ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA (HOME CARE)

PADA TN. K DENGAN ULKUS DEABITUS MILITUS (DM)

KASUS

Keluarga Tn. ( 56 Tahun ) mempunyai istri

K Ny. S
( 49 tahun ) mempunyai anak laki – laki Tn J ( 23
tahun ), anak perempuan ( 19 tahun ) dan anak laki
– laki ( 17 tahun ). Hasil wawancara
dengan
keluarga dan Tn K, akhir-akhir ini keluarga sedikit
pusing memikirkan ayahnya, karena 5 bulan yang
lalu ayahnya dinyatakan positif kencing manis ( DM
) Tn. K tidak bisa periksa secara teratur
ke
Puskesmas, karena yang mengantarkan tidak ada
dan keterbatasan biaya. Tn. J yaitu anaknya yang
paling besar dan istri dari Tn. K kerja, sudah ada
luka ganggren di kaki sebelah kanan, kelurgapun
Cont..
Hasil observasi kaki Tn. K sebelah kanan
terdapat luka sudah 2 bulan belum
sembuh. Pemeriksaan GDS satu bulan
yang lalu 320, namun belum diperiksakan
lagi, karena tidak ada yang mengantarkan
ke puskesmas dan ketakutan Tn. K, untuk
dilakukan pemeriksaan GDS lagi di
Puskesmas. Tn. K juga mengatakan
malas mandi dikarenakan takut luka DM
nya sulit sembuh, tidak hanya itu klien
juga mengatakan kakinya terkadang nyeri.
 PENGKAJIAN
1) DATA UMUM
 Nama kepala keluarga

 Alamat kepala keluarga

 Pekerjaan kepala keluarga

 Pendidikan kepala keluarga

 Genogram
Cont..
 Tipe keluarga
 Suku bangsa

 status sosial ekonomi

 aktifitas reakreasi keluarga

Cont…

2) RIWAYAT TAHAPAN PERKEMBANGAN

KELUARGA
 tahap perkembangan keluarga saat ini

Tahap perkembangan kelurga yang

belum terpenuhi
Conti..
 Riwayat keluarga inti
 Riwayat keluarga sebelumnya

3) PENGKAJIAN LINKUNGAN
 Karakteristik Rumah
a. Luas tanah
b. Luas rumah
c. Denah rumah
 Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Cont…
 mobilitas geografis

perkumpulan keluarga dan
interaksi dengan masyarakat
 sistem pendukung keluarga

4) Struktur keluarga
 pola komunikasi keluarga
 Struktur kekuatan keluarga
 Struktur peran
 Nilai dan norma dalam keluarga
Cont..
5) FUNGSI KELUARGA
 fungsi afektif = Perhatian dan kasih
sayang kepada keluarga selama tidak
melanggar etika sopan santun
 fungsi sosial = Interaksi keluarga dan Tn.
dengan masy
6) FUNGSI KEPERAWATAN KESEHATAN
 Kemampuan keluarga dalam
mengenal masalah kesehatan
Keluarga cukup mengetahui mengenai
penyakitnya, namun penngetahuan mengenai
penanganan , jika mengalami kekambuhan
 Kemampuan keluarga mengambil
keputusan mengenai tindakan
kesehatan yang tepat
 keluarga kurang mendapat informasi
yang tepat mengenai tindakan yang
dilakukan jika, masalah kesehatan
muncul dalam kelurga, sehingga tidak
dapat mengambil keputusan
7) KEMAMPUAN KELUARGA MERAWAT
ANGGOTA YANG SAKIT
8) KEMAMPUAN KELUARGA
MEMELIHARA LINGKUNGAN RUMAH
Cont…
9) KEMAMPUAN KELUARGA MENGGUNAKAN
FASILITAS ATAU PELAYANAN KESEHATAN
DIMASYARAKAT
10) FUNGSI REPRODUKSI
11) FUNGSI EKONOMI
12) STRES DAN KOPING KELUARGA
13) PEMERIKSAAN FISIK ( HAED TO TOE )
EKSTREMITAS
Inspeksi,anggota gerak lengkap, namun pada
ekstermitas kaki sebelah kanan ada luka ganggren
akibat meningkatkan gadar gula dalam darah
 Palpasi, terasa nyeri pada ekstermitas kaki sebelaah
kanan daan kiri
ASKEP KELUARGA DM DENGAN
ULKUS PADA TN. K
NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : klien mengatakan Ketidakmampuan Infeksi

kakinya terdapat luka klien dan keluarga
yang tidak sembuh – merawat luka Tn.
sembuh. K
DO:
 Luka tampak kotor dan
basah bagian kaki kanan,
kaki bengkak, kulit sekitar
luka tampak kehitaman, bau
tid sedap ak
 Luka terbuka, kedalaman 0,5,
Lebar 7,5 cm, panjang 9 cm
2. DS : Ketidakmampuan Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri pada klien dan keluarga
bagian kaki kanan untuk merawat
 P : klien mengatakan anggota keluarga
pada daerah luka yang akan yang sakit
yang dibersihkan
(luka kaki sebelah kanan)
 Q : klien mengatakan
nyerinya seperti digigit semut
 R : klien mengatakan bagian
pergelangan kaki kanan dan
kiri terutama sekitar luka dan
telapak kaki
 T : Klien mengatakan nyeri
terasa pada saat kakinya di
gantungkan ( pada saat
luka dibersihkan )
DO : S : 2
3. DS : Ketidakmampuan Defisit perawatan
 klien mengatakan malas mandi klien dan keluarga diri
karena takut lukanya tidak untuk menjaga
sembuh kebersihan
 kliem mengatakan jarang lingkungan
mengganti pakaian ( 2 hari
Cont…
4. DS : ketidakmampua Kurangnya
 Klien dan keluarga n klien dan pengetahuan
mengatakan tidak tahu keluarga mengenai
tentang penyakit dan cara untuk merawat penyakitnya.
perawatannya. anggota
 Klien mengatakan sehari keluarga yang
merokok , habis 4 batang / sakit
hari
DO :
 Klien masih bertanya
kepada mahasiswa perawat
tentang cara merawat
lukanya
 Klien masih bingung ketika
ditanya tentang penyakit DM
 Luka klien masih tampak
kotor dan berbau
SKORING
1. Infeksi b/d ketidakmampuan keluarga untuk
merawat luka Tn. K
NO KRITERIA PERHITUNGAN SKOR PEMBENARAN

