Dipresentasikan Oleh :

Hasrul Thamrin

Pembimbing :
Dr. Johanes D. Amsamsium, Sp.OT
 Pendahuluan
• Stabilitas lutut dinamis : terpengaruh oleh baik pergerakan pasif (ligamen) & aktif
(neuromuskular).
• Yang paling berpengaruh untuk kestabilan sendi lutut, Ligamen Anterior Cruciatum telah
lama dianggap sebagai penahan primer pasif untuk pergerakan anterior dari tibia dengan
femur.
• Cedera ACL : satu dari yang paling sering dan mengganggu dari cedera lutut yang utama
terus terjadi sebagai hasil dari keterkaitan olahraga.
• Cedera ACL selalu dikaitkan dengan perberatan klinis jangka panjang yang didalamnya
meniskus, lesi chonroid, dan peningkatan risiko dari onset awal Osteoarthritis post trauma.
• ACL telah lama dianggap memiliki tingkat kesembuhan rendah, dengan substansi tingkat
kegagalan yang tinggi (40%-100%), meskipun setelah perbaikan melalui operasi.
• Rekonstruksi ACL telah menjadi standar tetap dari perawatan untuk cedera ACL, khususnya
untuk anak muda dan atlit bertujuan untuk kembali ke level tertinggi aktivitas olahraga.
• Peningkatan jumlah dari penelitian dengan klinis sekarang telah mendorong penelitian kami,
mencari pengetahuan terbaru dan indikasi untuk penggunaan klinis dari peningkatan teknik
biologis. Pada artikel ini, kami menampilkan penelitian terbaru dalam penyembuhan dan
perbaikan ACL didukung penelitian epidemologi cedera ACL, mekanisme dan standar
terbaru dari penelitian.
Strategi Penelitian dan Kriteria Seleksi
• Untuk tujuan dari literatur penelitian ini, dikumpulkan jurnal yang
dikonsultasikan dan penemuan untuk membuktikan pengertian dari
infomasi yang didapatkan dari literatur terbaru. Penelitian terakhir
diambil pada 15 September 2013.
• Semua penelitian in vivo dan in vitro difokuskan pada perbaikan ACL
berdasarkan cedera, bukan rekonstruksi yang ditetapkan. Semua judul
hasilnya dari kriteria penelitian ditinjau kembali dan topik yang jelas
disebut selain fokus review dikeluarkan.
 Epidemologi Cedera ACL
• ACL : salah satu ligamen yang paling sering menyebabkan cedera lutut, dengan prevalensi
diperkirakan 1 di 3000 di Amerika Serikat (lebih besar dari 120 000 kasus per tahun).
• Meskipun insiden cedera sepele dalam populasi umum, cedera ACL sering mempengaruhi
anak muda , individu yang aktif, dan wanita dilaporkan dua sampai sepuluh kali lipat lebih
besar resiko dari laki-laki bermain olahraga yang sama (Tabel I).
• Tinggi risiko cedera bersama dengan tingginya tingkat partisipasi olahraga di kalangan anak
perempuan dan wanita muda selama tiga dekade terakhir telah menyebabkan peningkatan
pesat dalam cedera ACL pada wanita. Cedera ACL terutama terkait dengan cedera artikular
penyerta lainnya, dan dapat mengakibatkan peningkatan risiko awal onset OA pasca-traumatik
pada 10 sampai 15 tahun setelah cedera (setinggi 80%), terutama kerusakan meniskus.
• Menggunakan perkiraan biaya konservatif antara USD $17 000 dan $ 25 000 per
pasien untuk operasi dan rehabilitasi, perkiraan biaya untuk pengobatan pada ACL
cedera pasien di Amerika Serikat adalah lebih dari $ 1.7 miliar per tahun.
• Perkiraan ini tidak mempertimbangkan sumber daya yang diperlukan untuk
pengobatan non-bedah, atau untuk mengobati komplikasi jangka panjang OA pasca-
trauma terkait dengan keduanya cedera lutut ACL dan ACL direkonstruksi.
• Selain itu, pasien yang telah mengalami cedera ACL menghadapi konsekuensi jangka
panjang yang termasuk tingkat aktivitas diturunkan, risiko tinggi cedera ulang dan
cacat jangka panjang karena OA pasca-trauma.
 Mekanisme Cedera
• Lebih dari 70% dari cedera ACL terjadi sebagai non-kontak (Tanpa hantaman langsung ke sendi lutut). Ini terjadi
sebagai hasil pendaratan dari melompat dan lateral manuver potongan yang mungkin terjadi dalam kegiatan atletik
yang berbeda seperti pada bola basket dan sepakbola. Selama 20 tahun terakhir, banyak penelitian telah meneliti
mekanisme potensial dan faktor risiko yang terkait cedera ACL menggunakan in vivo, ex vivo dan teknik silico.

