LAPORAN JAGA

Sabtu, 19 September 2020

Disusun Oleh:
Rita Aulia
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD DR DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2020
 IDENTITAS PASIEN
◦ Nama pasien : Nn. M
◦ Jenis kelamin : Perempuan
◦ Tanggal lahir : 19-05-1992 ( 28 tahun)
◦ Agama : Kristen
◦ Pekerjaan : Wirausaha
◦ Alamat : jl. P. Tumpei II
◦ No RM : 00.05.23
◦ MRS : 19 September 2020, (Masuk Bougenville)
Keluhan Utama
◦ Lemas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
◦ Pasien rujukan poli penyakit dalam dengan keluhan lemas
dan tampak pucat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
lemas muncul secara perlahan dan semakin memberat
sepanjang hari. Keluhan diperingan apabila pasien
mendapatkan transfusi darah rutin di setiap bulannya.
Keluhan ini sebelumnya pernah terjadi, dan pertama kali
dialami pasien sejak 25 tahun yang lalu. Aktivitas pasien
tidak begitu terganggu. Nafsu makan pasien tidak menurun.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengidap Thalasemia dan sering kontrol ke
dokter tiap bulannya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah : asma

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sering control ke dokter dan puskesmas
dengan konsumsi obat hemapo.
TANDA-TANDA VITAL
◦ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
◦ Kesadaran : E4M6V5 (compos mentis)
◦ Tekanan darah : 110/80 mmHg
◦ Laju nadi : 98x/menit, kuat angkat, reguler
◦ Laju napas (RR) : 20x/menit
◦ Suhu : 36,5oC
◦ SpO2 : 99%
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Berat badan : 35kg
Tinggi badan : 137 cm
IMT : 18,65 (normal)

PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, facies
colley (+)
Hidung : secret -/-, napas cuping idung -/-
Telinga : secret -/-, eritema -/-
Mulut : pucat (+), sianosis (-), kering (-)
Leher : JVP 5+2cm, pembesaran KGB (-),pembesaran tiroid
(-)
Thorax
Pulmo
Inspeksi Pergerakan dinding data simetris, retraksi (-)
Palpasi Fremitus vokal kanan dan kiri sama
Perkusi Sonor +/+
Auskultasi Vesicular +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
 Jantung
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi batas kanan jantung di ICS 3 linea Paresternalis
Dextra
batas kiri jantung di ICS 4 linea Axillaris Sinistra
Auskultasi S1-S2 Reguler tunggal, tidak terdapat murmur dan
tidak ada gallop
 Abdomen
Inspeksi Tampak buncit
Palpasi Nyeri tekan (-), Hepar teraba (+), splenomegaly
(+) di schuffner 4.
Perkusi Timpani

Auskultasi Bising usus 4x/menit

EKSTREMITAS
◦ Akral hangat di semua ekstremitas
◦ CRT<2 detik di semua ekstremitas
◦ Edema ( - )
PEMERIKSAAN PENUNJANG
◦ Hemoglobin : 6,8 g/dl (n = 12-16 g/dl)
◦ Hematokrit : 21% ( n= 36-48 %)
◦ Eritrosit : 3,18 juta (n = 4,0-5,5 juta)
◦ Leukosit : 6.400 (5-10 ribu)
◦ MCV : 68 fl (n = 80-100 fl)
◦ MCH : 21 pg (n= 26-34 pg)
◦ MCHC : 32 g/dl (31-35)
◦ Trombosit : 78.000 (n= 150-400 ribu)
DIGANOSIS
◦ Anemia et causa Thalasemia
◦ Anemia et causa defisiensi zat besi
TATALAKSANA
◦ NaCl 0,9% 10 tpm
◦ Dexamethason 1 ampul (premedikasi)
◦ Tranfusi 2 kolf (1 kolf/12 jam)