Presentasi Kasus

CVA INFARK
Yulia Devina Suci .K.
01.209.6050

Pembimbing :
Letkol CKM dr. Heriyanto, SpS
 Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 70 tahun
Tanggal Lahir : 8 Juni 1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Pangangan RT 03 RW 012. Kel. Wates Kec. Mageang Utara,
Magelang

Agama : Islam
Tanggal Masuk : 1 November 2013 pukul 08.00
 Anamnesis

Keluhan Utama

●
Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang

●
Pasien datang dengan penurunan kesadaran setelah terjatuh di lantai 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Jatuh dalam posisi
terduduk dan diakibatkan oleh kelemahan tungkai kiri. Kelemahan tungkai kiri dirasakan saat subuh dan mulai meberat pada
pagi harinya. Sesampainya di IGD pasien mengalami kejang ± 5 menit. Mual dan muntah disangkal. .
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

●
Riwayat hipertensi (+)
●
Riwayat stroke (+)
●
Riwayat diabetes melitus (+)
●
Riwayat Dislipidemia (+)
●
Riwayat stroke 1 tahun yang lalu

Riwayat Keluarga

●
Disangkal
 Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

●
Tekanan darah: 180/110
●
Nadi: 108 kali/menit
●
Pernafasan : 16 kali/menit
●
Suhu Rectal : 37,50 C

Kesadaran/GCS : SoporoComa, E4V1M1

Tanda Vital :
 Status Lokalisata
Kepala :

●
Pupil : Isokor, diameter
●
Sianosis : -
●
Dispneu : -
●
Konjungtiva anemis : -/-
●
Sklera ikterik : -/-

Leher :

●
Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal.
 Status Lokalisata
Thoraks :

●
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
●
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat.
●
Perkusi : Redup. Batas jantung dalam batas normal.
●
Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-)

Bentuk : Normochest, retraksi (-).

●
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri.
●
Palpasi : Vokal fremitus +/+.
●
Perkusi : Sonor +/+.
●
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.

Jantung :

Paru :
 Status Lokalisata

Abdomen :

●
Inspeksi : Datar.
●
Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit.
●
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran, tidak ada nyeri tekan.
●
Perkusi : Timpani.

Ekstremitas :

●
Ekstremitas Superior
●
Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus.
●
Capillary refill < 2 detik.
●
Akral dingin.
●
Ekstremitas Inferior
●
Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri.
●
Capillary refill < 2 detik.
●
Akral dingin.
 Status Neurologis

GCS : E4 V5 M5

●
Kaku kuduk : -
●
Kernig : -
●
Brudzinski I : -
●
Brudzinski II: -
●
Brudzinski III :-
●
Brudzinski IV :-

TANDA MENINGEAL :
 Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Olfaktorius (N. I)

●
Pemeriksaan bau : DBN

N. Optikus (N. II)

●
Warna : Tidak dilakukan
●
Funduskopi : Tidak dilakukan
●
Tajam penglihatan : DBN
●
Lapang pandang (visual field) : DBN

N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI)

●
Kedudukan bola mata saat diam : DBN
●
Gerakan bola mata : DBN
●
Pupil :
●
Bentuk, lebar, perbedaan lebar : DBN
●
Reaksi cahaya langsung dan konsensuil : +/+
●
Reaksi akomodasi dan konvergensi : DBN
 Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Trigeminus (N. V)

●
Sensorik : DBN
Motorik :
N. Facialis (N. VII)
●
Merapatkan gigi : DBN
●
Buka mulut : DBN
●
Menggerakkan rahang : DBN
●
Menggigit tongue spatel kayu : Tidak dilakukan
●
Refleks :
●
Kornea : DBN
●
Maseter/mandibula : -

