* ASKEP ULKUS

DIABETIC

Doddy Yumam P SKep.,Ns.,MKep

*LATAR BELAKANG
*Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010,
Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit
metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-
duanya.

*Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan

heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam
darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2008)

*DEFINISI
*Kriteria Diagnosis DM
 HAT I OTOT
G
L Non Sugar Glycogen

U Glycogen
(+)
Glucose
C
Insulin
O (+)
(-) ß cell pancreas
S Glucose Insulin Glp-1
E
Adipose Tissue
Glp-1 Blood Glucose Antilipolisis
Absorbed Trigliserida
Intestine
L.P.L +
Asam Lemak
NORMAL /PHYSIOLOGIC CARBOHYDRATE METABOLISM
 Kegemukan
Kegemukan (BB
(BB >> BB
BB Idaman
Idaman (BBI)
(BBI) =
=
Usia
Usia >
> 45tahun
45tahun 110% BB idaman atau
110% BB idaman atau (TB – 100) – 10%
(TB – 100) – 10%
IMT
IMT >
> 23
23 kg/m
kg/m2))
2

IMT
IMT =
= BB
BB (kg)
(kg) /
/ TB
TB2
2
Hipertensi
Hipertensi (TD
(TD >
> Riwayat
Riwayat DM
DM dalam
dalam
(m
(m2))
2
140/90
140/90 mmHg)
mmHg) garis
garis keturunan
keturunan

Riwayat
Riwayat Toleransi
Toleransi
Riwayat
Riwayat abortus
abortus Riwayat
Riwayat DM
DM pada
pada Glukosa
Glukosa Terganggu
Terganggu
berulang, melahirkan
berulang, melahirkan kehamilan (DM
kehamilan (DM (TGT)
(TGT) atau Glukosa
atau Glukosa
bayi
bayi cacat,
cacat, atau
atau BB
BB gestational)
gestational) Darah Puasa
Darah Puasa
lahir
lahir bayi
bayi >> 4000g
4000g Terganggu
Terganggu (GDPT)
(GDPT)

Kolesterol
Kolesterol HDL
HDL <
<
Penderita
Penderita Penyakit
Penyakit 35mg/dl dan/atau
35mg/dl dan/atau
Jantung
Jantung Koroner,
Koroner, trigliserida
trigliserida ≥
≥ 250
250
TBC,
TBC, hipertiroidisme
hipertiroidisme mg/dl,
mg/dl, kolesterol
kolesterol
total
total ≥ 200 mg/dl
≥ 200 mg/dl

*FAKTOR RESIKO
1. Diabetes tipe 1
- kerusakan sel β mengarah kepada defisiensi insulin absolut
A. Imun
B. Idiopatik
2. Diabetes tipe 2 (80%)
- defisiensi insulin relatif sampai defek sekresi
3. Tipe spesifik lainnya
A. Defek genetik dari fungsi sel β
B. Defek genetik pada kerja insulin
C. Penyakit pankreas eksokrin
D. Endokrinopati
E. Induksi obat atau bahan kimiawi
F. Infeksi
G. Bentuk tidak umum dari diabetes dimediasi imun
H. Sindroma genetik lainnya
4. DM kehamilan (Gestational DM)

*Klasifikasi DM
Autoimun Destruksi sel ß DM tipe -1
Idiofatik
Insulinopenia
DM tipe- 2 Komplikasi akut
Delayed Insulin secretion
+ Insulin Resistance (DKA & HONK)
Kompl.Kronis
(GLIKASI)
HIPERGLIKEMIA
Diuresis Mikroangiopati

Osmotik GLUKOSURIA Makroangiopati

Neuropati dst
Lemas / Mudah lelah
KENCING
Semakin kurus
HAUS Pe HbA1c
BANYAK MAKAN
dan lain lain
Komplikasi Akut
• Reaksi Hipoglikemia
• Koma Hiperosmolar
Hiperglikemik Non-Ketotic
(HONK)
• Ketoasidosis Diabetik (KAD)

Komplikasi Kronis
• Mikrovaskular
• Makrovaskular
• Neuropati Diabetikum
• Infeksi
• Luka sukar sembuh

*KOMPLIKASI
Prognosis pada pasien dengan diabetes mellitus sangat
kuat dihubungkan dengan tingkat kontrol dari penyakitnya.

Hiperglikemia kronis berkaitan dengan peningkatan resiko

kejadian dari komplikasi mikrovaskular pada pasien
dengan DM.

Reversi ke regulasi gula darah normal merupakan indikator

yang baik terhadap perlambatan progres penyakit dan
sering dihubungkan dengan prognosis lebih baik

*PROGNOSIS
 *ULKUS KAKI
DIABETIKUM
(DIABETIC FOOT
ULCER)
*Ulkus diabetes  suatu luka terbuka pada
lapisan kulit sampai ke dalam dermis, yang
biasanya terjadi di telapak kaki.

*Ulkus kaki diabetikum infeksi, luka terbuka

atau kerusakan pada permukaan kulit sampai
jaringan dalam, meliputi berbagai derajat
dengan kelainan neurologi, gangguan penyakit
vaskuler pada ektremitas bawah.

*DEFINISI
*PATOFISIOLOGI
*40%-60% akibat bukan dari trauma
ekstremitas dilakukan amputasi
*85% dari amputasi kaki DM, akibat ulkus
kaki
*4 dari 5 ulkus DM akibat trauma
*4%-10% ulkus kaki akibat dari DM

*EPIDEMIOLOGY
*Ciri diagnosis:
* Tanda – tanda kadar gula tinggi pada penyakit diabetis mellitus
* Infeksi pada ulkus kaki yang sukar sembuh
* Tanda-tanda iskhemi dan neuropati

*Gejala klinis 5 P,
1) Pain (nyeri)
2) Paleness (kepucatan)
3) Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
4) Pulselessness (denyut nadi hilang).
5) Paralysis (lumpuh).

