KRITERIA MONITORING

DAN
EVALUASI PATIENT SAFETY

Kelompok 2
Anggota :
- Risnaeni Anasyah 302019062
- Amanda Nur Azizah 302019066
- Muhammad Awaludin 302019076
- Elsa Yulistiani 302019085
- Zean Nur Gina 302019089
 Definisi

• Proses monitoring dapat diartikan sebagai proses rutin pengumpulan data dan pengukuran
kemajuan atas objektif program
• Evaluasi merupakan suatu proses untuk menentukan relevansi, efisiensi, efektivitas dan dampak
kegiatan program atau proyek yang sesuai dengan tujuan yang akan dicapai serta sistematis dan
objektif.
• Monitoring dan evaluasi bertujuan memberikan gambaran lengkap tentang implementasi program
 Pelaksanaan
Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi
•Monitoring
Di Rumah Sakit dan
Pimpinan rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-unit kerja di rumah sakit
Evaluasi
terkait dengan pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja.
• Di Provinsi
Dinas Kesehatan Provinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit di wilayah kerjanya.
• Di Pusat
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di semua rumah sakit.
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahun sekali (Winarsih, 2012).
 Hal
Hal ––hal halyangyang dimonitoring dan evaluasi
• dimonitoring
Pendidikan dan pelatihan dan evaluasi
• Budaya keselamatan pasien

• Pelaporan
• Standar
• Implementasi Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety
Goals).
• Leadership
 Sistem Pelaporan Formal
• Pelaporan kejadian yang ditargetkan
Beberapa organisasi menggunakan laporan kejadian prospektif atau tertarget, seringkali untuk jangka waktu tertentu, untuk
mengatasi masalah keamanan yang diketahui. Misalnya, dalam beberapa praktik perawatan primer ada minggu-minggu tertentu
ketika setiap kejadian buruk dicatat. Dari sini, staf mungkin diminta untuk melaporkan masalah spesifik seperti kehilangan hasil
tes berdasarkan target untuk bulan berikutnya (Australian Commission on Safety and Quality in Helathcare, 2010).

• Pelaporan wajib 'tidak pernah kejadian'

Beberapa kejadian keselamatan jarang terjadi namun memiliki konsekuensi tragis, misalnya, kematian karena menyuntikkan obat
intravena ke sumsum tulang belakang. Ini adalah peristiwa keselamatan yang paling menonjol dan paling mengganggu yang
sesuai dengan 'kecelakaan' domain lainnya. Peristiwa-peristiwa tersebut dituangkan dalam daftar 28 'tidak pernah kejadian' yang
disusun oleh Forum Mutu Nasional Inggris pada tahun 2004 dan sejak diadopsi oleh banyak organisasi sebagai target
keselamatan (Vincent, Burnett, & Cartney, 2013). Identifikasi kejadian langka namun mengerikan ini selalu bergantung pada
pelaporan, setidaknya sampai cara yang dapat diandalkan untuk mencari rekam medis elektronik muncul.
  
Pelaporan Insiden

Pelaporan insiden sangat penting, karena pelaporan akan menjadi awal

proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali. Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan
yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan. Insiden yang
dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun
yang nyaris terjadi. Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem
pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur
pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan
harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisa laporan.
 Alur Pelaporan
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti untuk mengurangi dampak /
akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden
pada akhir shift.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung si pelapor.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal
45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal
45 hari.
 Lanjutan..

6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Tim KP di RS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root
Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta berupa petunjuk untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja
terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
Analisis Insiden atau Investigasi
Ketika terjadi kesalahan atau jika sebuah tren dalam pelaporan diidentifikasi,
terlepas dari apakah ada kerusakan, penyelidikan yang disebut Root Cause
Analysis dapat dilakukan. Ini adalah teknik investigasi terstruktur, dan memberi
kesempatan untuk melihat fakta kejadian yang terjadi .Dengan mencari tahu
mengapa sebuah insiden terjadi, dipastikan bahwa pelajaran dapat dipelajari dan
tindakan yang diambil untuk mengurangi risiko kejadian tersebut terjadi lagi.
Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden Laporan
dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat Laporan sering disembunyikan /
underreport, karena takut disalahkan. Laporan sering terlambat bentuk laporan
sedikit atau minim data karena adanya budaya menyalahkan (blame culture).
 Kesalahan klinis (Clinical Errors) keperawatan yang biasa
Kategori Clinical Error terjadi di Rumah Sakit yaitu pada kejadian / insiden :
Yang Sering Dilakukan 1. pasien jatuh,
Perawat 2. pasien terkena infeksi
3. kesalahan pengobatan (medacation errors),
4. kesalahan dokumentasi,
5. kerusakan alat
6. salah identitas pasien atau bayi atau orang tidak sadar,
7. salah interpretasi tanda atau gejala, dan
8. kegagalan dalam bekerja sama dengan sesama anggota tim
Pencegahan-pencegahan :
kesehatan
1. Mencegah pasien jatuh
2. Jauhkan pasien dari Infeksi
3. Tidak ada lagi kesalahan pengobatan (medication errors)
4. Menghindari n kesalahan mendokumentasikan data
5. Hindari cedera peralatan
6. Pastikan Identfikasi Pasien
7. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.
8. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien.
Any question??
1. Monitoring dan Evaluasi dilaksanakan di beberapa tempat yaitu: KESIMPULA
• - Rumah Sakit
• - Provinsi
• - Pusat
2. Sistem pelaporan insiden merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan
budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi. .
3. Analisis insiden
dilakukan menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
4. Kesalahan klinis keperawatan yang biasa terjadi di Rumah Sakit yaitu pada kejadian
• pasien jatuh,
• pasien terkena infeksi
• kesalahan pengobatan (medacation errors),
• kesalahan dokumentasi,
• kerusakan alat
• salah identitas pasien atau bayi atau orang tidak sadar,
• salah interpretasi tanda atau gejala,
• kegagalan dalam bekerja sama dengan sesama anggota tim kesehatan
Terimakasih 