LAPORAN KASUS

Noer Fatma
N 111 18 086

Pembimbing Klinik
dr. Andi Soraya, M.Kes,. Sp.KJ
 Identitas

• Nama : Ny. F
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 43 Tahun
• Alamat : Jln.Kanna
• Status Pernikahan : sudah menikah
• Pendidikan Terakhir : S1
• Pekerjaan : PNS
• Agama : islam
• Tanggal pemeriksan : 20 Agustus 2019
• Tempat Pemeriksaan : Poli jiwa RSU ANUTAPURA
 Keluhan Utama

Sakit kepala
 Riwayat gangguan sekarang

• Seorang perempuan berusia43tahun datang ke RSU

Anutapura dengan keluhan sakit kepala sejak 1 bulan
yang lalu. sakit dirasakan seperti berputar dan terjadi
secara terus menerus. Keluhan ini juga disertai dengan
jantung berdebar-debar dan rasa mual muntah
 Lanjutan....

pada saat wawancara pasien juga mengeluhkan bahwa

pasien sering merasakan gelisah, cemas dan susah tidur
pada malam hari. Pasien mengatakan bahwa ini terjadi
karena pasien sering bertengkar dengan suaminya setiap
harinya hanya karena hal sepele. Pasien merasa bahwa
suaminya tidak memperdulikannya, sehingga menjadi
beban pikiran pada pasien. Sehari-hari pasien bekerja
sebagai PNS pasien cepat merasa Lelah ketika bekerja
bahkan sampai kehilangan semangat dalam beraktivitas.
Pasien juga mengatakan bahwa nafsu makan pasien
berkurang sehingga berat badan pasien menurun.
 Lanjutan....

pasien mengatakan pernah mengalami hal yang

sama sejak tahun 2005, yaitu sering cemas, gelisah, dan
sulit tidur. Dan pasien rutin berobat.
Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial
• Pasien sering bertengkar dengan suaminya, sehingga
membuat beban pikiran kepada pasien
 Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Riwayat Medis
• Infeksi pada otak (meningitis,encephalitis, malaria
cerebral dll) (-)
• Penyakit Jantung (-)
Gangguan neurologi:
• Trauma capitis (-)
• Kejang (epilepsy) (-)
• Tumor (-)
• Stroke (-)
Riwayat penggunaan NAPZA, alkohol dan riwayat zat
lainnya
• NAPZA (-)
• Obat-obatan lainnya (-)
Riwayat psikiatri
• Pasien memiliki riwayat berobat di poliklinik jiwa di
RSU Anutapura.
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal

• Pasien lahir normal, cukup bulan, dirumah, dan dibantu oleh bidan.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
• Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur dan tidak terdapat
gejala-gejala masalah perilaku. Pasien mendapatkan kasih sayang dari
orang tua dan saudaranya.
Riwayat Masa Pertengahan (3-11 tahun)
• Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya dan tinggal bersama orang tua
dan saudaranya. Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik. Pasien
mulai masuk sekolah dasar serta pasien memiliki banyak teman.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
• Pasien melanjutkan sekolah ketingkat SMP dan SMA. Pasien memiliki
banyak teman.
 Lanjutan.....

Riwayat Masa Dewasa (> 18 tahun )

• Pasien melanjutkan Pendidikan sampai S1
Riwayat Pernikahan
• Pasien sudah menikah 2 kali, dan memiliki 1 anak
Riwayat pekerjaaan
• Pasien bekerja sebagai seorang pns.
Riwayat Agama
• Pasien merupakan pribadi yang taat beragama.
Riwayat militer
• Tidak ada riwayat militer.
Riwayat Kehidupan Keluarga
• Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara.
Situasi Sekarang
• Saat ini pasien tinggal Bersama suaminya
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.
• Pasien sadar bahwa saat ini ia sedang sakit dan butuh
pertolongan namun pasien tidak mengetahui penyebab dari
penyakitnya.
 Pemeriksaan Fisik:

• Tekanan Darah : 110/70 mmHg,

• Denyut Nadi : 80 x/menit, reguler
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36.5°C.
• Kepala : Normocepal
• Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
• Leher : Pembesaran KGB (-/-)
• Dada : Tidak dinilai
• Perut : Tidak dinilai
• Anggota Gerak : Akral hangat, oedem ekstremitas (-)
 Status Lokalis

• GCS : E4V5M6

Status Neurologis
• Meningeal Sign : Tidak dinilai
• Refleks Patologis : Tidak dinilai
• Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan
pemeriksaan
• Pemeriksaan sistem motorik : Normal
• Kordinasi gait keseimbangan : Normal
• Gerakan-gerakan abnormal : (-)
 Deskripsi Umum

• Penampilan : Tampak seorang perempuan tidak

berjilbab menggunakan baju kaos hitamdan celana
panjang berwarna hitam. Postur tinggi badan pasien
sekitar 160cm, perawatan diri baik, dan wajah tampak
sesuai umurnya.
• Kesadaran : Composmentis
• Perilaku dan aktivitas psikomotor : saat pemeriksaan
pasien tenang dan kooperatif saat ditanya.
• Pembicaraan : spontan dan intonasi sedang, artikulasi
kata baik, lancar, perbendaharaan kata baik
• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
 Keadaan afektif