*DIAGNOSIS
 Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik
adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal
plantar metatarsal. 
 * Biomechanics of foot wear
AREAS AT RISK OF ULCERATION
* NEURO-OSTEOARTHROPATHY
(CHARCOT FOOT)
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
• Riwayat DM • Neuropati
• Faktor risiko • Iskemia
• Perjalanan luka • Infeksi

LABORATORIUM PENCITRAAN
• Pemeriksaan darah • Foto polos
• Profil metabolik • CT-scan/MRI
• Angiografi

*DIAGNOSIS
*KLASIFIKASI WAGNER
 Tingkat
Tingkat 0
0 Tingkat
Tingkat II Tingkat
Tingkat II
II Tingkat
Tingkat III
III Tingkat
Tingkat IV-V
IV-V
• Penanganan • Memerlukan • Memerlukan • Memerlukan • Pada tahap
meliputi debridemen debridemen, debridemen ini biasanya
edukasi jaringan antibiotik jaringan yang memerlukan
kepada nekrotik atau yang sesuai sudah tindakan
pasien jaringan yang dengan hasil menjadi amputasi
tentang alas infeksius, kultur, gangren, sebagian
kaki khusus perawatan perawatan amputasi atau
dan lokal luka lokal luka sebagian, amputasi
pelengkap dan dan teknik imobilisasi seluruh kaki.
alas kaki pengurangan pengurangan yang lebih
yang beban. beban yang ketat, dan
dianjurkan. lebih berarti. pemberian
antibiotik
parenteral
yang sesuai
dengan
kultur.

*Penanganan Konservatif
 * Fase Penyembuhan Ulkus Diabetikum

Dalam kondisi normal fase

penyembuhan dapat dibagi menjadi 4
fase yaitu :

Fase Fase Fase

Fase Inflamasi
Hemostasis Proliferasi Remodeling
proses penyembuhan ulkus diabetikum memerlukan waktu yang
lebih lama pada fase-fase tertentu karena terdapat berbagai
macam penyulit diantaranya

kadar glukosa
darah yang tinggi

infeksi pada luka

luka yang sudah

mengarah dalam
keadaan kronis
Kadar glukosa darah tidak
terkontrol

gangguan pada dinding endotel kapiler

tekanan osmotik mendorong air masuk ke

dalam sel mengakibatkan sel mengalami
kerusakan

Meningkatnya viskositas darah

*Fase Hemostasis
 Gangguan migrasi
• pembentukan keratinosit
granulasi dan • Membentuk
mengisi celah
stratum korneum
pada dasar luka
• Kelembaban luka
berkurang
Kurangnya
Fase proliferasi
oksigen pada
memanjang
jaringan

*Fase Proliferasi
*PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
* PENGENDALIAN DIABETES
* Terapi non farmakologis
* Terapi farmakologis
* PENANGANAN ULKUS DIABETIKUM
* Debridemen
* Perawatan Luka
* Pengendalian Infeksi
* Skin Graft
* Tindakan Amputasi

27
 *PENCEGAHAN
* Pencegahan primer
* Pencegahan sekunder
* Kontrol metabolik
* Modifikasi faktor resiko
* Wound control
* Microbiological control
* Pressure control
* Educational control

28
 *Penyulit Ulkus
Diabetikum
* Infeksi merupakan ancaman utama amputasi pada
penderita ulkus diabetikum.
* Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki diabteik
memberikan komplikasi osteomielitis.
* Vaskularisasi perifer tidak baik
* Status gizi dan nutrisi tidak adekuat

29
*Oteomylitis
*Sepsis
*KOMPLIKASI
ASUHAN KEPERAWATAN
 Domain 10
10 –– Keyakinan
Domain
Domain NANDA
Keyakinan
 Kaji
Kaji perhatian
Domainperhatian terhadap
Dirikehidupan
terhadap
6 – Persepsi kehidupan dan
dan kematian
kematian
 1.
Kaji Health
Domain 3 –Promotion
Eliminasi
Kaji sumber
Konsepsumber
diri,
harapan
harapan
harga
dan kenyamanan,
dangambaran
diri, kenyamanan, penerimaan terhadap
diripenerimaan
akibat lukaterhadap
Kaji fungsi
2. Nutrition
penyakit
penyakit
perkemihan
 3.Kaji
 Kaji
Kaji
Domain
fungsispiritual
kegiatan
Elimination
kegiatan gastrointestinal
spiritual yang dan gangguan eliminasi
yang dilakukan
dilakukan
fekal7 – Peran dan Hubungan
4.dukungan
Kaji
Domain Activity/Rest
11 (supportdansystem) yang dimiliki klien
Domain 11 –– Keselamatan
Keselamatan dan Proteksi
Proteksi

*PENGKAJIAN
 5.Domain
Kaji
Kaji
Kaji Perception/Cognition
interaksi
adanya
kerusakan
6.Kaji
Self
kerusakan
–klien
adanya4risiko
risiko
mukosa
Perception
mukosa
adanya
risikonya
Domain
dengan
infeksi,
Aktivitas
infeksi,
oral,
orang
infeksi
dan
oral, kerusakan
lain cedera
aktual,
Istirahat
infeksi aktual,
pola kulit
kerusakan
kelemahan,
8 – Seksualitas
risikonya
cedera vaskuler,
tidurdan
kulit dan
vaskuler,
danjaringan
jaringan atau
atau
istirahat,
7.aktivitas,
Role ADL
Relationships
KajiKaji
fungsi seksual
fungsi respirasi dan kardiovaskuler
8. Sexuality
Domain
Domain 12
12 –– Kenyamanan
Kenyamanan
 Kaji nyeri
9.Domain secara komprehensif
Coping/Stress (OPQRSTUV), teknik
Domain
Kaji nyeri
9 –secara
Koping
5 – dan Tolerance
komprehensif
Persepsi
(OPQRSTUV),
Toleransi
dan Stres
Kognisi
teknik
mengurangi
mengurangi nyeri,
nyeri, dampak
dampak nyeri
nyeri terkait dengan luka dan
10.
Kaji Life
respon Principles
koping dan perilaku
Kaji rentang perhatian, orientasi, dan kognisi
pengobatan
11.
Kaji13
Domain fungsiyg membutuhkan
Safety/Protection
pengobatan yg neurosensori
membutuhkan
–– Tumbang biaya besar
biaya neuropati
adanya besar perifer
Domain 13 Tumbang
12. Comfort stress
13. Growth/Development
1. Kurang pengetahuan
2. Ketidak seimbangan nutrisi < keb tubuh

