LAPORAN KASUS

CASE BASED DISCUSSION

(CBD)
Oleh :
Citra Desi Deriya (30101507413)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT

Pembimbing:
dr. Tri Ferry, Sp. PD
DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
PERIODE 24 JUNI 2019 –
19 JULI 2019
 Identitas Pasien
Nama • Ny. N

Umur • 75 Tahun

Jenis Kelamin • Perempuan

• Karangroto Barat VII, RT 11/RW 3, Genuk Kota
Alamat Semarang

Pekerjaan • Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk • 29 Juni 2019

Tanggal keluar • 4 Juli 2019

Ruang rawat • Baitul Izzah 1

No CM • 01383212
 Anamnesis
Keluhan Utama
Mual dan muntah
RPS
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung, rujukan dari klinik Esti Husada, Genuk Kota
Semarang dengan keluhan mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu sebanyak 5 kali.
Keluhan bertambah berat jika pasien melakukan aktivitas, dan berkurang jika istirahat.
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi. Selain mual dan muntah, pasien juga
mengeluhkan nyeri di daerah ulu hati, perut kembung dan pusing sejak 3 hari yang lalu.
BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien sudah mendapatkan terapi injeksi Ranitidin 1
ampul, antasida sirup 1 sendok dan oksigenasi 5 lpm pada saat mendapat perawatan di
klinik Esti Husada, Genuk Kota Semarang beberapa jam sebelum datang ke IGD RSI
Sultan Agung. Pasien pernah merasakan keluhan nyeri ulu hati sebelumnya dan keluarga
juga tidak pernah merasakan kondisi seperti ini.Pasien sudah menderita Hipertensi 30
tahun yang lalu
 RPD Riwayat Sosek

Riwayat penyakit serupa : (+)

Riwayat Hipertensi : (+) Pasien merupakan pasien BPJS Non PBI
Riwayat penyakit jantung :- Merokok (-), Alkohol (-), Olahraga (-)
Riwayat nyeri ulu hati : (+) Pasien merasa terbebani karena
penyakitnya

RPK

Riwayat Hipertensi : (+)

Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat diare :-
Riwayat nyeri ulu hati : (-)
 Status Generalis
Keadaan Umum: Sedikit lemah
Kesadaran: Compos mentis

Tanda Vital
•Nadi : 80 x/menit, irama reguler,
amplitudo kuat
• Suhu : 38,5o C
• Resprasi : 20 x/menit
•Tekanan darah : 120/70 mmHg
•SPO2 : 98%

Antropometri:
• BB : 50 kg
•TB : 156 (cm)
•IMT : 20,54 (Normoweight)

1-7-2019
 Status Generalis

• Kulit : lesi hipopigmentasi (-), hiperkeratosis (-), eritem (-)

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-), pupil
isokor kanan dan kiri, refleks cahaya (+/+)
• Mulut : Simetris, Sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis
angularis (-), MM Tonsil T1/T1
• Tenggorokan : hiperemis tenggorokan
 
 Status Generalis
PF: Thorax-COR

INSPEKSI AUSKULTASI
Ictus cordis tidak terlihat katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
PALPASI katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
pulsus epigastrium(-)
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
PERKUSI
bising :-
Redup
: ICS II lineasternalis sinistr HR : 90 x/menit
Batas atas jantung
: ICS III lineaparasternalis sinistra
Pinggang jantung KESAN NORMAL
: ICS V linea sternalis dextra
Kanan jantung
: ICS V linea midcalvicula sinistra
Kiri jantung
2 jari ke medial
 Status Generalis
PF: Abdomen
INSPEKSI PALPASI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi Superfisial : Dalam:
(-), spider nevi (-) • Nyeri tekan diseluruh • Nyeri tekan di seluruh lapang
AUSKULTASI lapang abdomen (+) abdomen (+), tidak teraba
Peristaltic (+) Massa (-), defence pembesaran hepar, permukaan rata,
PERKUSI muscular (-) tepi rata, lien tidak teraba
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra • Turgor kulit : kembali
9 cm, liver span sinistra 6 cm, lambat
massa (-) KESAN NYERI TEKAN SELURUH LAPANG
Lien : troube space perkusi (+) ABDOMEN, TURGOR KULIT KEMBALI
timpani LAMBAT
 Status Generalis
PF: Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- +/+