• Defisit kontrol neuromuskular selama gerakan dinamis telah menjadi hipotesis penyebab utama untuk risiko cedera
ACL baik primer dan sekunder (cedera ulang diikuti rekonstruksi ACL). Defisit dinamis aktif neuromuskular
memanifestasikan sebagai kontrol sendi yang beban berlebihan dan ke arah yang merugikan akibat tekanan dan
tegangan ACL dan menjadi kegagalan utama.
 Pilihan Pengobatan
• Perbaikan ACL dengan mendekatkan ulang kedua ujung ligamentum yang robek menggunakan jahitan
adalah salah satu metode yang paling awal disarankan dijelaskan untuk pengobatan cedera ACL. Feagin
dan Cabaud dkk : yang pertama melaporkan hasil jangka panjang perbaikan ACL primer pada 1970-an.

• Tingkat tinggi (40% sampai 100%) dari kegagalan ACL untuk menyembuhkan, bahkan dengan perbaikan
bedah, telah menyebabkan ditinggalkannya perbaikan jahitan dan adopsi hampir universal rekonstruksi
ACL untuk pengobatan cedera ACL. Meskipun rekonstruksi ACL telah menjadi standar emas saat ini untuk
memulihkan stabilitas lutut ACL mengurangi gejala, masalah bertahan yang signifikan.
• Yang paling penting, pasien tetap berisiko tinggi untuk pengembangan awal timbulnya OA bahkan
setelah bedah rekonstruksi. Risiko ini telah dilaporkan antara 66% dan 100%. Sebuah meta-analisis dari
33 studi klinis tindak lanjut melaporkan bahwa rekonstruksi ACL tidak dapat memperlambat timbulnya
dini OA.

• Sebuah uji coba secara acak baru-baru ini dari 130 pasien dengan minimal empat tahun pemeriksaan
telah melaporkan bahwa meskipun hasil rekonstruksi double-bundle anatomi pada meningkatkan skor
IKDC, itu tidak lebih unggul teknik single-bundle konvensional dalam mencegah OA pasca-trauma.
• Selama dekade terakhir, para peneliti berangkat untuk memahami mekanisme yang mendasari
ketidakmampuan cedera ACL untuk penyembuhan, sebuah temuan yang bertentangan langsung dengan
kapasitas penyembuhan tinggi jaringan ikat ekstra-artikular seperti ligamen kolateral medial (MCL).

