Model Dokumentasi

Keperawatan
Amila ihsana ( 1920024)
 Dokumentasi yang dimaksud meliputi
pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang
tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika
dilaksanakan dengan baik dan benar

Dokumentasi
Keperawatan
a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-
evaluation).
f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g. Sistem dokumentasi Core

Model dokumentasi
keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota
tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
a.      Lembar penerimaan berisi biodata.
b.      Lembar instruksi Dokter.
c.       Lembar riwayat medis atau penyakit.
d.      Catatan perawat.
e.       Catatan dan laporan khusus.

 Model dokumentasi SOR (source

oriented record)
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada
masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
komponen-komponen model dokumentasi POR yaitu
a. Data dasar
b. Daftar masalah
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan
d. Catatan perkembangan

Model dokumentasi POR

(Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (progress-oriented-
record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi
pada perkembangan dan kemajuan klien.
Jenis-jenis catatan yang dapat di gunakan
a. Catatan perawatan
b. Lembar alur
c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
penulisan dokumentasi

Model dokumentasi POR

(progress-oriented-record)
 Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah
sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh

Model dokumentasi CBE

(charting by exeption)
 Model dokumentasi PIE (problem-intervention-
evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi –proses
pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada
masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan

Model dokumentasi PIE

(problem-intervention-
evaluation)
 POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data
klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab
masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien. Catatan perkembangan pada model dokumentasi
Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu:
a. Datum (D) yaitu data subjektif dan objektif
b. Action (A) yaitu tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan
c. Response (R) yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah di berikan kepada klien

Model dokumentasi POS

(process-oriented-system)
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat
yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi
dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada Model
Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE,
yaitu:
a.Datum (D) yaitu data subjektif dan objektif
b.Action (A) yaitu tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan
c.Evaluation (E) evaluasi untuk melihat respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan
kepada klien

 Sistem dokumentasi Core

• http://kmbpoltekkes.blogspot.com/2013/10/model-
dokumentasi-keperawatan.html?m=1

Daftar pustaka
Terimakasih