N. Facialis (N. VII) ●

Motorik :
●
Kondisi diam : Simetris
●
Kondisi bergerak :
●
Musculus frontalis : DBN
●
Musculus korugator supersili : DBN
●
Musculus nasalis : DBN
●
Musculus orbicularis oculi : DBN
●
Musculus orbicularis oris: DBN
●
Musculus zigomaticus : DBN
●
Musculus risorius : DBN
●
Musculus bucinator : DBN
●
Musculus mentalis : DBN

Sensorik : DBN Musculus plysma : DBN

●

● ●
Sensorik khusus
●
Lakrimasi : Tidak dilakukan
●
Refleks stapedius : Tidak dilakukan
●
Pengecapan 2/3 anterior lidah : Tidak dilakukan
 Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Stato-akustikus (N. VIII)

●
Suara bisik: DBN
●
Arloji : DBN
●
Garpu tala : Tidak dilakukan
●
Nistagmus : Tidak dilakukan
●
Tes Kalori : Tidak dilakukan

N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X)

●
Inspeksi oropharing keadaan istirahat : Uvula simetris
●
Inspeksi oropharing saat berfonasi : Uvula simetris
●
Refleks : Tidak dilakukan
●
Sensorik khusus :
●
Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan
●
Suara serak atau parau : (-)
●
Menelan :
●
Sulit menelan air atau cairan dibandingkan padat : (-)
 Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Acesorius (N. XI)

●
Kekuatan m. Trapezius : DBN
●
Kekuatan m. Sternokleidomastoideus : DBN

N. Hipoglosus (N. XII)

●
Keadaan diam : Lidah deviasi ke kiri
●
Keadaan gerak : Lidah deviasi ke kanan
 Pemeriksaan Motorik
• Observasi : DBN
• Palpasi : Konsistensi Ekstremitas atas :
otot kenyal
• Perkusi : DBN ●

●
M. deltoid : +5 / 0
M. biceps brakii : +5 / 0
M. triceps : +5 / 0
M. brakioradialis : +5 / 0

• Tonus : DBN
●

●
M. pronator teres : +5 / 0
●
Genggaman tangan : +5 / 0

• Kekuatan otot :  
+5 0 Ekstremitas bawah :

+5 0
●
M. iliopsoas : +5 / 0
●
M. kwadricep femoris : +5 / 0
●
M. hamstring : +5 / 0
●
M. tibialis anterior : +5 / 0
●
M. gastrocnemius : +5 / 0
●
M. soleus : +5 / 0
 Pemeriksaan Sensorik
Eksteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar) :
DBN

Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan) : DBN

Kombinasi :

●
Stereognosis : Tidak dilakukan
●
Barognosis : Tidak dilakukan
●
Graphestesia : DBN
●
Sensory extinction : DBN
●
Loss of body image : (-)
●
Two point tactile discrimination : DBN
 Refleks Fisiologis

Refleks Superficial

●
Dinding perut /BHR : Tidak dilakukan
●
Cremaster :-

Refleks tendon/periostenum

●
BPR / Biceps : +2 / +3
●
TPR / Triceps : +2 / +3
●
KPR / Patella : +2 / +2
●
APR / Achilles : +2 / +2
●
Klonus :
●
Lutut/patella : -/-
●
Kaki/ankle : -/-
 Refleks Patologis
Babinski : - /-

Chaddock :-/-

Oppenheim :-/-

Gordon :-/-

Schaeffer : - / -

Gonda :-/-

Stransky : - / -

Rossolimo :-/-

Hoffman : - / -

Tromner : - / -

Mendel-Bechtrew : - / -
 Refleks primitif Keseimbangan

●
Sikap duduk : Sulit dievaluasi
●
Sikap berdiri :
●
Wide base / broad base stance : Sulit dievaluasi
●
Modifikasi Romberg : Sulit dievaluasi
●
Dekomposisi sikap : Sulit dievaluasi
●
Berjalan / gait :
●
Tendem walking : Sulit dievaluasi

Grasp refleks : - / -
●
Berjalan memutari kursi / meja : Sulit dievaluasi
● ●
Berjalan maju-mundur : Sulit dievaluasi
●
Lari ditempat : Sulit dievaluasi