• Beberapa faktor telah dilaporkan bertanggung jawab untuk perbedaan ini dalam kemampuan
penyembuhan jaringan, namun tidak terbatas pada, gangguan tempat cairan sinovial, perubahan dalam
pasca-cedera respon inflamasi dan metabolisme sel, kekurangan sel intrinsik, lingkungan vaskular yang
berbeda , dan karakteristik beban bantalan.
 Biologi dalam Perbaikan ACL
• Peningkatan pengetahuan dari karakteristik penyembuhan ACL telah membantu
peneliti dan dokter untuk memperkenalkan pendekatan perbaikan ACL biologis
baru. Bedah rekonstruksi alternatif saat ini memiliki potensi untuk menjaga
tempat insersi asli dan fungsi proprioseptif, yang pada gilirannya menyebabkan
pergerakan mekanik sendi yang normal dan penurunan risiko OA pasca-trauma.
• Integrasi terbaru teknik jaringan fungsional di bidang perbaikan ACL telah
membuat peneliti melakukan beberapa pendekatan baru untuk mengobati cedera
ACL dengan hasil yang lebih baik. Sebuah gambaran singkat dari metode ini
sebagai berikut :
• Terapi Sel. Terapi sel menggunakan sel mesenchymal progenitor (MPCs) atau sel stem mesenchymal
(MSC) telah banyak diteliti in vitro dan dalam studi praklinis dalam bidang penelitian kedokteran
olahraga. MSC dipanen dari jaringan mesenchymal (yaitu, sumsum tulang) dapat berdiferensiasi menjadi
berbagai jenis sel (yaitu, fibroblas) yang diperlukan untuk menumbuhkan jaringan yang berbeda seperti
tulang, tulang rawan, tendon, ligamen dan lemak.
• Dalam penelitian terbaru, Oe et dkk digunakan injeksi intra-artikular baik sel segar sumsum tulang
(BMC) atau MSC ditanamkan selama satu minggu pada ACL lintang dalam model tikus. Mereka
menunjukkan bahwa sel-sel donor yang terletak di dalam situs luka dan ACL ditampilkan histologi hampir
normal, dengan sel spindle yang lebih matang dengan tingkat yang lebih tinggi dari transforming growth
factor (TGF-β) pada kelompok BMC. Mereka menyimpulkan bahwa langsung injeksi intra-artikular BMC
solusi efektif untuk pengobatan jaringan ACL parsial, yang sejalan dengan temuan sebelumnya Kanaya
dkk.
• Temuan ini mendorong mempertimbangkan potensi MSC untuk
membawa dan menyampaikan molekul terapi selain peran positif dari
MSC dalam penyembuhan ligamen. Meskipun keuntungan dari terapi
stem cell dasar, tantangan yang belum terselesaikan ada dalam
mengoptimalkan aplikasi MSC dalam perbaikan ACL.
• Transfer Gen dan Terapi Gen. Transfer gen : strategi yang menjanjikan terbaru untuk memodulasi
tahan lama penerapan berbagai faktor terapi penting untuk penyembuhan jaringan yang terluka seperti
ligamen. Transfer gen di ligamen terutama terjadi menggunakan vektor pengiriman gen nonvirus atau
vektor berasal dari virus dengan jalur masuk alami ke dalam sel (adenovirus, lentivirus / retrovirus)
untuk mengubah jaringan sintesis protein endogen dengan mediasi ekspresi gen tertentu.
• Pendekatan berbasis gen-seperti mungkin memiliki potensi untuk memodulasi perubahan biokimia
menyusul cedera ACL seperti variasi ekspresi kolagen, yang luka α-smooth muscle actin (α-SMA)
spidol, dan nuklear factor-kB (NF-kB) marker. Hildebrand dkk menguji kemungkinan transfer gen ke
lutut robek dan ACL pada model kelinci. Mereka menyimpulkan bahwa vektor adenoviral mampu
mengungkapkan lebih efisien daripada vektor retroviral dalam sel ACL dan dapat menyebabkan
periode yang cukup lama ekspresi gen in vivo (enam minggu).
• Meskipun kemajuan ini, ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan selama terapi gen. Hilangnya atau berkurangnya
ekspresi gen ditransfer setelah beberapa minggu, terutama di vektor adenoviral, adalah salah satu tantangan utama dan

paling sering dalam terapi gen. Keselamatan juga menjadi perhatian utama menggunakan teknik ini, yang dapat

menyebabkan risiko tinggi efek samping termasuk mutagenesis. Selain itu, pertumbuhan sel yang tidak normal,

toksisitas bawah kronis over-ekspresi faktor pertumbuhan, dan perkembangan keganasan setiap efek samping yang

mungkin lain yang terkait dengan terapi sel gen yang dimodifikasi. Akibatnya teknik ini adalah topik saat penelitian

untuk mengidentifikasi vektor gen yang ideal dan lebih mengoptimalkan metode saat dalam upaya untuk mengatasi

kesulitan yang berhubungan dengan terapi gen virus

• Penggunaan Faktro Pertumbuhan. Penggunaan faktor pertumbuhan telah memperoleh banyak traksi dalam

pengobatan cedera jaringan lunak sejak akhir 1990-an. Berbagai faktor pertumbuhan, termasuk insulin-like

growth factor (IGF), TGF-β, plateletderived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF),

fibroblast growth factor (FGF) and nerve growth factor (NGF) telah digunakan sebelumnya untuk

meningkatkan perbaikan ligamen dan jaringan tendon..

