CASE BASED DISCUSSION

KEPANITERAAN SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSI JEMURSARI SURABAYA

Oleh : Pembimbing :
Nada Atikah Agustina (6120020006) dr.Nailul Huda, Sp.A
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
• Nama : An. NA
• No rekam medis : 119619
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 10 tahun 11 bulan
• Alamat : Dsn. Bendungan Nganjuk, RT., RW., Desa/Kel.
Kedungrejo, Kec. Tanjunganom, Kab. nganjuk
• Tanggal Lahir : 04 – 01 – 2010
• Tanggal Masuk : 10 – 12 - 2020
 A nam n es is
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di Ruang
Melati pada tanggal 10 Dessember 2020.

Keluhan Utama

• Demam sejak 5 hari sebelum masuk RS.

Keluhan Tambahan

• Batuk kadang-kadang, mual

Riwayat Penyakit Sekarang :
seorang pasien perempuan berusia 10 tahun 11 bulan datang ke IGD Rumah Sakit diantar
oleh orang tuanya. Pasien datang dengan keluhan demam, demam sejak 5 hari yang lalu diawali
mendadak panas tinggi, disertai batuk berdahak, dan mual, sedangkan muntah disangkal oleh pasien.
Pasien juga merasakan pegal pada seluruh badan. Nafsu makan menurun. Tidak ditemukan adanya
perdarahan pada mukosa dan gusi. Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam buang air besar
maupun buang air kecil. Pasien belum berobat sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu : TB tulang 4 tahu yll dan limfadenitis TB start OAT 26/1
Riwayat Keluarga : -
Riwayat Sosio ekonomi : Kondisi rumah baik dan lingkungan cukup padat
Riwayat kehamilan : Rajin kontrol kehamilannya, di dokter SPOG
Riwayat Persalinan : Lahir di rumah sakit, lahiran normal, bayi langsung
menangisnya
Riwayat Kelahiran : Cukup Bulan
Riwayat Tumbuh Kembang : Sesuai dengan usia
Riwayat Makanan : ASI diberikan selama 6 bulan kemudian dilanjutkan dengan MPASI sampai 2
tahun
 Riwayat Imunisasi

BCG :1x, pada usia 1 bulan

DPT : 5x, pada usia 2,3,4,18 bulan, dan 5 tahun
Hepatitis : 5x, pada usia 0,2,3,4 dan 18 bulan
Polio : 5x, pada usia 0,2,3,4 dan 18 bulan
MR : 2x, pada usia 9 bulan dan 24 bulan
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,6o C
RR : 24x/mnt
HR : 86x/mnt
Status Gizi
Berat badan : 38 Kg
BB/U : Overweight
Tinggi badan : 155 cm
TB /U : Normal
BB/TB : Gizi kurang
 TB/U = 155cm x 100% : 138cm = 112
TB/U = TB actual x 100% Normal
TB baku u umur

Interpretasi:
Normal= >95 %
Mild stunting= 87.5-95%
Moderete stunting= 80-87.5%
Severe stunting= <80%

BB/U = 38 kg : 33 kg x100% = 115

BB/U = BB actual x 100% Overweight
BB baku u umur

Interpretasi:
Obesitas = >120 %
Overweight = 110-120%
Gizi baik = 90-110%
Gizi kurang = 70-90%
Gizi buruk = <70%
 BB/TB= 38 kg : 45 kg x 100%= 84
BB/TB = BB actual x 100% Gizi kurang
BB baku u TB aktual

Interpretasi:
Obesitas = >120 %
Overweight = 110-120%
Gizi baik = 90-110%
Gizi kurang = 70-90%
Gizi buruk = <70%
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala/Leher
• Bentuk : Normal
• A-/I-/C-/D-
• Rambut: Hitam
• Ubun-ubun : lunak,tidak cekung
• mata cowong (-)
• mukosa mulut kering (-)
• lidah kotor (-)
• Pembesaran KGB (-)
• Pembesaran kelenjar troid (-)
• Gusi berdarah (-)
THORAX PULMONAL

• Inspeksi: Bentuk dada normal, gerak napas simetris

• Palpasi : Simetris tidak ada bagian yang tertinggal
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler (+/+),Wh(-/-),Rh(-/-)
JANTUNG
Inpeksi : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba,
Perkusi: batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 tunggal reguler, murmur sistolik/diastolik(-) ,
gallop (-)
ABDOMEN

Inspeksi : normal , Massa (-)

Auskultasi. : bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas

+ +
• Akral Hangat Kering Merah
+ +
• Oedema
- -
- -

• Uji rumple leed (+)