●
Palmo-mental refleks : - / -

Tonus : DBN

Pemeriksaan Serebellum

●
Koordinasi Tremor : (-)
●
Asinergia /disinergia : (-)
●
Diadokinesia : (-)
●
Metria : (-)
●
Tes memelihara sikap
●
Rebound phenomenon : Sulit dievaluasi
●
Tes lengan lurus : Sulit dievaluasi
PEMERIKSAAN TES SENDI TES PROVOKASI PEMERIKSAA
FUNGSI LUHUR SACRO- NERVUS N DISARTRIA
Aphasia : (-) ISCHIADICUS
ILIACA Labial :
Alexia : Laseque : -/-
Patrick’s : Sicard’s : -/-
DBN
(-) -/- Palata :
Apraksia : (-) Bragard’s : -/-
Contra Minor’s : Sulit DBN
Agraphia :
patrick’s : dievaluasi Lingual : (+)
(-)
-/- Neri’s :
Akalkulia : (-) Sulit dievaluasi
Fingeragnosia Door bell sign
: (-) : -/-
Right-left Kemp test :
disorientation Sulit dievaluasi
: (-)
 Siriraj Stroke Score (SSS)
Kesadaram : SC  2 X 2,5 5
Muntah (-)  0 X2 0
Nyeri kepala (-)  0 X2 0
TD diastolik : 110 X 0,1 11
Ateroma (-)  1 X3 -3
Konstanta - 12 - 12
Jumlah total -1

Interpretasi : Stroke Non-hemoragik

(Iskemik)
Hasil CT Scan Kepala Tanpa Kontras
• Kesan :
– Lacunar infark cerebri
ganglia basalis dan
corona radiata sinistra
– Hygroma subdural
(minimal) bifronto-
parietalis

• Diagnosis Klinis :
Suspek CVA Infark
 Assesment
Klinis : Hemiparese dekstra, hipertensi, diastria
lingual.

Topis : Hemisfer cerebri sinistra

Etiologi : CVA infark.

Siriraj Stroke Score (SSS) : -1
●
DD :
●
CVA Bleeding
●
Tumor kepala
 Terapi
• Infus NS 14 tpm
• Inj. Phenitoin 3 x 1 dalam NS 50 cc, 5 – 10 menit
• Inj. Brainact 500 mg 4 x1
• Inj. Lapibal 1 amp dalam 9 cc
• Inj. Extrase 2 x 1
• Bila kejang inj. Valium dalam ± 2 menit
• Inj. Neurotam 4 x 3
• Inj. Tamoliv 3 x 1 fl dalam 15 menit b/ panas
• Inj. Ciprofloxacin 2 x 1 fl dalam 15 menit
• Per oral :
– Tonicard 3 x 1
– B6 3 x 1
– Vaceo 1 x 1
 Terapi

Monitoring Edukasi

Observasi keadaan Menjelaskan penyakit

umum yang diderita.

Tidak memperbolehkan pasien

duduk atau bangun dari tempat
Observasi tanda vital tidur dan tetap dalam keadaan
berbaring.

Tidak boleh terlalu

Observasi kejang
banyak pengunjung.
 Definisi
WHO  stroke : tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler.
●
Adanya defisit neurologis yang sifatnya fokal atau global.
●
Onset yang mendadak.
●
Akibat terganggunya peredaran darah di otak karena ischemic atau perdarahan.
●
Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian.

Kriteria Stroke :
 Epidemiologi
Penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan.

15 juta orang/tahun di seluruh dunia menderita stroke.

± 200 orang per 100.000 penduduk per tahunnya.

Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk.

Penggolongannya adalah 65-85% stroke non hemoragik.

Prevalensi stroke pada laki-laki 2,7% dan 2,5% pada perempuan.