*DIAGNOSA
3. Risiko infeksi
4. Defisit perawatan diri
5. Cemas

KEPERAWATAN
6. Resiko gangguan integritas kulit
7. Kerusakan integritas kulit
8. Kerusakan integritas jaringan
9. Nyeri
10.Gangguan pola tidur
11. Hipertermi
12. Management regimen terapeutik tidak efektif
 Diagnosa
Diagnosa
Diagnosa
Diagnosa
Keperawatan/
Diagnosa
Diagnosa Keperawatan/
Keperawatan/
Keperawatan/
Keperawatan/
Keperawatan/ Masalah Rencana
Rencana
Rencana
Rencana
Rencana keperawatan
keperawatan
keperawatan
keperawatan
keperawatan
Rencana keperawatan
Masalah
Masalah
Masalah
Masalah
Kolaborasi
Kolaborasi
Kolaborasi
Kolaborasi
Masalah Kolaborasi
Kolaborasi
Tujuandan
Tujuan danKriteria
TujuanKriteria
dan Hasil Hasil
Hasil
Kriteria Intervensi
Intervensi
Intervensi
Tujuan
Tujuan
Tujuan dan
Tujuan
dandanKriteria
dan Kriteria
Kriteria Hasil
Kriteria Hasil
Hasil
Hasil Intervensi
Intervensi
Intervensi
Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

Resiko
Nyeri Kurang
Resiko
Defisit kerusakan
kebutuhan Pengetahuan
penyebaran tubuhinfeksi
perawatan integritas
dirib/db/d kulit b/d NOC
NOCNOC
NOC
NOC :: : : NOC : Tissue
: Status Status : food and Fluid Intake
v  Nutritional Integrity : Skin
NIC NIC
: NIC
and : NIC
NIC
Nutrition: NIC :
:: Management Pressure Management
Cemas b/d
penurunan system kurangimun, aspek kronis v  Immune
keterbatasan
Definisi  kelemahan
Definisi
: mobilitas
: Intake nutrisi tidak cukup untuk
fisik tubuh. v  Kowlwdge
v  Pain Level,
Kriteria
Self care Hasil :
: disease
Mucous
: Activity process
Membranes
of Daily Living (ADLs) §  Lakukan
Pain Teaching
Infection
Management
§  KajiControl
Self
: disease
adanya
 Anjurkan
Care
(Kontrol
alergiProcess
assistane
infeksi)
makanan
pasien: dipakai
ADLs untuk
Sensori penyakit.
pengetahuan
keperluan
yang tidakmetabolisme dan
menyenangkan hospitalisasi
dan vv    Anxiety
v  Knowledge
v  Pain control, control
: Infection control Anxiety pengkajian
·         Bersihkan
§  Kolaborasi Reduction
1.    Berikan penilaiansetelah dengannyeri
lingkungan ahli (penurunan
secara
gizi
tentang untuk pasienkecemasan)
komprehensif
menentukan
tingkat laintermasuk
jumlahlokasi,
pengetahuan
Definisi   Definisi
Definisi : : :
Perubahan pada epidermis & v  Kowledge
v  Adanya
dermis
Kriteria
v  Risk control Hasil : health
peningkatan
Kriteria
: Behavior
berat
Hasil badan
: sesuai dengan § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
pengalaman Batasan
Definisi karakteristik
emosional
:adanya yang muncul: secara v  Comfort
  Coping
vtujuan level karakteristik,
·
kalori menggunakan
durasi,
dan
·         Pertahankan
pasien
  
          Gunakan
tentang
frekuensi,
nutrisi yang
pendekatan
teknik
proses isolasi
penyakit yang spesifik longgar
kualitas
dibutuhkan pakaian
dan
yangfaktor
menenangkan yang
presipitasi
pasien.
Batasan Tidak
Definisi
Gangguan :karakteristik
Peningkatan
atau potensialkemampuan atau :
resiko kurangnya
masuknya
untuk Kriteria
Kriteria
Kriteria Hasil
Hasil : Hasil
: v:
  Klien terbebas dari bau badan Integritas kulit yang baik bisa
§  Observasi reaksi
§  Anjurkan nonverbal
pasien dari
untuk ketidaknyamanan
meningkatkan intake Fe
vv  Berat ·yang mandiri.
aktual -    Berat badan 20 % atau
kerusakan jaringan lebih di bawah
atau    ·         Batasi pengunjung bila perlu
Perasaan
organisme ideal patogen
informasi gelisah
kognitif yangsehubungan
tak Kriteria
jelas dariv  Mampu
v  Klien
v  Pasien bebas badan
Hasil
mengontrol ideal
dari tanda
dan : (tahu
keluarga
nyeri sesuai
dan gejaladengan
penyebabinfeksi
menyatakan tinggi
nyeri, badan§  Gunakan
mampu 2.    Jelaskan  Hindari
         
teknik
§  Anjurkan Nyatakan komunikasi
pasien dengan
untuk kerutan
patofisiologi jelasuntuk
terapeutik
meningkatkan dari
untukpadaa
harapan penyakit
mengetahui
protein tempat
terhadapdan pelaku
dan
pengalaman
-  Gangguan
menggambarkan
melakukan pada
adanya
ADL bagian
kerusakan
pada tubuh
(Asosiasi
diri v Menyatakan
v  Mampu
   dipertahankan
kenyamanan
mengidentifikasi terhadap
kebutuhan nutrisi
·         Instruksikan
§   Monitor pada pengunjung
kebutuhan klien mencuci
untuk tangan
alat-alat saat bantu
 