Capillary refill > 2 detik > 2 detik

Keterbatasan ROM -/- -/-

KESAN NORMAL NORMAL

Pemeriksaan Penunjang Interpretasi:
• Irama : sinus
• Regularitas : Reguler
• Frekuensi : 77x/menit
• Gelombang P : tinggi <2,5 mm dan lebar
<2,5 mm
• Interval PR : 0,16 detik
• QRS Interval : 0.06S
• Axis Frontal : NAD
• Zona Transisi :-
• Q patologis :-
• ST segment : ST elevasi : -
• ST depresi : -
• Gelombang T : Normal
• Kesan : Normo Sinus Rhytm (NSR)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (29 Juni 2019) Laboratorium (1 Juli 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1 DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 11.0 (11.7 – 15.5) g/dl Hemoglobin 10.4 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 31.8 (33 – 45) % Hematokrit 31.3 (33 – 45) %
Leukosit 5.14 (3.6 – 11.0) ribu/Ul Leukosit 3.21 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 75 (150 – 440) ribu/uL Trombosit 56 (150 – 440) ribu/uL
Golongan
B/Positif IMUNOSEROLOGI
Darah/Rh
Anti Dengue
Positif
KIMIA IgG
Anti Dengue
Na, K, Cl Negatif
IgM
Natrium 141.3 135 - 147 mmol/L
Kalium 4.03 3,5 - 5 mmol/L
Chloride 103.2 95 - 105 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (2 Juli 2019) Laboratorium (3 Juli 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1 DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 10.9 (11.7 – 15.5) g/dl Hemoglobin 12.1 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 33.0 (33 – 45) % Hematokrit 35.6 (33 – 45) %
Leukosit 3.33 (3.6 – 11.0) ribu/Ul Leukosit 5.30 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 71 (150 – 440) ribu/uL Trombosit 72 (150 – 440) ribu/uL

Laboratorium (4 Juli 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 11.3 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 34.0 (33 – 45) %
Leukosit 3.88 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 69 (150 – 440) ribu/uL
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (2 Juli 2019) Laboratorium (3 Juli 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1 DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 10.9 (11.7 – 15.5) g/dl Hemoglobin 12.1 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 33.0 (33 – 45) % Hematokrit 35.6 (33 – 45) %
Leukosit 3.33 (3.6 – 11.0) ribu/Ul Leukosit 5.30 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 71 (150 – 440) ribu/uL Trombosit 72 (150 – 440) ribu/uL

Laboratorium (4 Juli 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
DARAH RUTIN 1
Hemoglobin 11.3 (11.7 – 15.5) g/dl
Hematokrit 34.0 (33 – 45) %
Leukosit 3.88 (3.6 – 11.0) ribu/Ul
Trombosit 69 (150 – 440) ribu/uL
Pemeriksaan Penunjang
EKG (29 Juni 2019)
Interpretasi:
• Irama : sinus
• Regularitas : Reguler
• Frekuensi : 77x/menit
• Gelombang P : tinggi <2,5 mm dan
lebar <2,5 mm
• Interval PR : 0,16 detik
• Gelombang QRS
Interval : 0.06S
• Axis Frontal : NAD
• Zona Transisi: -
• Q patologis : -
• ST segment : ST elevasi : -
ST depresi : -
• Gelombang T : Normal
• Kesan : Normo Sinus Rhytm
ABNORMALITAS DATA
ANAMNESIS
1. Mual dan Muntah 5 kali
2. Nyeri ulu hati
3. Kembung
4. Pusing

