ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DM
DENGAN G1P0000 UK 36 MINGGU
DI RUANG PRAKTIK BIDAN MANDIRI SRI REJEKI
TANGGAL 14 MEI 2019
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Ny. DM Nama : Tn. B
Umur : 28 tahun Umur : 29 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta Jenis kelamin: Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Karyaan swasta
Agama : Hindu Alamat : Jalan Sakura No. 1
Suku : Bali Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jalan Sakura No. 1 Agama : Hindu
No CM : 241XXX
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019
Sumber informasi : pasien
B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik
Pasien datang ingin memerikakan kandungannya yang sudah 36 minggu

 b. Keluhan saat dikaji (jika ada)

Pasien datang dengna keluhan nyeri pada bagian pinggang dan pegal

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

a. Riwayat Menstruarsi :
Menarche : umur 13 tahun Siklus : 28 hari teratur (√ ) tidak ( )
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut Lama : 5-7 hari
Keluhan : nyeri saat hari pertama haid
HPHT : 15 Agustus 2018

b. Riwayat pernikahan
Menikah : 1 kali Lama : 2 tahun
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Ke
No Thn Umur Penyulit jenis Pe- Pe- laserasi infeks Per- Jenis BB Pj
kehamilan nolon nyulit i daraha Kelamin
g n
 - -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  -  - 

d. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
• G1P0AH0 UK : 36 minggu
• TP : 22 Mei 2019
• ANC kehamilan sekarang : rutin di Puskesmas

e. Riwayat keluarga berencana

 Akseptor KB : KB suntik Jenis: KB suntik 3 bulan Lama: 2 tahun
 Masalah : tidak ada masalah
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelum atau saat
masa kehamilan
2. Keluarga : pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan seperti hipertensi dan DM

F. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

 GCS : E4 V5 M6

 Tingkat kesadaran : composmentis

 Tanda – tanda vital : TD: 120/80 mmHg N: 88x/menit RR: 20x/menit T: 36,5oC

 BB : 76 kg TB: 170 cm LILA : 30 cm

 Head toe toe :

 Kepala
Wajah : wajah tidak pucat, simeris, tidak ada luka dan oedema
Pucat (- )
Cloasma (- )
 
 Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Pembesaran limphe node : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

Telinga : bentuk normal dan sedikit serumen  

 Dada
Payudara:
Areola : berkerak Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi : tidak ada
Pengeluaran ASI : belum ada pengeluaran ASI
Jantung : normal
Paru : tidak ada suara napas tambahan, tidak ada retraksi otot bantu
pernapasan, simetris kanan kiri
 Abdomen

Linea : trdapat linear/ garis vertical berwarna gelap

Striae : trdapat garis putih memanjang pada bagian perut pasien

Pembesaran sesuai UK : sesuai usia kehamilan

Gerakan Janin : gerakan janin aktif, 9-10 kali dalam sehari

Kontraksi : ada, 3 kali

Luka bekas operasi : tdak ada

Ballottement : positif

Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU: 31 cm

Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala

Kiri: punggung / bagian kecil /bokong/kepala

Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong

Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar) Belum masuk PAP

Penurunan kepala : - (penurunan bag.terbawah dengan metode lima jari )

Kontraksi : positif

DJJ : 142x/menit

Bising usus : 8x/menit

 Genetalia dan perineum :

Kebersihan : genetalia dan perineum bersih

Keputihan : tidak ada keputihan

Karakteristik :-

Hemoroid : tidak ada hemoroid

• Ekstremitas

Atas :

Oedema : tidak ada oedema

Varises : tidak ada varises

CRT : < 2 detik

Bawah :

Oedema : tidak ada oedema

Varises : tidak ada varises

CRT : < 2 detik

Refleks : +/+ (positif)  

G. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin : 11,6 gr/dL
HBsAg :-
Protein urine : -
pH urine : basa  

 
 Pemeriksaan USG :-
ANALISA DATA
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan fisiologis ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di pinggang, nyeri
bertambah saat berjalan, nyeri terasa seperti tertindih, skala nyeri 3 (0-10), nyeri dirasakan hilang timbul, pasien
tampak meringis saat berjalan, pasien tampak menahan nyeri, UK : 36 minggu, TD: 120/80 mmHg, N : 84x/menit,
RR : 20x/menit, S : 36,5oC, BB: 76 kg

2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan pasien mengatakan cemas karena keha
milan pertamanya, pasien tampak gelisah dan cemas saat menceritakan kekhawatiranya mengenai kehamilan perta
manya dan menanyakan kondisi janin.
RENCANA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
“Terima Kasih”