 Pemeriksaan Penunjang
10/12/2020 Darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 13.76 g/dL 13,5 g/dL
leukosit 3.88 ribu/uL 4.5-13.5 rb/uL
Eritrosit 4.96 juta /uL 3.6 – 4.8 Juta/uL
Hematrokrit 34.0 % 33-45%
Trombosit 61 ribu/ uL 150.000 – 300.000
Basofil 0.33% 0-1 %
Neutrofil 67.99 % 50-70%
Limfosit 35.32% 25-35%
Eosinofil 0.03 % 1-3%
Monosit 5.79 % 4-6%
MCV 81.7 fL 77-86 fL
MCH 27.7 pg 23-31 pg
MCHC 33.9 % 31-34%
RDW-CV 11.8 % <14,5 %
MPV 10.82 fL 7.2 – 11.1
10/12/2020 Pemeriksaan Penunjang
Urine lengkap

Pemeriksaan Hasil
Warna Kuning kecoklatan
Kejernihan Keruh
Glukosa Negative
Bilirubin 2+
Keton 2+
Specific gravity 1.020
Blood Negative
Protein 2+
Urobilinogen 140.0 umol/L
pH 5.0
Lekosit 2+
Nitrit Positif
10/12/2020 Pemeriksaan Penunjang
Urine lengkap mikroskospis

Pemeriksaan Hasil
Eritrosit 1-3 lp
Leukosit 7-8 lp
Epithel Banyak lp
Kristal Negative
Bakteri Positif
Cast Negative
Jamur Negative
Parasit Negative
10/12/2020
Pemeriksaan Penunjang
S-Cov 2 Antibody Non- Reaktif
10/12/2020
Foto Thorax

TRAKEA : normal
COR :
• Besar dan bentuk normal
Thorax :
• Tidak terdapat infiltrate
• Kedua sinus phrenicocostalis tajam
• Tulang dan soft tissue normal

Kesimpulan: Foto thoraks dalam batas normal

 PLANING
TPL PPL ASSESSMENT
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
• DHF grade I + ISK - IgG dan IgM • Inf . RL D5 ½ saline: 1.860 cc/24 • TTV • Tirah baring
Masuk UGD 10 Des 2020 Febris
Dengue jam  1.500 cc/ 24 jam • Keluhan • Edukasi orang tua
• Panas demam meninggi sejak Batuk berdahak - Glukosa darah • Inj. ranitidine 25mg IV/jam demam, mual, tentang kondisi
- SE (berikan selama 2 jam) batuk dan pegal anak saat ini
5 hari yang lalu Mual
- Fungsi hati • Tab. vit B1 1 mg/hari sel. badan. • Lakukan kebiasaan
• RR: 24 x/ menit • DD: Dengue Fever,
• Mual ITP, Morbili, (SGOT/SGPT) • Trombufit 2x1 • Cairan 3 M (Menguras,
• T : 36,6 °C chikungunya - Albumin • Ceftriaxon 75 mg/kgBB/hari 1x1 • DL (Hct, Mengubur,
• Batuk berdahak kadang- Menutup)
- Kultur bakteri • Diet sesuai nafsu makan Trombosit, Hb)
kadang • RL (+) tiap 6 jam
- USG
• Kebutuhan Kalori • Output urine
• Pegal seluruh badan • Trombositopenia
• Total Kkal= 40 x 45 = 1.800
• Nafsu makan menurun • Lekopenia Kkal/hari
• BAB dbn • Leukosituria • Protein= 0.8 x 45 = 36 x 1.3 =
46.8  50 Kkal/har
• BAK keruh • Hemokonsentrasi
• Konsultasi gizi
• RPD: TB tulang 4 th yll dan
Limfadenitis TB
• HR : 86 x/mnt teratur
• RR: 24 x/menit (n: 12-20)
• T : 36,6 °C
• RL (+)
• Hb : 13.76 g/dL normal
• Trombosit: 61rb/uL turun
• Hct: 40.6%
• Leukosit: 3.88/uL turun
• S-covid antibody > non
reaktif
 PLANING
TPL PPL ASSESSMENT
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Masuk UGD 10 Des 2020