 Klasifikasi
Stroke
Stroke
Stroke Perdarahan
Perdarahan
Infark
Stroke Infark (Non-
(Hemoragik)
(Non-
(Hemoragik)
hemoragik)
hemoragik)
Stroke perdarahan intraserebral
Stroke
Strokeperdarahan intraserebral
infark trombotik
trombotik
Stroke
(PIS) infark
(PIS)
Stroke infark emboli
Strokeperdarahan
Stroke infark emboli
sub-
Stroke perdarahan sub-
Stroke
Stroke infark
infark
arachnoid lakuner
lakuner
(PSA)
arachnoid (PSA)
 Klasifikasi
Transient Ischemic Attack (TIA)
Gangguan neurologis sesaat,
beberapa menit atau beberapa
jam saja dan gejala akan hilang
dalam waktu < 24 jam.
Worsening Stroke
Dahulu disebut stroke in evolution (SIE),
yaitu stroke yang terjadi masih terus
berkembang dimana gangguan yang
muncul semakin berat dan bertambah
buruk. Proses ini biasanya berjalan
dalam beberapa jam atau beberapa hari.
Improving Stroke
Dahulu disebut reversible ischemic
neurological deficits (RIND),
gangguan neurologis setempat
yang akan hilang dalam waktu 1
minggu dan maksimal 3 minggu.
Stable Stroke
Dahulu disebut completed
stroke, yaitu gangguan
neurologis yang timbul bersifat
menetap atau permanen.
 Faktor Risiko

Faktor risiko stroke

Faktor risiko yang
yang dapat Faktor lainnya
tidak dapat
dimodifikasi

●
penyakit jantung
●
hipertensi, ●
ruptur katup mitral
●
ateroma arkus aorta
●
penyakit jantung ●
inaktivitas fisik
(fibrilasi atrium) ●
pola diet buruk
●
usia ●
lipoprotein (a)
●
diabetes melitus konsumsi alkohol berlebihan
jenis kelamin
●
●
●
merokok ●
antibodi antifosfolipid
●
ras/suku ●
hiperhomosisteinemia
●
konsumsi alkohol, kondisi hiperkoagulasi
faktor genetik
●
●

hiperlipidemia, ●
terapi hormon, kontrasepsi oral
●
hiperfibrinogenemia
●
kurang aktifitas ●
penyalahgunaan narkoba
●
stenosis arteri karotis ●
migrain
●
displasia fibromuskuler
 Patogenesis
Stroke trombotik Stroke emboli terjadi
terjadi karena adanya karena adanya gumpalan
penggumpalan pada dari jantung atau lapisan
pembuluh darah di otak. lemak yang lepas.

Terjadinya penurunan
Cerebral Blood Flow (CBF)
yang menyebabkan suplai
oksigen ke otak akan
berkurang.

Penurunan CBF di
bawah 10-12 ml/100
gram per menit dapat
menyebabkan infark.
FIBROSIS PADA ISKEMIK
Mekanisme Homeostasis
Mekanisme pembekuan darah
Mekanisme tromboemboli pada PD otak
Cascade neural injury akibat iskemik otak
 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis stroke, pencitraan dengan CT-scan yang

merupakan pemeriksaan baku emas (Gold Standard).

●
(F) ACE : minta pasien untuk tersenyum. Lihat sisi wajah yang turun.
●
(A) RMS : minta pasien untuk mengangkat kedua tangan. Lihat jika satu tangan turun dengan cepat.
●
(S) PEECH: minta pasien untuk mengulangi kalimat yang mudah. Lihat jika ternyata pasien menjadi cadel dan kalimat yang diulang tidak benar.
●
(T) IME: jika pasien menunjukkan tanda-tanda tersebut, waktu sangat penting. Sangat penting untuk ke rumah sakit secepat mungkin.

FAST adalah cara mudah untuk mengingat tanda-tanda stroke :

 Anamnesa
Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit neurologik yang mendadak. Tanpa
trauma kepala, dan adanya faktor risiko stroke.

Gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

Onset atau awitan Mendadak Mendadak

Saat onset Sedang beraktivitas Istirahat
Peringatan (warning) - +
Nyeri kepala +++ ±
Kejang + -
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++ ±
Px Penunjang
 Px Penunjang
• Angiografi serebral (karotis atau vertebral)
• Pemeriksaan likuor serebrospinalis
• MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark atau
hemoragik.
• EEG : memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
• Ultrasonografi Dopler : mengidentifikasi penyakit arteriovena.
Gambaran Px Penunjang
Siriraj Stroke Score (SSS)

Nilai SSS Diagnosis

>1 Perdarahan otak
< -1 Infark otak
-1 < SSS < 1 Diagnosis meragukan (gunakan kurva atau
CT Scan)
 Penatalaksanaan
Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat dibagi dalam:
• Pengelolaan umum, pedoman 5B:
– Breathing
– Blood
• Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan karena dapat
memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik >220 mmHg dan
atau diastolik >120 mmHg.
• Obat-obat yang dapat dipergunakan: nicardipin (0.5 – 6 mcg/kg/menit infuse
kontinyu), diltiazem (5 – 40 µg/kg/menit drip), nitroprusid (0.25 – 10
µg/kg.menit infuse kontinyu), nitrogliserin (5 – 10 µg/kg/menit infuse
kontinyu), labetolol 20 – 80 mg intravena bolus tiap 10 menit, maupun
kaptopril 6.25 – 25 mg oral atau sublingual.
– Brain
• Bila didapatkan kenaikan tekanan intracranial dengan tanda nyeri kepala,
muntah proyektil, dan bradikardi relatif, harus diobati dengan obat yang sering
digunakan yakni manitol 20% 1 – 1.5 gram/kgBB dilanjutkan dengan 6x100
cc (0.5 gram/kgBB) dalam 15 – 20 menit dengan pemantauan osmolalitas
antara 300 – 320 mOsm.
 Penatalaksanaan
– Bladder
• Hindari infeksi saluran kemih. Bila terjadi retensio urin, sebaiknya
dipasang kateter intermiten.
– Bowel
• Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi,
jaga supaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan kesulitan
menelan makanan. Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena
dapat memperberat edema otak.
 Penatalaksanaan
Pengelolaan berdasarkan penyebabnya:
• Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
– Dapat dilakukan tindakan pembedahan berupa carotid endarterectomy .
– Memperbaiki hemorheologi seperti obat pentoxifilin yang mengurangi
viskositas darah dengan dosis 15 mg/kgBB/hari.
– Prevensi terjadinya thrombosis (antikoagulasi)
– Heparin 2x5000 unit secara subkutan atau heparin berat molekul
rendah (LMWH) 2x0.3 cc selama 7 – 10 hari.
– Aspirin dosis 80 – 1200 mg/hari
 Penatalaksanaan
– Proteksi neural/sitoproteksi

• CDP-choline. Dosis 500 – 2000 mg sehari selama 14 hari

• Piracetam. Dosis bolus 12 gram secara intravena dilanjutkan 4x3

gram intravena sampai hari keempat. Hari kelima dilanjutkan
3x4 gram peroral sampai minggu keempat, minggu kelima
sampai minggu ke-12 diberikan 2x2.4 gram peroral.
• Statin

• Cerebrolisin. Dosis 30 – 50 cc selama 21 hari

 Komplikasi
Tergantung
Banyak pasien dari tingkat
mendapat
keparahan
kelemahan fisikgejala dan
yang tersisa
dan disertai
seberapa denganbagian
banyak nyeri
dan yang
tubuh spastisitas.
terlibat
 Prognosis

Lebih dari 75% pasien dapat bertahan hidup pada serangan stroke pertama
selama tahun pertama, dan lebih dari separuh bertahan di bawah 5 tahun.

Banyak penderita pasca stroke dapat kembali ke fungsi mereka sebelumnya,

tetapi 25% lainnya memiliki disability ringan dan 40% memiliki disability
sedang-berat.