CASE REPORT

KEPANITERAAN SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSI JEMURSARI SURABAYA

Oleh : Pembimbing :
Evanda Mayang Puspitaningtiyas dr. Maretha sukmawardhani, Sp.A
(6120020038)
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
•Nama : An. Luqman
•No rekam medis : 310851
•Jenis kelamin : Laki – laki
•Usia : 1 Tahun
•Alamat : Siwalankerto Timur III/9 Surabaya
•Tanggal Masuk : 4 – 12 - 2020
 Keluhan Utama :
• Sesak
Keluhan Tambahan :
• Sesak , batuk grok-grok dan pilek
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien berusia 1 tahun datang ke IGD diantar oleh keluarganya. Pasien datang dengan keluhan
sesak kemaren malam . Pilek dirasakan sejak 2 hari yang lalu dikarenakan tertular dengan saudaranya.
Dengan diikuti batuk grok-grok sejak kemaren malam. Sesak dirasakan terus menerus dan mengganggu
tidur. Sesak tidak membaik dengan istirahat. Dalam satu hari hanya ada satu serangan sesak saja. Makan
dan minum berkurang dari biasanya.
Riwayat Penyakit Dahulu : panas, batuk dan pilek
Riwayat Keluarga :-
Riwayat Lingkungan/tempat tinggal : di daerah padat penduduk
Riwayat kehamilan : Rajin kontrol kehamilannya, tidak pernah ada
keluhan.
Riwayat Persalinan : Lahir caesar, langsung menangis
Riwayat Kelahiran : cukup bulan
Riwayat Tumbuh Kembang : normal, sudah bisa berdiri, berjalan, lari, makan
sendiri, minum sendiri, bicara, jungkir balik, memukul, mencubit, melempar barang, menarik
barang, naik tangga, turun tangga.
Riwayat Imunisasi : Lengkap
 • PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,9°C
RR : 26x/mnt
HR : 115 x/mnt (tidak teratur)
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 8 cm
 Pemeriksaan fisik
• Kepala/Leher
• Bentuk : Normal
• A-/I-/C-/D-
• Rambut : Hitam
• Ubun-ubun : lunak,tidak cekung
• Mata : Normal
• mukosa mulut kering (-)
• faring hiperemis
• lidah kotor (-)
• Pembesaran KGB (-)
• Pembesaran kelenjar troid (-)
 THORAX
PULMONAL
• Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak
napas simetris
• Palpasi : Simetris tidak ada bagian yang tertinggal
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler (+/+),Wh(+/+),Rh(-/-)
• JANTUNG
Inpeksi : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba,
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 tunggal reguler, murmur sistolik/diastolik(-) ,
gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : normal , Massa (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
+ +
• Akral Hangat Kering Merah
+ +

• Oedema - -
- -
Status Gizi
Status Gizi
• TB/U : perawakan normal
• BB/U : BB normal
• BB/TB : gizi baik

• Status gizi: Gizi baik dengan bb normal dan pb normal

04/12/2020 Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin 13,43 g/dL 10.5 - 15.0
leukosit 13,24 /uL 4-17 rb/uL
Eritrosit 5,43 juta /uL 3.0– 5,3 Juta/uL
Hematrokrit 43,9 % 20-43%
Trombosit 245000/ uL 200.000 – 600.000
Basofil 0,61 % 0-1 %
Neutrofil 67,61 39,3-73,7
Limfosit 22,08 % 25-40 %
Eosinofil 2,93% 2-4
Monosit 6,77 % 2-8
MCV 80,8 fL 70-100 fL
MCH 24,7 pg 24-38 pg
MCHC 30,6 % 32-36
RDW-CV 11,6 11,5-14,5
MPV 6,466 7.2 – 11.1
• Pemeriksaan penunjang covid

pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

S-CoV-2 Antibody Non Reaktif Non Reaktif
Pada pemeriksaan radiologi:
Ditemukan jantung besar dan bentuk normal,
didapatkan adanya penebalan peribronchial
kanan kiri, serta tulang-tulang dan soft tissue
normal.

Kesimpulan: bronchitis
 PLANING
TPL PPL ASSESSMENT
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

• Sesak • Asma Bronchial - Test Ig E • Inf KAEN 3B 400 cc/ 3 jam • TTV • Menghindari dari
• Sesak sejak kemaren
• Sesak nocturnal - Skin prick test • Inj methylprednisolon 16 mg/ 6 • Keluhan paparan asap,
malam • - Spirometri jam alergen
Batuk grok2
• • Nebul SABA (0,1 mg/kgBB) 3 kali • Hygienitas
• Batuk grok2 Pilek
• RR 26 x/menit tiap 20 menit
• Pilek sejak 2 hari yg lalu
• HR 115 x/menit
• Sesak hanya timbul 1 • Auskultasi wh +/+
serangan dalam sehari
• Sesak mengganggu tidur
tidak membaik dengan
istirahat dd:
• Bronchitis
• Makan dan minum
• Bronchiliolitis
berkurang • Bronchopneumoni
• KU: sakit sedang a

• RR: 26 x/menit

• HR: 115 x/menit

• Kepala leher normal

• Thoraks: pada auskultasi

terdengar suara
wheezing
• Jantung: normal

• Ekstremitas: normal