• Mereka telah membuktikan dapat mengatur dan meningkatkan aktivitas
selular dan proliferasi, matriks ekstra-seluler (ECM) deposisi, dan
mempengaruhi diferensiasi MSC ke fibroblas untuk memperbaiki ligamen
yang robek. Secara khusus, faktor pertumbuhan ini telah menunjukkan efek
positif pada berbagai proses biologis yang diperlukan untuk meningkatkan
ACL penyembuhan.
• Selain faktor-faktor pertumbuhan yang disebutkan, penggunaan platelet-rich-plasma (PRP), yang berisi banyak faktor
pertumbuhan, telah menjadi pusat perhatian sebagai sebuah penelitian, pengobatan non-invasif untuk olahraga terkait
cedera. PRP adalah, metode yang efisien sederhana untuk mendapatkan konsentrasi tinggi faktor pertumbuhan
melalui pemisahan trombosit dari darah autologous. Trombosit terlibat dalam homeostasis, agregasi dan
pembentukan bekuan, yang akhirnya menyebabkan peningkatan penyembuhan. Jaringan ini melakukan pelepasan
PDGF, TGF-β1, VEGF, bFGF dan faktor pertumbuhan epidermal (EGF) melalui degranulasi butiran alpha. Di antara
faktor pertumbuhan ini, PDGF dan TGF-β1 telah dilaporkan menjadi modulator yang paling penting dalam proses
penyembuhan dengan berkontribusi terhadap peningkatan proliferasi fibroblast dan produksi kolagen.
• Meskipun sejumlah besar studi penelitian yang dilakukan tentang peran pengobatan PRP pada rekonstruksi
ACL, penggunaan PRP dalam penyembuhan dan perbaikan ACL tidak dipertimbangkan juga. Dalam
serangkaian penelitian hewan besar in vivo, Murray dkk telah melaporkan peningkatan penyembuhan ACL
menggunakan hidrogel kolagen-platelet dalam model cacat pusat ACL. Mereka menunjukkan bahwa kehadiran
hidrogel kolagen-platelet di tempat cedera dapat mengakibatkan pelepasan faktor pertumbuhan dengan urutan
spasial dan temporal yang sama seperti jaringan penyembuhan ekstra-artikular. Mereka lebih lanjut melaporkan
peningkatan yang signifikan dalam pembentukan jaringan dan sifat mekanik berikut biologis ditambah
perbaikan ACL utama.
• Penggunaan bio-scaffold. Berbagai perancah sintetis dan biologis berbasis terbuat dari alginat,
chitosan, kolagen atau asam hyaluronat telah digunakan dalam jaringan fungsional teknik dan
kedokteran regeneratif. Jaringan ACL sebelumnya telah diobati dengan perancah sintetik sarat dengan
faktor pertumbuhan dan juga dengan asam hyaluronat. Wiig dkk melaporkan peningkatan
penyembuhan dari sentral kerusakan ACL menggunakan injeksi intra-artikular asam hyaluroar dalam
model kelinci. Mereka menunjukkan bahwa kelompok yang diobati dengan asam hyaluronat
menunjukkan respon angiogenik yang lebih besar dengan peningkatan jumlah direproduksi kolagen
tipe III.
• Fibroblas ACL telah menunjukkan sebelumnya untuk secara efektif melampirkan, berkembang biak dan
mengekspresikan kolagen pada perancah berbasis kolase.

