BENIGNA PROSTATE HYPERPLASIA

(BPH)

SRI ANDAYANI, S.Kep.,Ners., M.Kep

01/05/2021 ANDA NOL 1

BPH

01/05/2021 ANDA NOL 2

BPH
 Tumor jinak pada prostat
Kemajuan teknologi kesehatan

Peningkatan kualitas hidup

Peningkatan populasi orang tua

Peningkatan insidensi BPH

01/05/2021 ANDA NOL 3
01/05/2021 ANDA NOL 4
Fisiologi Prostat
 Prostat memproduksi cairan alkali yang mengandung
sitrat, fosfat, enzim pembekuan dan enzim fibrinolisis
 Saat ejakulasi : kapsul prostat berkontraksi serentak
dengan vas deferen dan vesikula seminalis, dan cairan
prostat turut menambah volume semen
 Cairan prostat berfungsi menetralkan keasaman
cairan vagina setelah terjadi ejakulasi, sehingga
sperma dapat bergerak optimal.

01/05/2021 ANDA NOL 5

Etiologi BPH
Hipotesis Dihydrotestosteron

Ketidakseimbangan Estrogen Testosteron

Interaksi Stroma-Epitel

Penurunan Kematian Sel

Teori Stem Cell

01/05/2021 ANDA NOL 6

Hipotesis Dihydrotestosteron

 Peningkatan 5- reductase dan reseptor

androgen  Epithelial and stromal
hyperplasia

01/05/2021 ANDA NOL 7

 Ketidakseimbangan
Estrogen Testosteron
 Proses penuaan
 Penurunan testosteron bebas
 Peningkatan estrogens bebas 
peningkatan reseptor androgen

Hiperplasi stroma

01/05/2021 ANDA NOL 8

 Interaksi Stroma-Epitel
 Peningkatan Epidermal Growth Factor
(EGF) dan Fibroblast Growth Factor
(FGF), Insulin-like Growth Factor (IGF),
Keratinocyte Growth Factor (KGF)
 Penurunan Transforming Growth Factor 
(TGF )

Hiperplasi stroma dan epitel

01/05/2021 ANDA NOL 9

 Reduksi Kematian Sel
 Proliferasi sel kelenjar prostat dan
penurunan kematian sel

Kenaikan ukuran prostat

01/05/2021 ANDA NOL 10

 Teori Stem Cell
 Stem Cell merupakan sel abnormal dalam
prostat
 Stem cell, amplifying cell, dan transit cell
melakukan proliferasi yang terbatas dan tidak
bergantung pada androgen

Stem Cell  Amplifying Cell  Transit Cell

Proliferasi Stroma Prostat

01/05/2021 ANDA NOL 11
 Anamnesis
 LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) :
 Obstruktif : hesitensi (menunggu beberapa saat untuk
berkemih),pancaran lemah, mengejan, kencing
lama,kencing tidak tuntas,retensi urin, overflow
incontinence (kencing sedikit2 atau pancaran pelan
karena buli terlalu penuh akibat retensi urin / luber)
 Iritatif : urgensi (kencing tergesa-gesa), frekuensi
(kencing sering), nokturia (terbangun dari tidur pada
malam hari karena ingin kencing)
 Penyakit penyerta????.

01/05/2021 ANDA NOL 12

 IPSS (International
Prostate Symptom Score)
 Score untuk menentukan beratnya LUTS

Tidak Hampir
20% Hampir 1/2 >1/2
pernah selalu
time 1/2

01/05/2021 ANDA NOL 13

 Pemicu Retensi urin Akut :

 Minum alkohol Stimulan simpatetik

Tonus Prostat & otot polos bladder outlet
 Bepergian jauh
 Asupan cairan banyak
 Konstipasi
 Agen anticholinergik

01/05/2021 ANDA NOL 14

 Pemeriksaan Fisik

 Suprapubik : untuk pemeriksaan kandung kencing

(VU / Vesica Urinaria) :
 Retensi Urin : teraba massa kistik, nyeri / terasa akan
kencing saat ditekan (kecuali pada pasien dengan otot
detrussor yang sudah dekompensasi), didukung dengan
keluhan pasien tidak bisa kencing
 Tegakkan betul pada pasien overflow incontinence,
karena walaupun pasien merasa masih bisa kencing, tapi
sebenarnya retensi urin