Studiketidaknyamanan -    Dilaporkan
Nyeri Internasional): adanyaatau
seranganintake makanan
ketakutan
mendadak v  Mendeskripsikan
menggunakan tehnik proses penularan
nonfarmakologi
yang v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
yang penyakit,
untuk factor
mengurangi nyeri bagaimana
pasien
pasien
vitamin tidur hal ini berhubungan
C setelah berkunjung meninggalkan pasien dengan anatomi
-atau dengan
  Kerusakan
Batasan
Faktor-faktor topic
lapisa
karakteristik
resiko spesifik.
:kulit (dermis)
: sampai pemahaman
yang v  Tidak
kemampuan
nyeri, mempengaruhi
mencari bantuan) tentang
ada tanda   Melaporkan
vpenularan
untuk tanda penyakit,
malnutrisi
melakukan
serta ADLs kondisi, gangguan
adanya berkunjung
§  Kaji kultur untuk
§  Berikan
dan
yang mempengaruhikebersihan
substansi gula respon diri,
nyeri berpakaian, berhias,
pelan kurang dari
intensitasnya RDA dari(Recomended
ringan Daily dan fisiologi,
·         Gunakan
·          Jelaskan dengan
sabun cara
antimikrobia
semua yang
prosedur untuk tepat.
cuci
dan tangan
apaagar yang dirasakan
- Gangguan  disertai
-          Prosedur
ketidakmampuan
Allowance) respon
permukaan autonom
Infasif untuk
(sumner
kulit tidakv  Melaporkan
(epidermis)
mandi, prognosis
gejala
vv  Tidak cemas
penatalaksanaannya,
  Dapat melakukan
dan
terjadi
bahwa program
sensasi ADLSpengobatan
nyeri atau
penurunan beratnyeri
berkurang
dengan badanpadayang
dengan
bantuan daerah kulit
§  Evaluasi  Jaga
pengalaman
§  Yakinkan
toileting diet
dan nyeri kebersihan
yang masa
makan. lampaumengandung
dimakan kulit tinggi tetap
serat

*RENCANA
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir 3.    Gambarkan
·         Cuci tangan setiap tanda sebelumdan dangejala sesudah yang biasa
tindakan
yang
Faktor
-          Ketidakcukupan
Batasan
spesifik
dapat-    Membran
yangdiprediksi karakteristik
atau tidak
mukosa
dan
berhubungan dengan pengetahuan
dan :
diketahui
konjungtiva
durasi
: oleh
pucatv  Menunjukkan
v  Pasien
menggunakan
v berarti dan
Mengidentifikasi, kemampuan
manajemen keluarga
yang
nyeri untuk mencegah
mampu
mengungkapkan
mengalami timbulnya
gangguan
§  Evaluasi
dan selama
untuk bersama prosedur
mencegah
bersih pasien dan
konstipasi
dan tim
keringkesehatan lain tentang ketidakefektifan
kurang untukketidakmampuan
menghindari
6 bulan. otot
-    Kelemahan
dari paparan untuk patogen untuk infeksi
yang digunakan
  
v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
kperawtan
kontrol nyeri§
muncul   Sediakan
§  Berikanmasa pada lampau
makanan
bantuan
penyakit, yang
dengansampai
terpilih
cara klien
( sudah
yang mampu
tepat
dikonsultasikan
secara
Eksternal memverbalisasikan
individu);
berpakaian,
-          Trauma : perasaan
ketidakmampuan adanya
keprihatinan melaksanakan
menunjukkan
v  Jumlah
tanda nyeri) leukosit v
tehnik
dalamprosedur
   Menunjukkan
untuk
batas yang
mengontol
normal dijelaskan
pemahaman
cemas §  Bantu ·          Temani
·         Gunakan
dalam 4.    Gambarkan
utuh
pasien  Mobilisasi
untuk
dan baju,pasien
keluarga sarung
proses
melakukan
untuk untuk
tangan
pasien memberikan
sebagai
penyakit,
mencari self-care.
dan (ubah
dengan
menemukan keamanan
alat pelindung
posisi
cara yang
dukungan dan
Batasanmenelan/mengunyah
karakteristik : dengan ahli gizi)
masalah,
-   Hipertermiadisebabkan
-          Kerusakan
-          Laporan -    Luka, ketidakakuratan
dari
atau
inflamasi
secara verbal antisipasi
jaringan
hipotermia
padaatau dan
rongga mulut
non verbal secara benar
terhadapv  Menyatakan
v  Menunjukkan rasaperilaku
nyaman
proses hidup
setelah sehat
nyeri berkurang
perbaikan ·         Pertahankan
§  Kontrol
kulit dan mencegah mengurangi
tepatlingkunganpasien
§  Ajarkan yang lingkungan
takutdapat
bagaimana
aseptik
mempengaruhi selama
membuat
pemasangan
nyeri alat
sepertimakanan
catatan suhu ruangan,
untuk
peningkatan
makan,
paparan
ketidakmampuan
lingkungan
v  Vital
setelahv  Tanda vitalsign
dalam dalam
rentang batas normal
normal
§  Dorong
·         Ganti
pencahayaan pasien)
dan letak IVklien
kebisingan perifer untuk
setiap dan linemelakukan
duacentraljam aktivitas
sekali
dan dressing sesuaisehari-
mengikuti
-          Fakta
    Substansi
--          Posisi
untuk
-    Mudah
bahaya. instruksi,
merasa
Sinyal
dari observasi
kimia
toileting
kenyang,ini perilaku
sesaat
merupakan v  Pasien dan keluarga
terjadinya mampu
sedera berulang harian.
· Berikan
5.    Identifikasi
hari
          yang informasi
kemungkinan
normal faktual
sesuai mengenai
penyebab,
kemampuan diagnosis,
dengna yang
-          Ruptur
tidak mengunyah antalgic
sesuai.
membran
makanan
untuk menghindari amnion nyeri v  Postur tubuh,kembali
menjelaskan ekspresi apa wajah,yang bahasa tubuh §  Kurangi
dijelaskan dan §  Monitor
dengan faktor  Monitor
petunjuk umum
presipitasi
jumlahnyeri nutrisi kulit akan adanya
dan kandungan kalori

