LAPORAN KASUS

ANAMNESIS PRIBADI
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 13 January 2020 di
Poliklinik Mata RSUD dr. Pirngadi Medan.
 Nama : Ny. Sukesih
 Usia : 23 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pekerjaan: -
 Suku : Melayu
 Agama : Islam
 Status marital : Belum menikah
 Alamat : Jl. Amal Dusun V B
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Merah pada mata kiri
Telaah :
Mata kiri merah dialami pasien sejak 3 hari yang lalu, merah timbul secara
tiba-tiba dan diketahui pasien saat bangun tidur, awalnya luas perdarahannya hanya
kecil saja, semakin hari semakin melebar.Merah terjadi di bola mata bagian atas
yang menjalar ke bagian samping mata.Selain merah, pasien juga adanya rasa
mengganjal pada mata yang merah.Keluhan ini tidak disertai adanya rasa nyeri,
bengkak pada bola mata,penurunan penglihatan dan kotoran yang berlebihan pada
mata.Pasien sebelumnya sudah pernah mengkompres matanya dengan air dingin di
hari kedua, namun tidak ada perbaikan. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya
batuk, demam, mual muntah sebelumnya.Tidak ada keluhan sering mimisan atau
mudah lebam serta luka yang sukar sembuh, pasien juga tidak sedang
mengkonsumsi obat-obat tertentu, riwayat trauma disangkal oleh pasien.
 Riwayat Penyakit Terdahulu
 Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal pasien
 Riwayat diabetes mellitus (-), hipertensi (-),
hiperkolesterol (-), penyakit hati (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita
keluhan serupa
  Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,8o C
Status generalisata :
Kepala leher : Anemis (-), ikterik (-), pupil isokor, refleks cahaya +/+, hiperemi pada
okuler sinistra, pembesaran KGB (-)
Thorax : Bentuk dada dan pergerakan simetris, vesikuler, rhonki (-/-),
wheezing(-/-), Sonor (+/+), S1 S2 tunggal regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : flat, soepel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Ginjal tidak teraba.
Ekstremitas : akral hangat, edem (-)
Status oftalmologi

Pemeriksaan Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus 6/6 6/6
Posisi bola mata Simetris simetris
Pergerakan bola mata bebas ke segala arah(+) bebas ke segala arah(+)
nyeri gerak (-) nyeri gerak (-)
silia tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Palpebra superior hematom, hiperemis (-), hematom, hiperemis (-),
benjolan (-) edem (-) benjolan (-) edem (-)
Palpebra inferior hematom, hiperemis(-), hematom, hiperemis(-),
benjolan(-) edem (-) benjolan(-) edem (-)
Konjungtiva bulbi injeksi konjungtiva (-), injeksi konjungtiva(-),
injeksi siliar (-),perdarahan injeksi siliar (-),perdarahan
subkonjungtiva (-) subkonjungtiva (+)
Kornea jernih, edem (-), sikatrik (-), jernih, edem (-), sikatrik (-), infiltrat
infiltrat (-) (-)
COA kedalaman normal, hipopion (-), kedalaman normal, hipopion (-),
hifema (-) hifema (-)
Pupil bulat, regular, ø 3 mm, refleks bulat, regular, ø 3 mm, refleks
cahaya (+), seklusio pupil (-), cahaya (+), seklusio pupil (-),
oklusio pupil(-) oklusio pupil(-)
Iris warna kecoklatan, kripte baik warna kecoklatan, kripte baik
Lensa Jernih jernih
Gambar 4. Oculi sinistraNy. S
Resume
Seorang wanita usia 23tahun datang berobat ke poli mata dengan keluhan
mata kiri merah secara tiba-tiba dan baru disadari saat bangun tidur, rasa
mengganjal pada mata (+), nyeri (-), sekret (-), penglihatan menurun (-).
Tidak ada riwayat trauma, mual dan muntah, hipertensi, DM, dan
mengkonsumsi obat-obat tertentu.
Pemeriksaan oftalmologis OS : visus OS 6/6 , pada konjungtiva bulbi
terdapat perdarahanterlokalisir di subkonjungtiva, nyeri tekan (-), kornea
jernih dan intake (+), pupil isokor, tepi regular, diameter 3mm, reflek
cahaya (+).

Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Kerja
Perdarahan subkonjungtiva oculi sinistra

 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
Polydex 6x1 tetes/ hari pada mata kiri
Asam traneksamat 3x500mg
 
b. Non Medikamentosa (edukasi)
• Kompres air hangat 4 x 1 selama 15 menit.
• Hindari pemakaian aspirin, ibuprofen,naproxyn, atau beberapa NSAID
lain yang dapat meningkatkan perdarahan untuk sementara.
• Kon­disi ini akan mem­baik dengan sen­dirinya, perdarahan
subkonjungtiva dapat diserap dalam satu atau dua minggu. Biasanya,
pemulihan ter­jadi utuh, tanpa adanya masalah jangka pan­jang
• Kontrol ke poli setelah 1 minggu atau segera kembali jika perdarahan
bertambah luas (mata bertambah merah).
Prognosis
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad fungtionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam
 PEMBAHASAN
 
Pasien wanita berusia 23 tahun datang ke poliklinik mata RSUD dr. Pirngadi Medan
dengan keluhan merah pada mata kiri sejak 3 hari, terjadi secara tiba-tiba saatbangun tidur,
pasien juga adanya rasa mengganjal pada mata yang merah. Keluhan ini tidak disertai adanya
rasa nyeri, bengkak pada bola mata, penurunan penglihatan dan kotoran yang berlebihan pada
mata.Riwayat trauma (-),mual (-), muntah (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus 6/6 pada kedua mata, pada konjungtiva bulbi
terdapat perdarahan terlokalisir di subkonjungtiva, nyeri tekan (-), kornea jernih dan intake (+),
pupil isokor, tepi regular, diameter 3mm, reflek cahaya normal, tidak ditemukan edem palpebra,
sekret ataupun lakrimasi yang berlebihan, serta tidak ditemukan tanda-tanda peradangan.

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, yang
mana keluhan dan hasil dari beberapa pemeriksaan fisik mengarah pada perdarahan
subkonjungtiva, antara lain: merah pada mata kiri yang muncul secara tiba-tiba, pada awalnya
pasien merasa tidak nyaman seperti ada yang mengganjal di mata, tidak ada keluhan nyeri,
kotoran yang berlebihan dan keluarnya air mata yang banyak, tidak ada keluhan sering
mimisan atau mudah lebam serta luka yang sukar sembuh, pasien juga tidak sedang
mengkonsumsi obat-obat tertentu, riwayat trauma disangkal oleh pasien.
 PENUTUP

Kesimpulan
Telah dilaporkan kasus pasien wanita, usia 23 tahun yang didiagnosis
perdarahan subkonjungtiva berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
dengan keluhan mata kiri yang kemerahan secara tiba-tiba, tanpa disertai
rasa sakit dan penurunan penglihatan, dari pemeriksaan oftalmologi oculi
sinistra didapatkan pada konjungtiva bulbi terdapat perdarahan terlokalisir
di subkonjungtiva dan tidak ditemukan kelainanyang lain.Penatalaksanaan
yang diberikan pada pasien ini berupa medikamentosaseperti
vasokonstriktor dan agen hemostasis serta edukasi.Secara umum, alur
penegakan diagnosis dan penatalaksanaan yang telah diberikan kepada
pasien telah sesuai dengan literatur yang ada.
TERIMAKASIH