01/05/2021 ANDA NOL 15

 Colok Dubur (RT / Rectal Toucher) :
 Prostat diraba dari rectum, dinilai ukuran, konsistensi,
simetris/tidak, permukaan, dan nodul
 Jangan dilakukan pada saat pasien retensi urin, karena
prostat terkesan lebih besar
 Pada pasien retensi urin, pasang kateter uretra
terlebih dahulu, dan tunggu sampai seluruh urin keluar
dari kandung kencing

01/05/2021 ANDA NOL 16

 Pemeriksaan Laboratorium
 Fungsi ginjal (ureum, creatinin, asam urat) :
untuk menilai apakah gangguan berkemih akibat
BPH sudah menyebabkan penurunan fungsi
ginjal.
 Analisis Urin : untuk menilai apakah gangguan
berkemih sudah menyebabkan komplikasi Infeksi
Saluran Kencing (ISK)
 PSA (Prostatic Spesific Antigen)

01/05/2021 ANDA NOL 17

 PSA (Prostate Spesific
Antigen)
 PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat
organ spesifik namun bukan kanker spesifik.
 Dapat mengalami peningkatan pada proses
peradangan prostat, manipulasi prostat, retensi
urin akut, kateterisasi, keganasan prostat, dan
usia lanjut
 Kadar normal : 0.5 - 4 ng/ml

01/05/2021 ANDA NOL 18

 Kadar PSA :
 4 – 10 ng / ml  20 % kemungkinan
keganasan prostat  diindikasikan untuk
biopsi prostat bila PSA Density
(PSA/Vol.prostat) > 0,15 atau PSA Velocity
(peningkatan PSA / tahun) > 20 %
 > 10 ng / ml  50 % kemungkinan
keganasan prostat (diindikasikan untuk
biopsi prostat)
01/05/2021 ANDA NOL 19
 Pemeriksaan Radiologi
 Transabdominal Ultrasonography (TAUS) :
 VU : untuk menilai kondisi VU yang diakibatkan BPH
misalnya penebalan dinding, irregularitas dinding,
divertikel, batu, volume urin residu pasca kencing (>
100 cc menunjukkan adanya obstruksi), atau volume
urin pada pasien retensi urin
 Prostat : untuk menilai volume prostat, protrusi
prostat (penonjolan prostat ke VU) dan kelainan
struktur prostat misalnya nodul prostat (mengarah ke
kanker prostat)
 Tidak bisa digunakan untuk “guiding” biopsi prostat

01/05/2021 ANDA NOL 20

 Transrectal Ultrasonography (TRUS) :
 Kegunaan : seperti TAUS
 Lebih tepat untuk mengukur volume prostat
 Pada pasien yang terindikasi, dapat digunakan untuk
“guiding” biopsi prostat
 KUB (kidney-ureter-bladder) – IVU (intra venous
urography):
 Lebih banyak digunakan pada pasien dengan komplikasi
akibat BPH, misalnya hematuria, hidronefrosis, divertikel
VU, dan batu.
 Digunakan untuk menilai kelainan anatomi, obstruksi, dan
fungsi ginjal, akibat BPH
01/05/2021 ANDA NOL 21
 Cystography :
 Lebih ditujukan untuk menilai kondisi dalam VU :
massa, divertikel, indentasi (protrusi) prostat, batu VU
 Tidak bisa ditujukan untuk menilai saluran kencing
bagian atas (ureter dan pelviokalises), kecuali bila ada
VUR (Vesico Ureteral Reflux) akibat BPH
 Pencitraan diambil setelah kontras dimasukkan lewat
kateter uretra hingga VU penuh dengan ditandai
pasien terasa ingin kencing
 Kontras tidak melalui intravena sehingga resiko alergi
dan infeksi lebih minimal dan tetap bisa dilakukan
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

01/05/2021 ANDA NOL 22

 Voiding Cysto Uretro Graphy / Micturition Cysto
Uretrography (VCUG / MCU) :
 Digunakan untuk menilai kondisi yang terjadi pada
komplikasi akibat BPH yang hanya bisa dinilai dengan
proses berkemih misalnya VUR (Vesico Ureteral
Reflux), residu urin post miksi, retensi urin, dan kondisi
intra VU yang lain misalnya massa intra VU, batu, dan
divertikel.
 Prosedur seperti cystography kemudian kateter uretra
dilepas dan pencitraan diambil ketika pasien kencing.