• Mood disforik
• Afek : appropiate
• Keserasian : serasi
• Empati : tidak dapat dirabarasakan
 Fungsi Intelektual (Kognitif)

• Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Pengetahuan dan

kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
• Daya konsentrasi : baik
• Orientasi : Baik
Daya ingat
• Jangka Pendek : Baik
• Jangka sedang : Baik
• Jangka Panjang : Baik
• Pikiran abstrak : Baik
• Bakat kreatif : tidak ada bakat kreatif
• Kemampuan menolong diri sendiri : baik
 Gangguan persepsi

• Halusinasi : Tidak ada

• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada
Proses berpikir
Arus pikiran :
• Produktivitas : Cukup
• Kontinuitas : Relevan
• Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
• preokupasi : ada
• Gangguan isi pikiran : Tidak ada
 
Pengendalian impuls : baik
• Baik 
Daya nilai
• Norma sosial : baik
• Uji daya nilai : baik
• Penilaian Realitas : baik
•  
Tilikan (insight)
• Derajat 4 : Menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak mengetahui penyebab penyakitnya.

Taraf dapat dipercaya

• dapat dipercaya
 Ikhtisar penemuan bermakna

• Seorang pasien perempuan umur 43 tahun datang ke poli jiwa anutapura

palu pada tanggal 20 agustus 2019 dengan keluhan sakit kepala.
• Keluhan ini juga disertai dengan jantung yang berdebar-debar dan rasa
mual muntah
• pada saat wawancara pasien juga mengeluhkan bahwa pasien sering
merasakan gelisah, cemas dan susah tidur pada malam hari. Pasien
mengatakan bahwa ini terjadi karena pasien sering bertengkar dengan
suaminya setiap harinya hanya karena hal sepele. Pasien merasa bahwa
suaminya tidak memperdulikannya, sehingga menjadi beban pikiran pada
pasien. Sehari-hari pasien bekerja sebagai PNS pasien cepat merasa Lelah
ketika bekerja bahkan sampai kehilangan semangat dalam beraktivitas.
Pasien juga mengatakan bahwa nafsu makan pasien berkurang sehingga
berat badan pasien menurun.
 Lanjutan….

• Pasien cepat merasa Lelah ketika bekerja bahkan sampai

kehilangan semangat dalam beraktivitas
• Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan keluhan yang
bermakna pada pasien
• Kesadaran CM, tampak tenang, mood disforik, afek
appropiete, empati tidak dapat dirabarasakan
• Fungsi intelektual baik, tidak ada gangguan persepsi dan
gangguan arus piker
• Tilikan IV : pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebab sakitnya.
 Diagnosis multiaksial

Aksis I :
• Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa
adanya perasaan gelisah, cemas, dan sulit tidur, sulit melakukan aktivitas pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang. Keadaan ini menimbulkan distress dan disabilitas sehingga
menyebabkan gangguan jiwa
• Pada pasien tidak ada halusinasi baik secara visual maupun auditorik, sehingga pasien
didiagnosa sebagai gangguan jiwa non psikotik
• Pada riwayat penyakit sebelumnya, pemeriksaan interna dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan
fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa non psikotik non organic

• Pada pasien ditemukan adanya rasa cemas yang berlangsung hampir setiap hari, hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus dan mencangkup gejala-gejala seperti ( gelisah,
rasa takut akan mati, dan susah tidur ), jantung berdebar, sakit kepala, mual muntah.
Maka berdasarkan PPDGJ III pasien ini masuk dalam kategori Gangguan Anxietas YTT
Aksis II
• Tidak ada ciri kepribadian yang khas
Aksis III
• Sakit kepala
Aksis IV
• Masalah yang berkaitan dengan keluarga
Aksis V
• GAF scale 60-51. gejala sedang, disabilitas sedang
 DIAGNOSIS BANDING

• Gangguan penyesuaian
• Gangguan anxietas akibat medis umum
 Daftar Masalah

Organobiologik
• Tidak ditemukan adanya gangguan, tetapi diduga
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga
pasien memerlukan farmakoterapi.
Psikologik
• Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial
sehingga pasien membutuhkan psikoterapi
Sosiologi
• Ditemukan adanya hendaya penggunaan waktu
senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.
 Rencana terapi
Farmakoterapi :
• Kalxetin 10 mg 0-0-1
• Stelosi 0,35 mg 0-0-1
• Alprazolam 0,25 mg 0-0-1
Psikoterapi suportif 
• Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa
lega
• Persuasi:  Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu
kontrol dan minum obat dengan rutin.
• Sugesti: Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat
sembuh (penyakit terkontrol).
• Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-
orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan
lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan
pasien serta melakukan kunjungan berkala.
 Prognosis

Prognosis pasien secara menyeluruh dubia ad bonam.

Namun prognosis tersebut dipengaruhi oleh faktor
pendukung yaitu:
Adanya faktor presipitasi yang jelas
• Adanya dukungan dari keluarga
• Tidak adanya gangguan organic
 
Dan factor penghambat yaitu
• Hubungan dengan lingkungan sosial buruk
TERIMA KASIH