KEPERAWATAN
peringatan
Kelembaban
-    -          Agen
Faktor yang adanya
udara
farmasi ancaman
atau(imunosupresan)
berhubungan
fakta adanya : yang akan v    Mampumelindungi kulit §  Pilih cara
dan tindakan
dan yang
·         Gunakan tepat
prognosis
kateter intermiten
dimiliki.informasi tentang kebutuhan nutrisi
lakukan penanganan nyeri untuk menurunkan
(farmakologi, non infeksi
farmakologi dan
-          Gerakan -    Dilaporkan
melindungi
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya §  Berikan
 
-          Malnutrisi
datang dan berhati-hati
memungkinkan individu perawat/tim kesehatan lainnya
mempertahankan kelembaban kulit inter 6.    Sediakan
kandung
personal) kemerahan
kencing informasi pada pasien tentang
-    Faktor
-          Tingkah mekanik
kekurangan
kelemahan, laku makanan( tekanan,
kerusakan restraint)
kognitif ·§         
§  Kaji  Dorong Dorong
kemampuan keluarga
untuk pasien untuk
melakukanuntuk menemani
mendapatkan
secara anakmandiri,
nutrisi tapi
-          Peningkatan
 
-          Muka
untuk
Immobilitas
--          Gangguan
topeng adanya
-    Dilaporkan
mengambil
paparan lingkungan
perubahan
langkah
fisik sayu, tampak
sensasi
untuk kecemasan dan perawatan alami
·         Tingktkan
§  Kaji tipe
kondisi,
yang  Oleskan
dandibutuhkan
sumber
dengan nyericara
intake untukyang
nutrisi lotion
menentukan
tepat atau minyak/baby
intervensi
atau rasaperceptual, tidur (matakerusakan   ·beri
         Lakukan bantuan back / yang
neck
ketika rub klien tidak mampu
          
patogen §  Ajarkan tentang
·         Berikan teknik
terapi non farmakologi
antibiotik bila perlu
Faktor yang berhubungan : 7.    Hindari oil harapan
pada derah kosong
yang tertekan
-          
capek, menyetujui
Radiasi
-          Imonusupresi
-    Perasaan
sulit atau terhadap
neuromuskular/ otot-otot saraf tindakan
ketidakmampuan
gerakan kacau, untuk
menyeringai) §  Berikan analgetik
·melakukannya.
Infection Protection
         Dengarkan
Nutrition untuk
Monitoring mengurangi
(proteksi
dengan nyeri
terhadap infeksi)
penuh perhatian
keterbatasan
-          Ketidakadekuatan kognitif, imum buatan 8.    Sediakan
§  Evaluasi keefektifan kontrolbagi nyerikeluarga informasi tentang
-          Ditandai
-          Terfokusmengunyah
Usia yang dengan
pada makanan
diri
ekstrimsendiri ·         Monitor
§  BB
§  Tingkatkan
 Monitor
pasien
  Ajarkan
·§         
kemajuan
tanda
Identifikasi
istirahat
dalam
pasien
dan batas
gejala
klien/
tingkat
dengan
aktivitas
normal
infeksi
keluarga
kecemasan
cara
sistemik
yang
dan dan mobilisasi
untuk lokal
tepat mendorong
-          Tidak
interpretasi
-          Fokus -    Miskonsepsi
menyempitadekuat terhadap pertahanan
(penurunan persepsi §  Monitor
·         Monitor adanya
hitung penurunan
granulosit, WBC berat badan
-waktu, -Kelembaban
          