01/05/2021 ANDA NOL 23

 Uroflowmetry
 Pemeriksaan dengan mengukur kecepatan
pancaran kencing dengan satuan cc / detik.
 Pemeriksaan valid bila volume urin minimal yang
dikencingkan 150 cc dan maksimal 400 cc
 Interpretasi : > 15 ml / detik : non obstructive,
10-15 ml / detik: Borderline, < 10 ml / detik :
Obstructive

01/05/2021 ANDA NOL 24

 Urethrocystoscopy
 Pemeriksaan ini dengan endoskopi sehingga dapat
mengetahui secara langsung kondisi uretra, apakah
ada obstruksi akibat prostat, dan kondisi VU, apakah
ada trabekulasi, sakulasi, batu, dan divertikel.
 Sangat tidak disarankan untuk pemeriksaan rutin
karena tidak nyaman dan resiko perdarahan, infeksi,
trauma uretra dan VU
 Perlu dilakukan dengan pembiusan, sehingga
optimalisasi kondisi pasien pra operasi diperlukan dan
sangat disarankan untuk melanjutkan dengan
tindakan definitif.
01/05/2021 ANDA NOL 25
 Biopsi Prostat
 Prosedur dilakukan dengan menggunakan jarum
khusus biopsi prostat, melalui rectum atau
perineum
 Hanya dilakukan bila ada indikasi karena sangat
tidak nyaman, resiko infeksi hingga sepsis,
hematuria, dan hematoschezia, sehingga
disarankan untuk diberikan analgetik dan
antibiotik pra dan pasca tindakan
 Indikasi : adanya kelainan pada prostat yang
mengarah keganasan (prostat keras, berbenjol2,
nodul, asimetris)
01/05/2021 ANDA NOL 26
 Terapi
IPSS
 Konservatif: observasi (watchful waiting) 0 - 7
 Medikamentosa 8 - 18
 Pembedahan : 19 - 35
 Invasif minimal dan endoskopik :
 Stent Intraprostat
 TUMT (Trans Urethra Microwave Therapy)
 TUNA (Trans Urethra Needle Ablation)
 Laser
 TUVP (Trans Urethra Vaporisation of Prostate)
 TURP (Trans Urethra Resection of Prostate)
 TUIP (Trans Urethra Incision of Prostate)
 Terbuka
01/05/2021 ANDA NOL 27
 Observasi

 Diindikasikan pada pasien dengan keluhan LUTS

yang ringan (IPSS 0-7), dengan pertimbangan
bahwa pasien masih bisa menjalani kehidupan
dengan keluhannya tanpa banyak gangguan,
dibandingkan dilakukan tindakan pembedahan
dengan resiko cukup tinggi atau diberikan terapi
medikamentosa dengan biaya yang mahal

01/05/2021 ANDA NOL 28

 Medikamentosa

 Diberikan dengan tujuan untuk menghambat

progresi dari keluhan LUTS
 α – adrenergic blocker
 Androgen supresi : LH-RH agonis, Anti
Androgen, 5-α reductase inhibitor
 Fitoterapi

01/05/2021 ANDA NOL 29

 α – Adrenergic Blocker
 Distribusi reseptor α1

01/05/2021 ANDA NOL 30

 Kontraksi otot polos prostat dimediasi oleh :
stimulasi simpatis reseptor alpha
 Kontraksi otot polos (kapsul, adenoma, leher
buli) : merupakan 40% dari penyebab obstruksi
saluran keluar
 α – Adrenergic Blocker :
 relaksasi otot polos prostat
 mengurangi simtom
 memperbaiki pancaran kencing

