LAPORAN JAGA

Sabtu 17 Oktober 2020

Khujaefah - 30101607670

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : TN. F
• Umur : 54 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : petani
• No rekam medis : 0141XXXX
• Alamat : Kiyangan jambu jepara
• Ruang rawat : BaitulSalam 1
• Status care : JKN PBI
KELUHAN
UTAMA

Benjolan perut
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah RSI Sultan Agung pada hari Selasa, 13 oktober
2020 sekitar jam 10.00 denga keluhan benjolan pada perut sebelahan
kanan sejak 6 bulan. Awalnya, benjolan tersebut muncul di perut sebelah
kanan atas, berbentuk bulat dengan diameter sekitar 4 cm, dan tidak
terasa nyeri. Kemudian benjolan tersebut membesar dan mengisi perut
bagian tengah. Benjolan tidak terasa nyeri, perut terasa kecang. pasien
mengeluhkan demam, cepat kenyang walaupun masih ingin makan, dan
penurunan berat badan. Keluhan BAB berdarah (-), BAB berwarna hitam (-),
muntah darah (-).
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan sama : (-)
• Penyakit HT : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat kemoterapi : (-)

Riw. Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama (-)
DM (+), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit keganasan : (-)
Riw. Sosial Ekonomi
• Pasien menggunakan JKN PBI.
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 119/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 39.0o C
VAS :3
Pemeriksaan Fisik
•Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
•Wajah : Simetris, deformitas (-)
•Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-
pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
•Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
•Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
•Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
•Gigi : lengkap, maloklusi (-)
•Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS VI, 2cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
REDUP JANTUNG
 Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
 Batas bawah kanan jantung : ICS V, 2 cm lateral dari linea mid clavicula sinistra
 Batas kiri bawah jantung
AUSKULTASI

 Katup Aorta : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2

 Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
 Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
 Katup Mitral : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Inspeksi Bentuk bulat (rounded), warna kulit sama dengan sekitar, hiperpigmentasi (-),
massa (+), sikatrik (-), striae (-)
Auskultasi bising usus (+) normal 18 x/menit
Perkusi Kuadran kiri atas : timpani ; kuadran kanan atas & bawah : redup
Hepar : tidak teraba
Lien : dalam batas normal
Ginjal : nyeri ketok costovertebrae (-/-)
Palpasi teraba kenyal, defans muskular (-), nyeri tekan (-) pada regio kuadran kanan atas
dan epigastrium, massa (+) berbentuk bulat, konsistensi keras, permukaan
rata, dengan diameter 16 cm dan nyeri tekan (-). nyeri tekan supra pubis
(-).Hepar tidak teraba, tepi , permukaan tidak teraba, nyeri tekan (-). Lien dalam
batas normal.
Ginjal dalam batas normal

Kesan : pada regio kuadran kanan atas dan

epigastrium, teraba massa (+)
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS
• Suspek tumor intrabdomen
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (16/10/2020)
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 13.3 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 33.6 33 – 45.0 %
Leukosit H12.66 3.80– 1.60 ribu/Ul
Eritrosit 4.8 4.4-5.9 juta/UI
Trombosit H551 150-440 ribu/Ul
Diff Count
Eosinofil % 2.8 1-3 %
Basofil % 0.4 0-1 %
Neutrofil % 79.2 (L) 50-70 %
Limfosit % 9.9(L) 25-40 %
Monosit % 7.0 2-8 %
IG % 0.7
Pemeriksaan Laboratorium (16/10/2020)

HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Indeks Eritrosit
MCV 87.2 80.0 – 100.0 fL
MCH 28.9 26.0 – 34.0 Pg
MCHC 32.2 32.0 – 36.0 g/dL
PPT
PT 0.4 9.3 – 11.4 detik
PT (Kontrol) 11.7 9.3 – 12.5 detik
APTT
APTT 28.8 21.8 – 28.4 detik
APTT (Kontrol) 26.3 20.9 – 28.3 detik
Pemeriksaan Laboratorium (16/10/2020)

KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Gula darah 84 75-110 Mg/dl
Ureum 50 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 0,79 0,7-1,3 Mg/dl
CRP Kuantitatif 1.2 <= 3 Mg/dl
Natrium 127.0 135-147 Mmol/L
Kalium 4.40 3.5-5 Mmol/L
Chloride 101.0 95-105 Mmol/L
CT-SCAN KONTRAS
 DIAGNOSIS KERJA
Tumor retroperitoneal
T2 tumor more than 10cm in greatest dimension
N0 no regional lymph node metastasis
M0 no distant metastasis
Tumor retroperitoneal stage IIIB
Tatalaksana Bangsal
• Extra paracetamol 1gr IV
• Dexametason 1gr IV
• Nacl 0,9%
• Program laparoskopi eksplorasi dengan dr. Jhonny Syoeib. Sp.B-KBD
LAPORAN OPERASI

• Dilakukan anestesi GA pada pasien

• Insisi supraumbilikal

• Biopsi tumor  PA

• Reseksi

• Operasi selesai
Tatalaksana Post Operasi
Nacl 0,9 % IV 30tpm
NGT
Cefotaxime 3x1