sekunder        Gelisah
kerusakan (penurunan
-    Kehilangan proses BBkulit Hb, Leukopenia,
dengan
berpikir, makanan cukup
penurunan §  Kolaborasikan pasien
·kemandirian,
9.    Diskusikan
         Bantu
§  Monitor
·         Monitor
dengan
tipepasien
kerentanan dan untuk
dokter jika memberikan
perubahan
mengenal
jumlah
terhadap
ada keluhan
aktivitas gaya
situasi
infeksi yang yangbantuan
danbiasatindakan
hidup hanya
nyeri
yang
menimbulkan
dilakukan tidak
informasi
-          -Obat-obatan
penekanan respon yang salah,
inflamasi) berhasil
interaksi         Insomnia
-    Keengganan
dengan orang dan untuk makan
lingkungan) jika  Monitor
§  Monitor
mungkin
·         Batasi
kecemasan pasien interaksi
diperlukan
pengunjung tidak anakmampu
status
untuk ataumencegahuntuk
nutrisi
orangtua melakukannya.
selamapasien makan di
komplikasi
kurangnya
-          Tidak
-          Tingkah
Internal -    Kram
: laku keinginan
adekuat
pada abdomen
distraksi, contoh untuk
pertahanan : jalan- §  Monitor penerimaan
§  Monitor pasien tentang
lingkungan selama manajemen
makan nyeri
-menemui Resah masa   Berikan aktivitas rutin sehari- hari
§Administration
·         Saring yang
pengunjung akan terhadapdatang penyakit danmenular atau prosessesuai
jalan, tubuh         
mencari primer
-    Tonus (kulit
otot
orang laintidak
informasi,
jelek dan/atau utuh,
tidak trauma
aktivitas, Analgesic ·         
§  Jadwalkan  Memandikan
·         PartahankanDorongpengobatan  pasien
teknik aspesisuntuk
danpada
pasien
mengungkapkan
tindakan
pasien
dengan
tidak
yang selama
beresikoperasaan,
jam
-           Perubahan
jaringan, penurunan status kerja metabolik
silia, cairan pengontrolan
§  Tentukan kemampuan.
lokasi, penyakit
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
aktivitas -         Ketakutan
-    Nyeri abdominal
berulang-ulang) dengan atau tanpa makan
mengetahui
tubuh statis, perubahansumber-sumbersekresi pH, pemberian obatsabun
ketakutan,
·         Pertahankan
10.  Diskusikan persepsidan
teknik
pilihan air
isolasi hangat
k/p
terapi atau penanganan
-           Tulang
-          Respon patologi menonjol
autonom (seperti diaphoresis, §  Pertimbangkan
§  Monitor kulit kering dan usiadosis,
perubahan klien jika mendorong
pigmentasi
-        
informasi.
perubahan
perubahan Sedih
-    Kurang
tekanan peristaltik)
berminat terhadap makanan
darah, perubahan nafas, §  Cek·         Berikan
·          Gunakan
instruksi
11.  Dukung
§  Monitor
perawatan
Instruksikan
dokter tentangpasien
turgor pasienkulit
kuliat pada
jenis pengkajian
obat,
untuk
area epidema
menggunakan risiko
teknik
dan frekuensi
mengeksplorasi untuk
relaksasi
atau
          Defisit imunologi
-nadi §  Cek pelaksanaan
·         Inspeksi aktivitas
riwayat alergikulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, sehari-hari. 
-
-          Penyakit
dan        Fokuspupil)
-    Pembuluh
dilatasi pada kronik
darah dirikapiler mulai rapuh §  Monitor
·
mendapatkan Barikan
memonitor
          kekeringan,
obat
second untuk rambut kusam,
mengurangi
opinion
faktor dengan
risiko daridan mudah
kecemasan cara
pasien patah
yang
-          Faktor-    Diareyang
-          Perubahan dan ataub/dsteatorrhea
autonomic perkembangan
dalam tonus otot §  Pilih analgesik
panas, drainase
§  Monitor yang diperlukan
mual dan muntah atau kombinasi analgesik ketika
(mungkin -         Kekhawatiran
-    Kehilangan
dalam rentang rambut
dari yang
lemah cukup
ke kaku)banyak pemberian tepat lebih
·         Ispeksiatau dari
(Braden diindikasikan
satu luka / insisi bedah
kondisi Scale, Skala Norton)
-          Perubahan sensasi §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
-
-          Tingkah
        Cemas
(rontok) laku ekspresif (contoh : gelisah, 12.  Eksplorasi
§  Tentukan
Ht pilihan masukkan
·         Dorong analgesik tergantungkemungkinan
nutrisi yangtipe cukup sumber
dan beratnya nyeri atau
          Perubahan
-merintih, -    Suara usus status
hiperaktif
menangis, waspada, iritabel, nafas nutrisi (obesitas, kekurusan) §  Tentukan
dukungan,
·         Dorong  Inspeksi
analgesik
§  Monitormasukan
pilihan,
dengancairan
makanan
rute kulit
pemberian,
cara yang tepat
kesukaan
terutama
dan dosis pada
optimal
-          Perubahan
panjang/berkeluh-    Kurangnya kesah)status
informasi,cairan misinformasi §  Pilih rute pemberian
·         Dorong
§  Monitor
13.  Rujuk tulang-tulang secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
pertumbuhan
istirahat
pasien danyang menonjol
perkembangan dandi kali
Faktor-faktor
-          Perubahan yang
dalam berhubungan
nafsu makan dan : §  Monitor vital sign sebelum dan padasesudah grup pemberian atau agensi
analgesik pertama
-          Perubahan pigmentasi §  Monitor pucat,
·         Instruksikan
komunitas lokal,pasien kemerahan,
denganuntuk minumcara dan kekeringan
antibiotik
yang tepatsesuaijaringan
resep
minum Ketidakmampuan pemasukan atau §  Berikan analgesik
konjungtiva
·         Ajarkan
titik-titik tepat waktu tekanan
terutama saat ketika
pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
nyeri hebat merubah
          Perubahan
-Faktor mencerna
yang berhubungan sirkulasi
makanan : atau mengabsorpsi 14.  Instruksikan
§  Evaluasi efektivitas analgesik, pasien tandamengenai
dan gejala (efek tanda dan gejala
samping)
§  Monitor
·         Ajarkan posisi kalori pasien.infeksi
dan
cara menghindari intake nuntrisi
Agen Perubahan
-          injuri
zat-zat turgor
gizi berhubungan
(biologi, kimia, fisik, (elastisitas
dengan faktorkulit)
psikologis) untuk
§  Catat melaporkan
adanya
·         Laporkan kecurigaan infeksi edema, pada
hiperemik, pemberi
hipertonik perawatan
papila
biologis, psikologis atau ekonomi. lidah
kesehatan,  Jaga
dan cavitas
dengan kebersihan
oral. cara yang tepat alat tenun
·         Laporkan kultur positif
 Diagnosa
DiagnosaKeperawatan/
Keperawatan/ Rencana
Rencanakeperawatan
keperawatan
Masalah
MasalahKolaborasi
Kolaborasi

