PENDOKUMENTASIAN

MASA NIFAS

Disusun Oleh
Desti R.S
Dwi M.
Ega W.B
Neneng N.
 Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu
nifas (post partum) merupakan bentuk catatan
dari asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu
nifas (post partum), yakni segera setelah
kelahiran sampai enam minggu setelah
kelahiran yang meliputi pengkajian,pembuatan
diagnosis kebidanan,pengidentifikasian masalah
terhadap tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan
lain,serta menyusun asuhan kebidanan dengan
tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang
dibuat pada langkah sebelumnya.
Manfaat
• Aspek administrasi
• Aspek hukum
• Aspek pendidikan
• Aspek penelitian
• Aspek ekonomi
• Aspek menejemen
Beberapa teknik penulisan dalam
dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu
nifas (postpartum) antara lain :
1. Mengumpulkan Data

Data yang dikumpulkan pada masa postpartum

adalah sebagai berikut : catatan pasien sebelumnya
seperti catatan antenatal dan intranatal,lama
postpartum, catatan perkembangan, suhu. Denyut
nadi, pernapasan, tekanan darah, pemeriksaan
laboratorium dan laporan pemeriksaan tambahan
 2. Melakukan interpretasi data dasar

Interpretasi data dasar yang akan dilakukan adalah

beberapa data yang ditemukan pada saat pengkajian
postpartum seperti :
Diagnosis : Postpartum hari pertama perdarahan nifas
postsectio sesaria dan lain lain
Masalah : Kurang informasi tidak pernah ANC dan lain
lain
 3. Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah
potensial dan mengantisipasi penanganannya

Beberapa hasil dari interpretasi data dasar dapat

digunakan dalam identifikasi diagnosis atau
masalah potensial kemungkinan sehingga akan
ditemukan beberapa diagnosis atau masalah
potensial pada masa postpartum, serta antisipasi
terhadap masalah yang timbul
 4. Menetapkan kebutuhan terhadap
tindakan segera atau masalah potensial
pada masa postpartum

Langkah ini dilakukan untuk

mengantisipasi dan melakukan konsultasi,
dan kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain berdasarkan kondisi pasien.
5. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh

• Rencana asuhan Asuhan lanjutan

menyeluruh pada masa
postpartum yang dapat
• Tambahan vitamin
dilakukan antara lain atau zat besi jika
sebagai berikut: diperlukan
Manajemen asuhan awal
perineum
• Perawatan payudara
• Kontak dini sesering • Rencana KB
mungkin dengan bayi
• Mobilisasi di tempat tidur
• Diet
• Perawatan perineum
• Buang air kecil
spontan/kateter
6. Melaksanakan Perencanaan

Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan

rencana asuhan kebidanan secara
menyeluruh yang dibatasi oleh standar
asuhan kebidanan pada masa postpartum
7. Evaluasi

Evaluasi pada masa postpartum

dapat menggunakan bentuk SOAP
Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
No RM :
Masuk tgl/jam :
Pengkajian tgl/jam
• DATA SUBJEKTIF
Identitas istri suami
Nama :……………… …………………..
Umur :……………… …………………..
Agama :……………… …………………..
Pendidikan :……………… …………………..
Pekerjaan :……………… …………………..
Suku/bangsa :……………… …………………..
Alamat :……………… …………………..
Telp :……………… …………………..
Anamnesa
Keluhan utama :
Riwayat Perkawinan
Perkawinan Ke…. Menikah sejak umur …. Lamanya perkawinan…….. status………..
Riwayat Obstetrik
G….P….A……Ah……
 •  
•  
•
•
 
 
No tahu Jenis penolo tempa keadaa Jenis Bb,tb kompl ket
•
•
 
 
n persalin ng t n kelam lahir ikasi
•
•
 
 
an in
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  

d. Riwayat KB
•
•
 
 
•  
•  
•  
•
•
 
 
N PASANG LEPAS
•  
•
•
 
 
o
•  
•
•
 
  metod tgl petugas tempat ket tgl petugas Tempa alasan Ket
•  
•
•
 
  e t
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
•  
• Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan keluarga : riwayat penyakit
keturunan
• Riwayat persalinan terakhir

Kala I Lama Tindakan perdarahan Ket

Kala II

Kala III

Kala IV
Pola kebutuhan Sehari-hari
• Nutrisi • BAB
Pola makan sehari: Frekuensi :
Jenis : Jumlah :
Makanan Pantang : Warna :
Pola minum : Keluhan :
Masalah : • Istirahat
Tidur siang :
Eliminasi Tidur malam :
• BAK Keluhan :
Frekuensi : • Aktivitas sehari-hari :
Jumlah : • Pola Menyusui :
Warna : • Personal hygiene :
Keluhan : • Pola seksual :
• Data Psikososial Spiritual
Tanggapan ibu da keluarga terhadap masa nifas
:
Pengambilan keputusan oleh :
Ketaatan ibu beribadah :
Ibu tinggal bersama :
• Pengetahuan ibu dan keluarga terhadap
masa nifas :
• Senam nifas :
 DATA OBJEKTIF • Leher :
• Pemeriksaan Umum • Aksila :
• KU : • Dada :
• Kesadaran : • Payudara :
• TB : • Pemeriksaan Obstetri
• BB : • Abdomen : TFU,kontraksi
• LILA : • Genetalia :
• TTV :TD………N:……….S: Lokhea,oedema,varises,perineum
……..R:…….. • Anus : Haemoroid ada/tidak
• Pemeriksaan fisik • Ekstremitas : atas
• Kepala : • Bawah : oedema, varises, tanda
• Muka : flebitis
• Mata : • Pemeriksaan Penunjang
• Mulut : • Lab :
• Gigi : • Urine : tgl…… (PP
• Telinga : test,protein,glukosa,dll)
• Hidung : • Darah : tgl…… (Hb,Gol. Darah)
• INTERPRETASI DATA
• Diagnosa Kebianan :
• DIAGNOSA POTENSIAL
• Contoh : seorang
primipara dalam masa • ANTISIPASI MASALAH
nifas… jam/hari…
normal/SC/VE/Forsep • PERENCANAAN
• Nifas Post SC :
Tergantung hasil • PELAKSANAAN
pengkajian
• Fisiologis : Sub • EVALUASI
Involusio normal, tidak
ada infeksi
• Patologis : jika ada
infeksi
• Data dasar : DS/DO
• CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal …….. Jam……….
• DATA SUBJEKTIF…………………………
• DATA OBJEKTIF……………………….….
• ASSESMENT………………..……………….
• PLANNING
(termasuk pendokumentsian,Implementasi dan
evaluasi )………………………………………………………
TERIMAKASIH