01/05/2021 ANDA NOL 31

 Efek cepat dalam memperbaiki keluhan LUTS
 Efek samping : lemah, pusing, sakit kepala, hipotensi.
 Makin selektif, efek samping makin sedikit.
 Non selective α – adrenergic blocker :
phenoxybenzamine.
 Selective α1 – adrenergic blocker : prazosin, alfuzosin
IR (Intermediate Release), indoramin
 Long acting α1 – adrenergic blocker : terazosin,
alfuzosin SR (Slow Release)
 Sub type selective α1a – adrenergic blocker :
tamzulosin
01/05/2021 ANDA NOL 32
 Androgen Supresi
 Menekan pembesaran prostat dengan menekan
produksi dihydrotestosteron.
 Efek perbaikan keluhan LUTS lama (penurunan
volume prostat maksimal pada pemberian
selama 8 bulan), sehingga pemberian teapi ini
banyak dikombinasikan dengan α – blocker
 LH – RH Agonis : leuprolide, cetrorelix
 Anti Androgen : flutamide, bicalutamide
 5 α – reductase inhibitor : finasteride, dutasteride

01/05/2021 ANDA NOL 33

 Fitoterapi
 Zat aktif diambil pada ekstrak dari daun, akar,
biji, batang, dan buah.
 Mekanisme kerja belum diketahui dengan pasti,
namun diduga memberikan efek menekan
produksi dihydrotestosteron
 Contoh : serenoa repens, hypoxis rooperi,
pygeum africanum

01/05/2021 ANDA NOL 34

 Indikasi Terapi Invasif
Retensi urin berulang
Insufisiensi renal
Dilatasi saluran kencing bagian atas
Hematuria berulang
ISK berulang
Batu buli-buli
Divertikel

01/05/2021 ANDA NOL 35

 Stent Intraprostat
 > 90 % memperbaiki keluhan kencing
 Dapat dilakukan dengan anestesi topikal
sehingga aman dilakukan pada pasien dengan
resiko pembiusan yang tinggi.
 Bersifat temporer atau permanen
 Komplikasi : hematuria, migrasi stent, ISK
berulang.
 Diperlukan antibiotik dan analgetik intra dan
pasca operasi

01/05/2021 ANDA NOL 36

 TUMT (Trans Urethral
Microwave Therapy)

01/05/2021 ANDA NOL 37

 Menggunakan suhu tinggi (41 – 70c) untuk nekrosis
prostat sehingga resistensi uretra menurun
 Prosedur dapat dilakukan dengan sedasi, dan anestesi
topikal sehingga dapat dilakukan pada pasien dengan
resiko pembiusan yang tinggi.
 Resiko perdarahan, ejakulasi retrograd, dan striktur
uretra lebih rendah, namun angka rekurensi lebih tinggi
(6 bulan), dan perbaikan pancaran kencing lebih rendah
dibandingkan dengan TURP
 Diperlukan antibiotik dan analgetik intra dan pasca
operasi
01/05/2021 ANDA NOL 38
 TUNA (Trans Urethra
Needle Ablation)
 Dilakukan nekrosis prostat dengan menggunakan
gelombang radio frekuensi tinggi (490 kHz).
 Prosedur dapat dilakukan dengan sedasi, dan anestesi
topikal sehingga dapat dilakukan pada pasien dengan resiko
pembiusan yang tinggi.
 Resiko perdarahan, ejakulasi retrograd, dan striktur uretra
lebih rendah, namun angka rekurensi lebih tinggi (2 tahun),
dan perbaikan pancaran kencing lebih rendah, dibandingkan
dengan TURP
 Diperlukan antibiotik dan analgetik intra dan pasca operasi
01/05/2021 ANDA NOL 39
 Laser
 Laser dapat digunakan untuk vaporisasi dan
enukleasi prostat
 Diperlukan pembiusan pada tindakan ini
 Resiko perdarahan, ejakulasi retrograd dan striktur
lebih rendah, dibandingkan dengan TURP, dalam
evaluasi jangka pendek
 Belum banyak penelitian yang menilai follow
jangka panjang setelah tindakan ini
 Diperlukan antibiotik dan analgetik intra dan pasca
operasi
01/05/2021 ANDA NOL 40
 TUVP (Trans Urethra
Vaporisation of Prostate)
 Dilakukan nekrosis prostat dengan menggunakan
energi panas dari listrik.
 Diperlukan pembiusan pada tindakan ini
 Dalam evaluasi jangka pendek, resiko perdarahan,
ejakulasi retrograd dan striktur lebih rendah, namun
angka rekurensi lebih tinggi (1 tahun), dibandingkan
dengan TURP
 Diperlukan antibiotik dan analgetik intra dan pasca
operasi
01/05/2021 ANDA NOL 41
 TURP (Trans Urethra
Resection of Prostate)
 Merupakan standar baku dalam penanganan prostat
 Menggunakan energi listrik dan panas untuk
memotong dan reseksi prostat
 Diperlukan pembiusan untuk tindakan ini
 Resiko perdarahan cukup tinggi, sehingga mungkin
diperlukan transfusi intra dan pasca operasi
 Resiko infeksi intra dan pasca operasi cukup tinggi,
sehingga perlu antibiotik yang poten, intra dan
pasca operasi
01/05/2021 ANDA NOL 42
 Komplikasi TURP