Tujuan
Tujuandan
danKriteria
KriteriaHasil
Hasil Intervensi
Intervensi

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan
Manejemen
Gangguan pola tidur b/d:
integritas
regimen NOC:
NOC:
NOC
NOC:
NOC :: NIC:::
NIC
NIC : Pressure Management
Hipertermia
berhubungan
Jaringan b/d:
- Psikologis dengan :
: usia tua, 
Tissue
 Tissue Control
Integrity : Skin
integrity andand
: skin Mucous Membranes
mucous
NIC:
Sleep Enhancement
pasien untuk menggunakan
Pressure ulcer prevention
terapeutik tidak efektif b/d: Thermoregulation
 Anxiety
 Complience (0800)
Behavior  Anjurkan
Self Modification
Regulasi temperatur assistance
:
berhubungan
Eksternal
kecemasan,
Gangguan
: dengan:
agen
sirkulasi,biokimia, 
Wound
suhu
iritasi kimia
membranesHealing
 Comfort Level: primer dan sekunder selama - Determinasi
pakaian
Wound care efek-efek medikasi terhadap pola
yang longgar
Konflik dalam
- Hipertermia atau memutuskan
hipotermia Setelah dilakukan
 Knowledge tindakan
:treatment keperawatan
regimen Fever Treatment
- Kaji pengetahuan pasien tentang
-Dehidrasi
tubuh,
(ekskresi poladanaktivitas, depresi,
sekresi tubuh, 
Setelah Level
dilakukan
 Wound healing
 Pain
…………..pasien tindakan keperawatan
: primarykeefektifan
menunjukkan and secondary tidur
Hindari kerutan
- Anjurkan pasienpada untuk tempat tidur
menggunakan
terapi, kimia keluarga,
konflik Setelah dilakukan Vital sign Monitor
and tindakan penyakit, komplikasi dan pengobatan
- Substansi
-Proses
kelelahan,
medikasi),penyakit
takut,
defisit : infeksi
cairan,   Rest : Extent
selama…..
intention - Jelaskan pentingnya
 Jaga kebersihan
pakaian yang longgar kulit agar tetapadekuat
tidur yang bersih dan
- Kelembaban termogulasi dibuktikan dengan kriteria hasil :
keterbatasan
kesendirian.
kerusakan
- Faktor mekanik
pengetahuan,
mobilitas fisik,
(misalnya
keperawatan
Pattern
kerusakan
Setelah dilakukan
: alat yg
selama
integritas tindakan ….keperawatan
Manejemen
kulit pasien teratasi - Interview
- Fasilitasi
kering
- Jaga kulit pasien
untuk
agar tetap
Monitor suhu minimal tiap2 jam dan
mempertahankan
bersihkeluarga
dan untuk
aktivitas
kering
DS: 
dengan : Extent ang Pattern sebelum tidur (membaca)
kehilangan :kekuatan,
- Lingkungan
keterbatasan
dapat kelembaban, regimen
 Sleep
selama …. terapeutik tidak efektif pasien  Mobilisasi
mendeterminasi
Monitor pasien
TD, pasien
- Mobilisasi (ubah
masalah
(ubah
nadi,respirasi posisi pasien)
pasien)setiap
posisiyang setiap
kurangnya privacy/kontrol tidur, Suhu
kriteria
Setelah tubuh: 36,5-37,5
dilakukan
hasil:
o
C
tindakan keperawatan selama dua jam
- Ciptakan lingkungan
sekali yang nyaman
-....
defisit support
menimbulkan
pengetahuan, luka, sosial
tekanan,
faktor mekanik teratasi
kerusakan integritas jaringan pasien teratasi Monitor warnakulit
berhubungan dengan regimen
dua jam sekali dan suhu tubuh
pencahayaan, medikasi  Pulse:
…. Integritas 60-100
Gangguankulit x/menit
polayang
tidurbaik
pasienbisateratasi dengan
dipertahankan MonitorWBC,
- Kolaburasikulitpemberian
akan adanyaobatkemerahan
tidur
restraint)
DO:
(tekanan,
DS: gesekan),kurangnya dengan
dengan kriteria hasil: Monitor
- Monitor
pengobatan kulit Hb,
akan danHct
tehadap adanya gayakemerahan
hidup
Respirasi;
(sensasi,
kriteria hasil: 12-20
elastisitas, x/menit
temperatur, hidrasi,
- Oleskan lotion atau minyak/babyoiloilpada
Oleskan lotion atau minyak/baby
- Immobilitasstimulan
(depresan, fisik ), 
Monitor intake danoutput
-Peningkatan
nutrisi, suhufaktor
radiasi,
tidak tubuh
efektif di atas
suhu kriteria hasil:
 Mengembangkan dan mengikuti pada
- Pilihan
- Radiasi
kebisingan.
kisaran normal
 Tak terdapat
pigmentasi)
 Jumlah jam tidur perubahan
dalam warna
batas kulit
normal derah yangalasan
- Hargai
Tingkatkan intake
tertekan pasien
cairan (intra vena/oral) dan
(suhu yang ekstrim)  Perfusi jaringan normal daerah yang tertekan
terhadap
- Usia
Fisiologis
-Takikardia tujuan mual, posisi,
yang: ekstrim
Demam, regimen
  Tidak
 adaterapeutik
 Pola tidur,kualitas
luka/lesi dalam batas normal
pada kulit - Hargai
nutrisi pengetahuhan
Monitor aktivitas dan mobilisasipasien pasien
DO :
- Kelembaban kulit  Tidak ada tanda-tanda infeksi - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
urgensi urin.
pengobatan/program 
 Mampu
 fresh
jaringan sesudah
mencegahbaik tidur/istirahat
perilakunormal
yang Kolaborasi :
Monitor status
- Hargai pemberian
nutrisi
lingkungan antipiretik
pasien dan dan
nutrisi fisik sosial
-Takipnea  Perasaan
 Perfusi
- Kerusakan jaringan (membran
- Obat-obatan  Ketebalan dan tekstur jaringan
 Mampu mengidentifikasi hal-hal
- Monitor status
Antibiotika pasien
DS: terasa hangat
-Kulit   Menunjukkan
 pemahaman dalamyang
proses  Memandikan pasien dengan sabun dan air
pencegahan
Internal
mukosa, : berisiko pemahaman dalam proses pasien pasien dengan sabun dan air
- Bangun integumen, subkutan)
 Menunjukkan
meningkatkan
perbaikan kulit tidur
- Memandikan
Tingkatkan
hangat sirkulasi udara
lebih awal/lebih lambat
- Pernyataan
- Perubahan
- Secara
status
verbal
keluarga
metabolik dan
menyatakan
 Menyadari
perbaikan kulit dan
dan
dan mencegah terjadinya
mencatat
mencegah tanda
sederaterjadinya
berulang - Sediakan
hangat
Monitor IWL
  Kaji lingkungan informasi tentang
dan peralatan penyakit,
yang
- Tonjolan tulang
pasien
tidak freshtidak mendukung tanda
cidera
  Mampu perubahan
melindungistatus
berulang kulit dankesehatan - Kaji lingkungan
Monitor
komplikasi
menyebabkantekanan dan dan
darah,
tekanan peralatan
nadi dan RR
pengobatan yang
yang
- Defisit imunologi
regimen
sesudah tidur dengan dengan  Menunjukkan terjadinya
mempertahankan kelembaban kulit dan proses Monitor penurunan
menyebabkan
direkomendasikan tingkat
tekanan kesadaran
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
- Berhubungan
DO : penyembuhan
perawatan alamiluka Monitor intake
- Observasi
luka, luka
karakteristik, dan outputcairan,
: warna
lokasi, dimensi, kedalaman
granulasi,
pengobatan/ perawatan,
perkembangan - Dukung motivasi pasien untuk
jaringan nekrotik, tandatanda infeksi aksila
pasien pada lipat paha dan
  Menunjukkan terjadinya proses
Kompres
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
lokal,
- Penurunan kemempuan fungsi
- Perubahan sensasi
- Pernyataan keluarga dan melanjutkan
Tingkatkan pengobatan
sirkulasi udara yang
- Perubahan status
- Penurunan nutrisi
proporsi (obesitas,
tidur REM penyembuhan luka jaringan
formasi nekrotik,
traktus
pasien tidak Catat adanya fluktuasi tekanan darah
kekurusan)
- Penurunan proporsi pada tahap Berkesinambungan
tanda-tanda
 Ajarkan pada infeksi lokal,tentang
keluarga formasilukatraktus
dan
mendukung/tidak
- Perubahan status cairan Monitor kualitas dari nadi
3 dan 4 tidur. perawatan luka keluarga tentang luka dan
pada
- Ajarkanfrekuensi
- Perubahan pigmentasi Monitor dan irama pernapasan
mengurangiproporsi
- Peningkatan faktor pada
risiko perawatan
 Kolaburasi
Monitor suara ahli gizi pemberian diae TKTP,
lukaparu
- Perubahan sirkulasi
tahap 1 tidur
perkembangan penyakit vitamin pola ahli
- Kolaborasi
Monitor gizi pemberian
pernapasan abnormaldiet TKTP,
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Jumlah tidur kurang dari normal  Cegah kontaminasi feses
vitamin suhu, warna, dan kelembaban
Monitor dan urin kulit
atau skuelle
DO:
sesuai
- Gangguanusiapada bagian tubuh  tehnik
- Cegah sianosis
 Lakukan
Monitor kontaminasi perawatan
perifer feses dan lukaurin
dengan steril
DO :  Berikan posisi
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Lakukan tehnikyang mengurangi
perawatan tekanansteril
luka dengan
- Percepatan
- Gangguan gejala-gejala
permukaan kulit pada luka
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
Penyakit
(epidermis)
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
 EVALUASI RESPON
EVALUASI HASIL
DISCHARGE PLANNING
1.1.Evaluasi
pasien &penyembuhan
keluarga mematuhi
luka terusprotokol
menerus saat
pengobatan dan
ganti balutan,
1. Diskusi strategi
terapi
dgn saatpencegahan.
& keluarga
ps & klien lakukan sendiri
 perawatan