• UL warna: kuning kecoklatan
• Kejernihan: keruh
• Biliruin +2
• Keton +2
• Protein +2
• Lekosit +2
• Nitrit +
• Sedimen Urin eri: 1-3lp
• Lekosit 7-8 lp
• Epithel banyak plp
• Bakteri +
• Foto Thorak : normal
 Pemeriksaan Penunjang
11/12/2020 Darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 11.80 g/dL 13,5 g/dL
leukosit 4.46 ribu/uL 4.5-13.5 rb/uL
Eritrosit 4.83 juta /uL 3.6 – 4.8 Juta/uL
Hematrokrit 39.8 % 33-45%
Trombosit 97 ribu/ uL 150.000 – 300.000
Basofil 1.17 % 0-1 %
Neutrofil 56.91 % 50-70%
Limfosit 24.71 % 25-35%
Eosinofil 0.50 % 1-3%
Monosit 16.71 % 4-6%
MCV 82.4 fL 77-86 fL
MCH 24.4 pg 23-31 pg
MCHC 29.6 % 31-34%
RDW-CV 11.8 % <14,5 %
 PLANING
Tanggal S O A

• DHF grade I + ISK • Inf . RL D5 ½ saline: 1.860 cc/24 jam  1.500 cc/ 24 jam
• 11 • Panas hari ke-6 • GCS: compos mentis
• Inj. ranitidine 25mg IV/jam (berikan selama 2 jam)
Desember • ISK membaik • T : 36.6 °C • Tab. vit B1 1 mg/hari
2020 • Demam (-) • PF: Normal • Trombufit 2x1
(observasi • Ceftriaxon 75 mg/kgBB/hari 1x1
• Mual (-) • HR : 88 x/mnt • Diet sesuai nafsu makan
di rawat
• Batuk kadang-kadang teratur
inap) • Kebutuhan Kalori
• Skala nyeri: 3
• Total Kkal= 40 x 45 = 1.800 Kkal/hari
• HB turun
• Protein= 0.8 x 45 = 36 x 1.3 = 46.8  50 Kkal/har
• Trombositopeni • Konsultasi gizi
• Foto Thorak : dbn
• TTV
• Keluhan mual, panas, batuk kadang-kadang
• Cairan
• DL (Hct, Trombosit, Hb)
 PLANING
Tggl S O A

• DHF grade I + TTV

• 12 Keluhan membaik •KU: cukup
ISK DL
Desember •K/L: a/i/c/d –
2020 •Thoraks: dbn
(observasi
•Abdomen: dbn
akhir di
•Extremitas: akral
rawat
hangat
inap)
•TTV
•GCS: compos mentis
•TD: 100/60 mmHg
•HR: 90
•RR: 20
•Suhu: 36.7
 Resume
 Anamnesis:
Pasien perempuan berusia 10 tahun 11 bulan datang ke IGD Rumah Sakit diantar oleh orang tuanya. Pasien datang dengan
keluhan demam, demam sejak 5 hari yang lalu diawali mendadak panas tinggi, disertai batuk berdahak, dan mual, sedangkan
muntah disangkal oleh pasien. Pasien juga merasakan pegal pada seluruh badan. Nafsu makan menurun. Tidak ditemukan
adanya perdarahan pada mukosa dan gusi. Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam buang air besar maupun buang
air kecil. Pasien belum berobat sebelumnya

 RPD : TB tulang 4 tahun yll, limfadenitis start OAT 26/1

 RPK : -

 Indikasi pasien dirawat: trombositopeni, lekopeni, lekosituria

25
 Resume
 Hasil Pemeriksaan :

- Fisik : normal

Nadi: 86x/mnt

RR: 24 x /mnt

Suhu: 36.6

TB: 155 cm

BB: 38 kg

26
 Resume
Laboratorium : trombositopeni, lekopeni dan lekosituria
- Radiologi : Foto thorax : normal

 Diagnosis akhir

1. Utama : DHF grade I

2. Sekunder: ISK
• Pengobatan/Tindakan :
• Inf . RL D5 ½ saline: 1.860 cc/24 jam  1.500 cc/ 24 jam
• Inj. ranitidine 25mg IV/jam (berikan selama 2 jam)
• Tab. vit B1 1 mg/hari
• Trombufit 2x1 sachet

27
 Perjalanan Penyakit Selama Pengobatan : ISK membaik, trombosit normal, leukosit normal

 Komplikasi :-

 Keadaan Waktu Keluar RS : Baik, TTV baik, Lab DL baik

 Prognosis. : Dubia ad bonam

 Usulan Tindakan Lanjutan : kontrol poli
 Terapi Pulang : trombufit 2x1

28
 R/ Trombufit sach 1.2g
S 3 dd 1 p.c
larutkan dalam 1 gelas air minum
------------------------------------------------------------paraf

29
Jazzakumullahu khairan katsiro

TERIMA KASIH

30