 Perdarahan intra dan pasca operasi

 TUR Syndrome
 Ejakulasi retrograd
 Striktur uretra
 Inkontinensia urin
 Disfungsi Ereksi

01/05/2021 ANDA NOL 43

 TUR Syndrome
 Merupakan komplikasi akibat TURP
 Diduga karena hiponatremia akibat pengenceran,
karena air irigasi dengan tekanan tinggi masuk ke
intravaskuler selama tindakan
 Resiko meningkat bila volume prostat > 45 gr, dan
tindakan lebih dari 90 menit
 Gejala : penurunan kesadaran, mual, muntah,
hipertensi, bradikardi, gangguan penglihatan
hingga kematian. Biasanya tidak muncul
gangguan bila Na masih diatas 125 mEq/dl
01/05/2021 ANDA NOL 44
 TUIP (Trans Urethra
Incision of Prostate)

01/05/2021 ANDA NOL 45

 Insisi bilateral bladder neck hingga prostat pada
proyeksi orificium ureter hingga verumontanum
 Prosedur sederhana, diindikasikan pada prostat
ukuran kecil yang sudah menimbulkan obstruksi
 Diperlukan pembiusan pada tindakan ini
 Resiko perdarahan, ejakulasi retrograd, dan
inkontinen lebih rendah, dibandingkan dengan
TURP, dan angka rekurensi hampir sama (5 tahun),
 Diperlukan antibiotik dan analgetik intra dan pasca
operasi
01/05/2021 ANDA NOL 46
 Prostatektomi Terbuka
 Dilakukan pada pasien dengan prostat cukup besar,
dimana bila dilakukan TURP akan memakan waktu lama
dan meningkatkan resiko TUR Syndrome
 Diperlukan pembiusan pada tindakan ini
 Resiko perdarahan sangat tinggi, sehingga mungkin
diperlukan transfusi intra dan pasca operasi
 Resiko ejakulasi retrograd, striktur uretra, dan inkontinen
lebih tinggi, dengan lama rawat inap lebih lama
dibandingkan dengan TURP, namun angka rekurensi lebih
rendah
 Diperlukan antibiotik dan analgetik intra dan pasca operasi
01/05/2021 ANDA NOL 47
IRIGASI POST TURP
 Setelah dilakukan TURP, dipasang kateter Foley tiga
saluran no. 24 yang dilengkapi balon 30 ml, untuk
memperlancar pembuangan gumpalan darah dari
kandung kemih.
 Irigasi kanding kemih yang konstan dilakukan setelah

24 jam sampai dengan tidak keluar bekuan darah lagi.

 Kemudian kateter dibilas tiap 4 jam sampai cairan

jernih. Kateter dingkat setelah 3-5 hari setelah

operasi dan pasien harus sudah dapat berkemih
dengan lancar.

01/05/2021 ANDA NOL 48

TURP
 Prosedur endoskopi yang mampu mencapai seluruh
area sistem urinarius yang meminimalkan trauma
pada pasien.
 Prosedur endoskopi pada sistem urinarius
memerlukan penggunaan cairan irigasi untuk
mendilatasi ruang mukosa secara halus,
membersihkan darah, dan memotong jaringan atau
debris untuk membersihkan
lapanganoperasi.sehingga diperoleh penglihatan
yang bagus saat operasi.
01/05/2021 ANDA NOL 49
TURP