*EVALUAS
dirumah
2.perawatan
Pasien dan ,keluarga
fasilitas kesehatan
lukanya. yg bisa untuk
termotivasi
dikunjungi bila butuh pertolongan darurat.
2.Evaluasi setiap intervensi
selalu meningkatkan mempercepat
kebersihan personal dan
2. Buat langkah untuk meningkatkan
penyembuhan
lingkungan. lukaumum
kesehatan & bandingkan
& kondisi luka dgn

I
data pengkajian.
kesejahteraanistirahat & aktivitas
3.3.Evaluasi
Pasien & keluarga
PENKESrawat
seimbang,
mengetahui
luka
diet/nutrisi
tanda2
& alkesnya
adekuat
komplikasi
3. Memastikan program pengobatan dirumah
4. Mendokumentasikan
*Ny Z (usia 42 tahun) di rawat di bangsal Melati RS Anggun.
Keluhan saat ini adalah telapak kaki sampai ibu jari kaki kiri
terdapat luka yang sudah 3 minggu tidak sembuh sembuh.
Luka terdapat eksudat, luka sangat bau, terdapat jaringan
nekrosis 30%, slough 50%. Kaki sebelah kanan tidak terdapat
luka, tetapi pasien mengatakan kaki kanannya terasa baal.
Pemeriksaan Laboratorium: GDS: 280 mg/dl, Hb: 11,2 gr/dl,
HbA1C: 7,6. Pasien mengatakan awalnya terdapat luka kecil
ditelapak kaki, kemudian dikorek dengan menggunakan
jarum untuk mengeluarkan eksudat, Pasien mengatakan
dalam beberapa tahun terahir merasa sering lapar, haus dan
sering buang air kecil dan saat ini pandangannya mulai kabur
(retinopati)

*CASE REPORT
ULKUS DIABETIKUM
* Pada pasien ini pada anamnesis ditemukan gejala klasik DM
seperti:
* Sering haus
* Sering kencing
* Sering lapar
* Selain itu ditemukan DM sejak usia 42 tahun
* Pada pemeriksaan darah ditemukan:
* GDS > 280 ; HbA1C: 7,6
* Dengan demikian pasien didiagnosis DM Tipe 2

*ASPEK DIAGNOSIS
 Tanda – tanda
Infeksi pada
kadar gula tinggi
ulkus kaki yang
pada penyakit
sukar sembuh
diabetis mellitus

Tanda-tanda
iskhemi dan
neuropati

*ASPEK DIAGNOSTIK
Ciri diagnosis ulkus kaki diabetes:
 SLOUGH 50 %
NECROTIK 30 %

PUS,
BAU

*Stadium 3 wagner
* Kaki kanan terasa baal
* Pandangan mata kabur (Retinopati)
* perlakuan terhadap luka dikorek jarum,
dibawa ke rumah sakit setelah bau
* Sudah berjalan beberapa tahun poliuri,
polidipsi, dan poliphagi

*Pengkajian lain
* Kerusakan integritas jaringan
*Ketidak seimbangan nutrisi < keb tubuh
*Risiko infeksi
*Kurang pengetahuan
*Resiko terjadi injury berhubungan dengan
penurunan fungsi penglihatan
*Management regimen terapeutik tidak
efektif

*Diagnosa keperawatan
*MATUR
NUWUN