• Porcine kecil submukosa usus (SIS) adalah salah satu perancah pertama digunakan untuk meningkatkan
regenerasi dan perbaikan ligamen dan SIS tendon adalah kolagen berbasis (90% dari berat kering) bio-
absorable scaffold yang berisi sejumlah kecil sitokin dan faktor pertumbuhan seperti FGF dan TGF-β.
Selain struktur kolagen, yang bekerja sebagai perancah sementara, juga dapat memberikan pasokan
penting (yaitu, FGF-2, TGF-β, VEGF dan PDGF) yang diperlukan untuk penyembuhan jaringan.
• Mereka menunjukkan sifat mekanik jaringan unggul menggunakan perbaikan primer ditambah
dengan hidrogel kolagen-PRP, dibandingkan dengan perbaikan jahitan saja. Lebih lanjut
dilaporkan bahwa perbaikan ACL ditambah dapat mengakibatkan sifat jaringan peningkatan mirip
dengan ACL rekonstruksi, standar emas saat pengobatan. Studi tambahan juga sekarang
menunjukkan bahwa kombinasi dari perancah kolagen berbasis ECM dan PRP secara substansial
lebih efektif daripada penerapan masing-masing faktor ini saja. Mekanisme di balik ini masih
belum jelas, tetapi mungkin karena efek sinergis antara kolagen, PRP dan molekul ECM lainnya
 Sebuah paradigma baru dalam perbaikan
ACL
• Rendahnya kapasitas ACL untuk menyembuhkan dibandingkan dengan jaringan ekstra-artikular lainnya, seperti
MCL, telah lama dikaitkan dengan perbedaan intrinsik dalam perilaku sel dan suplai darah tidak mencukupi
setelah cedera. Namun, luas dalam kultur sel vitro dan in vivo histologis dan studi imunohistokimia dari ACL
dan MCL telah mengungkapkan bahwa kedua ligamen memiliki pembuluh darah proliferatif yang sebanding dan
reaksi neurogenic untuk cedera. Ini juga telah menunjukkan bahwa, mirip dengan MCL, produksi kolagen terus
dalam ACL sampai satu tahun pasca-cedera. Namun, pengamatan germinal menunjukkan bahwa perancah
sementara (fibrin-platelet menggumpal) ditemukan dalam situs luka ekstra-artikular ligamen yang hilang di ACL
(Gbr. 2).
• Namun, pengamatan germinal menunjukkan bahwa perancah sementara (fibrin-platelet menggumpal) ditemukan
dalam situs luka ekstra-artikular ligamen yang hilang di ACL). Pencegahan pembentukan bekuan ini terutama
disebabkan oleh aliran kontinu cairan sinovial dalam sendi lutut, penyebaran darah sebagai haemarthrosis a.
Lebih lanjut menunjukkan bahwa kurangnya perancah sementara mengarah ke kehadiran penurunan protein
ECM kritis dan sitokin seperti fibrinogen, fibronektin, PDGF-A, FGF-β1, FGF-2, dan faktor von Willebrand
(vWF) dalam situs luka ACL (Gambar. 3). Untuk menguji hipotesis bahwa perancah sementara hilang adalah
mekanisme kunci di balik kegagalan ACL untuk menyembuhkan, perancah berbasis kolagen telah digunakan
untuk mengisi kesenjangan antara kedua ujung ligamentum yang robek..
• Studi ini lebih lanjut menunjukkan penyembuhan peningkatan biologi dan
mekanik ACL menggunakan teknik ini baru (peningkatan bio perbaikan)
(Gambar. 4). Dalam uji coba secara acak baru-baru ini di model hewan
besar, hasil biomekanik perbaikan ACL ditemukan sama dengan
rekonstruksi ACL (Gbr. 5) 0,174 Lebih penting lagi, sementara 80% dari
lutut diperlakukan dengan rekonstruksi ACL maju pasca-trauma OA
dengan satu tahun pasca-operasi, OA tidak terlihat pada orang-orang lutut
diobati dengan perbaikan bio-ditingkatkan dalam periode waktu yang
sama (Gambar. 6)
 Kesimpulan
• Sebuah perbaikan ACL sukses secara teoritis dapat memberikan pasien dengan
beberapa keunggulan dibandingkan bedah rekonstruksi, termasuk pemeliharaan
fungsi proprioseptif dari ligamen dan penyisipan situs kompleks ligamen.
Namun, sebelumnya melaporkan insiden kegagalan yang tinggi dari perbaikan
primer dan ketahanan relatif rekonstruksi ACL memimpin beralih klinis untuk
menggunakan graft untuk mengganti, bukan perbaikan, ACL. Kemajuan
terbaru di bidang teknik jaringan dan obat-obatan regeneratif ditambah dengan
pemahaman yang lebih baik dari persyaratan untuk penyembuhan ACL, telah
menyebabkan munculnya teknik biologis baru perbaikan ACL .
• Meskipun dalam tahap awal, metode ini telah menghasilkan perbaikan bertahap diulang dalam perbaikan ACL dan menjadi

menjanjikan di masa depan untuk perawatan cedera ACL. Salah satu pendekatan tersebut, perbaikan peningkatan biologis,

telah menunjukkan hasil yang baik struktural dan biomekanik sebanding dengan standar emas pengobatan, rekonstruksi ACL.

Meskipun hasil yang menjanjikan diperoleh dari in vitro dan in vivo studi hewan, percobaan manusia yang terkendali dengan

baik diperlukan untuk menjamin efektivitas terakhir dari pendekatan baru. Di masa depan fokus kerja harus pada perbaikan

lebih lanjut dari teknik ini dalam upaya untuk meningkatkan hasil, bersama dengan translasi yang sukses untuk manusia.
TERIMAKASIH