01/05/2021 ANDA NOL 50

Komplikasi TURP
1. Circulatory overload
2. Keracunan air
3. Hiponatremia
4. Koagulopati
5. Bakteriemia dan Sepsis
6. Hipotermi
7. Obstruksi kateter/Pembentukan bekuan darah

01/05/2021 ANDA NOL 51

 Gejala sindrom TURP meliputi gejala-gejala yang
terjadi akibat peningkatan volume cairan ke
dalam pembuluh darah, meliputi :
 Overload cairan sampai yang paling parah terjadi
DIC( Disseminated Intravascular Coagulation)
 Pasien gelisah, kesadaran somnolen, tekanan
darah meningkat, bradikardi
 Jika terjadi edema otak akan terjadi koma dan
meninggal

01/05/2021 ANDA NOL 52

Sindrom TURP dipengaruhi :
a. Jenis cairan yang dipergunakan(larutan non-ionik agar tidak
terjadi hantaran listrik saat operasi yaitu H2O steril/aquades,
keadaan pasien sebelumnya, dan lama reseksi.
b. Manajemen intraoperatif yang baik :
Pengaturan alat saat operasi, lama operasi (tidak lebih 1
jam), jenis anesthesia yang dipilih, tekanan yang digunakan.

Kelemahan H2O adalah larutan hipotonik sehingga cairan dapat

masuk ke sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah vena
yang terbuka saat reseksi

01/05/2021 ANDA NOL 53

KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN
 PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF (ANAMNESIS)
2. DATA OBJEKTIF (PEMFIS, PEM. PENUNJANG)

01/05/2021 ANDA NOL 54

 DATA SUBJEKTIF
 Klien mengatakan nyeri saat berkemih
 Sulit kencing
 Frekwensi berkemih meningkat
 Sering terbangun pada malam hari untuk miksi
 Keinginan berkemih tidak dapat ditunda
 Merasakan nyeri/panas pada saat berkemih
 Pancaran urin melemah
 Merasa tidak puas setelah miksi, VU terasa masih
terisi
 Klien merasa cemas dengan pengobatan yang akan
dilakukan
01/05/2021 ANDA NOL 55
Data Objektif
 Ekspresi wajah tampak menhan nyeri
 Terpasang kateter

01/05/2021 ANDA NOL 56

 ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN BPH
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Kaji riwayat berkemih :
a. Frekwensi buang air kencing (BAK)setiap hari
b. BAK malam hari
c. Perasaan tidak dapat mengosongkan bladder
d. Menurunnya pancaran urin

01/05/2021 ANDA NOL 57

2. Gunakan keluhan LUTS I-PSS untuk menentukan
beratnya gejala dan dampak terhadap gaya
hidup pasien
3. Lakukan palpasi/ rektal untuk menentukan
ukuran, bentuk dan konsistensi prostat
4. Lakukan palpasi abdomen untuk mendeteksi
distensi badder
5. Lakukan pengukuran erodinamik sederhana,
uroflowmetry dan pengukuran residual urin jika
diindikasikan

01/05/2021 ANDA NOL 58

MASALAH KEPERAWATAN
PRE OPERASI
1. Gangguan eliminasi urin b.d obstruksi uretra
2. Nyeri akut b.d rangsangan nociceptor bladder
3. Resiko infeksi b.d resiko refluk urin ke
ureter,ginjal
4. Ancietas b.d tindakan pembedahan

01/05/2021 ANDA NOL 59

MASALAH KEPERAWATAN
POST OPERASI
1. Nyeri akut b.d rangsangan nociceptor
diskontinuitas jaringan bladder, bladder
spasme
2. Resiko infeksi b.d pemasangan kateter pasca
pembedahan/tindakan invasif, pertahanan
primer yang tidak adekuat.
3. Resiko retensio urin b.d faktor resiko
obstruksi uretra/ kateter oleh bekuan darah

01/05/2021 ANDA NOL 60

4. Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan
cairan, perdarahan
5. defisien pengetahuan b.d perawatan diri post
operasi, manajemen pemeliharaan/perawatan di
rumah
6. Resiko urge incontinensia b.d edema uretra
dampak prosedur operasi
7. Resiko injuri (komplikasi TURP) b.d pasca
pembedahan TURP, usia

01/05/2021 ANDA NOL 61

 Terima Kasih

01/05/2021 ANDA NOL 62