steroid

LABA

ICS
ICS High dose
Low dose
Short-acting ß2-agonist as needed
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Mild Mild Moderate Severe
Episodic Persistent Persistent Persistent
 ASTHMA TREATMENT GUIDELINES

Oral
Oral
steroid
steroid

LABA

ICS
LABA/ICS
ICS High dose
Low dose
Short-acting ß2-agonist as needed
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Mild Mild Moderate Severe
Episodic Persistent Persistent Persistent
DOSIS ADJUSTABLE DENGAN SYMBICORT
(BUDESONIDE + FORMOTEROL)

 Cepat menambah efektiviti pengontrolan

asma
 Lebih sedikit dosis yang dibutuhkan
dibandingkan dosis yang tetap
 Lebih sedikit pemakaian reliever
 Lebih sedikit obat yang dipakai
 Eksaserbasi lebih rendah secara bermakna
 Lebih ekonomis daripada dosis tetap
TERAPI INHALASI

 Kerja langsung

 Onset kerja cepat

TERAPI INHALASI

 Dosis kecil

 Efek samping minimal

 Mobilisasi lendir
KESALAHAN
PEMAKAIAN INHALASI

Koordinasi kurang
KESALAHAN
MEMAKAI INHALASI

Tidak dihirup
PENGOBATAN ASMA
INTERMITEN
OBAT PENGONTROL
Tidak perlu

OBAT PELEGA
Bronkodilator aksi singkat
Inhalasi agonis beta-2 bila perlu
PENGOBATAN ASMA
PERSISTEN RINGAN
OBAT PENGONTROL
Inhalasi kortikosteroid < 500 g
OBAT PENGONTROL LAIN
Teofilin lepas lambat atau kromolin atau
antileukotrien
OBAT PELEGA NAPAS
Bronkodilator aksi singkat
Inhalasi agonis beta-2 bila perlu
PENGOBATAN ASMA
PERSISTEN SEDANG
OBAT PENGONTROL
Inhalasi kortikosteroid 200 – 1000 g +
inhalasi agonis beta-2 kerja lama
OBAT PENGONTROL LAIN
Inhalasi kortikosteroid 500 – 1000 g +
teofilin lepas lambat atau agonis beta-2 kerja
lama oral atau antileukotrien
OBAT PELEGA
Bronkodilator aksi singkat
Inhalasi agonis beta-2 bila perlu
PENGOBATAN ASMA
PERSISTEN BERAT
OBAT PENGONTROL
Inhalasi kortikosteroid > 1000 g +
inhalasi agonis beta-2 kerja lama + satu atau lebih obat
berikut bila perlu :
 Teofilin lepas lambat
 Antileukotrien
 Agonis beta-2 kerja lama oral
 Kortikosteroid oral
OBAT PELEGA
Bronkodilator aksi singkat
Inhalasi agonis beta-2 bila perlu
 5

PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN EKSASERBASI
EKSASERBASI AKUT
AKUT
EKSASERBASI AKUT
 Inhalasi agonis beta-2 kerja
singkat
 Inhalasi anti kolinergik
 Injeksi agonis beta-2 kerja
singkat sub kutan
 Injeksi adrenalin sub kutan
EKSASERBASI AKUT
 Asma akut sedang dan berat diberikan
kortikosteroid sistemik
 Kortikosteroid sistemik :
~ Mempercepat penyembuhan
~ Mencegah kekambuhan
~ Memperpendek hari rawat
~ Mencegah kematian
 6

KONTROL
KONTROL PENGOBATAN
PENGOBATAN BERKALA
BERKALA
IDENTIFIKASI

PERBURUKAN

PENYAKIT
PEMERIKSAAN FAAL
PARU

 Evaluasi pengobatan

 Menentukan prognosis
EVALUASI
PENGOBATAN

 Nilai tiap 3 bulan

 Tambahkan / kurangi obat

 7

MENINGKATKAN
MENINGKATKAN KEBUGARAN
KEBUGARAN FISIK
FISIK DENGAN
DENGAN

LATIHAN/OLAHRAGA
LATIHAN/OLAHRAGA
 MENINGKATKAN
KEBUGARAN JASMANI
 Olahraga yang teratur
 Meningkatkan kemampuan otot napas
 Meningkatkan kebugaran jasmani
 Menambah rasa percaya diri
Olahraga yang dianjurkan
 Renang
 Senam asma
 Bersepeda
RENANG

 Tidak ada EIA

 Menguatkan otot napas

SENAM ASMA DI
INDONESIA
 Mengurangi frekuensi serangan

 Mengurangi pemakaian obat

SENAM ASMA DI
INDONESIA

 Meringankan gejala

 Meningkatkan VO2 maks

 PENUTUP
 Asma penyakit inflamasi kronik
saluran napas
 Manifestasi klinik bervariasi
 Klasifikasi berat penyakit
menentukan pengobatan
 Anti inflamasi perlu pada asma
persisten
 Terapi inhalasi sangat
dianjurkan
 Keberhasilan pengobatan
ditentukan oleh :
~ berat penyakit
~ jenis dan dosis obat
~ kepatuhan penderita
 Terapi kombinasi steroid dan agonis
beta-2 kerja lama inhalasi dalam satu
kemasan lebih baik dari :
~ Dosis steroid dilipatduakan
~ Masing-masing obat
~ Kombinasi obat dalam inhaler terpisah
 Kombinasi budesonide dan formoterol
dosis adjustable lebih baik dari dosis tetap
FY