PEMERIKSAAN FISIK
5. Suhu Badan 38,5 OC
6. Nyeri tekan seluruh lapang abdome
7. Turgor kulit kembali lambat
8. Capillary refill memanjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
9. Hemoglobin 11.0 g/dL (29 Juni 2019), 10.4 g/dL(1 Juli 2019),10.4 g/dL (2 Juli 2019) dan 11.3 g/dL

(4 Juli 2019) --> menurun

10. Hematokrit 31,8% (29 Juni 2019) dan 31.3% (1 Juli 2019)--->menurun
11. Trombosit 75 ribu u/L (29 Juni 2019), 56 ribu/uL (1 Juli 2019), Trombosit 71 ribu u/L (2 Juli 2019), 72 ribu/uL
(3 Juli 2019), 69 ribu/uL (3 Juli 2019), ---> menurun
12. Leuokosit 3.21 ribu UI (1 Juli 2019), 3.33 ribu UI (2 Juli 2019),---> menurun
13. Anti Dengue IgG positif
 DAFTAR MASALAH
• Observasi Febris (5,9,10,11,12,13)
• Dispepsia (2,3,4,6)
• Dehidrasi (1,7,8)
Observasi Febris Initial Plan of Therapy:
• Farmakologi :
Assesment: 1. Paracetamol 3 x 500 mg
Dd : 2. Ciprofloxacin 3 x 500 mg
- Dengue fever
- Demam typhoid
Initial Plan of Monitoring:
1. Keadaan umum
Initial Plan of Diagnosis: 2. Vital sign
• Widal test
• NS1
Initial Plan of Education:
1. Bed rest atau tirah baring
2. Menjelaskan mengenai penyakit pasien
3. Mengkonsumsi obat rutin
4. Menjelaskin komplikasi penyakit pasien
Dispepsia
Initial Plan of Therapy:
Assesment: • Farmakologi :
• Dispepsia Fungsional (Syndrome 1. Inj. Ondansetron Hcl 4mg/2ml 1 Amp
distress post prandial, sindrom 2. Sucralfat syr. 3 x 2 cth
nyeri epigastrik)
• Dispepsia Organik (Gastritis,
Initial Plan of Monitoring:
gastric ulcer, duodenal ulcer)
• Farmakologi :
Initial Plan of Diagnosis: 1. Keadaan umum
• USG 2. Vital sign
• Urea Breath Test 3. Tanda dehidrasi

Initial Plan of Therapy: Initial Plan of Education:

• Non Farmakologi : 1. Bed rest atau tirah baring
1. Tirah baring 2. Menjelaskan mengenai penyakit pasien
2. Hindari konsumsi alkohol, soda dan 3. Menjaga dan meningkatan frekuensi makan
kopi dengar porsi kecil
3. Perbaiki masukan cairan 4. Menjelaskin komplikasi penyakit pasien
Dehidrasi
Assesment:
• Dehidrasi hipertonik
• Dehidrasi hipotonik
• Dehidrasi isotonik
Initial Plan of Diagnosis:
• Pengukuran keseimbangan cairan
yang masuk dan keluar secara
berkala
Initial Plan of Therapy:
• Non Farmakologi :
1. Tirah baring
Initial Plan of Therapy:
• Farmakologi :
1. Loading NaCl 500 ml dilanjutkan dengan NaCl
0.9 % 20 tpm
Initial Plan of Monitoring:
• Farmakologi :
1. Vital sign
2. Kadar elektrolit darah (Na+, K+, Cl-)
3. Pantau darah rutin
4. Kesadaran
Initial Plan of Education:
1. Bed rest atau tirah baring
2. Menjelaskan mengenai penyakit pasien
3. Menjelaskin komplikasi penyakit pasien
4. Memperbanyak asupan cairan
TERIMA KASIH