1 Sifat masalah
Luka sudah terdapat infeksi tapi luka dapat
2/3 x 1 2/3 sembuh jika dibersihkan secara rutin dan benar
Skala : potensial

2 Kemungkinan masalah Dengan merubah pola hidup dan merawat luka

dapat diubah
1/2 x 2 1
Skala : sebagian

3 Potensial maslah untuk Semangat klien untuk bias sembuh.

diubah Skala : tinggi 3/3 x 1 1

4 Menonjolnya masalah Sudah terjadi infeksi

Skala : masalah berat
harus segera ditangani 2/2 x 2 2
2. Nyeri akut b/d ketidakmampuan keluarga untuk mengenal
masalah
kesehatan yang
No. meliputi perhitungan
kriteria pengertian, tanda gejala (mobilitas fisik)
skor pembenaran

1 Sifat masalah Nyeri kadang timbul kadang tidak.

Skala : ancaman kesehatan
2/3 x 1 2/3

2 Kemungkinan masalah dapat Mengatur aktivitas dan pola makan

diubah
1/2 x 2 1
Skala : sebagian

3 Potensial maslah untuk Merubah gaya hidup & mengikuti instruksi yang
diubah disampaika penyuluh.
2/3 x 1 2/3
Skala : cukup

4 Menonjolnya masalah Klien tidak menampakkan nyerinya dan nyeri

Skala : ada masalah tetapi jarang dirasakan
½x1 ½
tidak perlu ditangani

jmlh 2 5/6
3. Defisit perawatan diri b/d ketidakmampuan klien untuk merawat
personal
no
hygienekriteria penghitunga skor
pembenaran n

1 Sifat masalah Klien siben 1x/ hari, semenjak sakit klien

Skala : tidak atau kurang sehat tidak pernah melakukan perawatan kuku.
3/3 x 1 1

2 Kemungkinan masalah dapat Klien mengikuti anjuran yang diberikan

diubah
2/2 x 2 2
Skala : mudah

3 Potensial maslah untuk diubah Klien mau dan mampu mengikuti apa yang
Skala : cukup dianjurkan..
2/3 x 1 2/3

4 Menonjolnya masalah Klien tampak tidak peduli terhadap

Skala : tidak dirasakan personal hygiene.
0/2 x 1 0

jmlh 3 2/3
4. Kurangnya pengetahuan mengenai penyakitnya b/d
Ketidakmampuan
keluargakriteria
No. dalam mencari sumber informasi skor
perhitungan tentang penyakitnya
pembenaran

1 Sifat masalah Klien mengetahui penyakitnya namun belum

Skala : ancaman kesehatan paham secara benar
2/3 x 1 2/3

2 Kemungkinan masalah dapat Klien menerima informasi namun belum

diubah tentu dilakukan.
1/2 x 2 1
Skala : sebagian

3 Potensial maslah untuk diubah Klien mengetahui yang dihindari, namun

Skala : cukup masih dilanggar.
2/3 x 1 2/3

4 Menonjolnya masalah Kien nampak antusias, jika mendapat

Skala : masalah berat harus informasi mengenai penyakitnya..
2/2 x 1 1
segera ditangani

jmlh 3 1/3
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Infeksi b/d ketidakmampuan klien dan
keluarga untuk merawat luka Tn. K
2. Defisit perawatan diri b/d ketidakmampuan
klien dan keluarga untuk menjaga
kebersihan lingkungan
3. Kurangnya pengetahuan mengenai
penyakitnya b/d ketidakmampuan klien dan
keluarga untuk merawat anggota keluarga
yang sakit
4. Nyeri akut b/d Ketidakmampuan klien dan
keluarga untuk merawat anggota
keluarga yang sakit
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TGL Dx INTERVENSI RASIONAL
1. Rabu, 3 I 1) Monitor tanda dan gejala infeksi Mengetahui tingkat
April (TTD, GDS, lebar, panjang, infeksi pada klien
2013 kedalaman)

2) Ajarkan klien dan keluarga Terhindar dari

tentang cara perawatan luka mikroorganisme
pada Tn, K

3) Instruksikan klien dan Menggali

keluarga untuk menjaga pengetahuan
hygiene (kaki, kuku) untuk tentang tanda –
mencegah infeksi yang lebih tanda infeksi
luas
4) Rujuk klien ke layanan sosial Mendapatkan
setempat pelayanan yang
lebih baik mengenai
perawatan luka.
2. Rabu, 3 II 1) Observasi Mengetahiu tingkat
April kemampuan untuk kemampuan klien dalam
2013 menggunakan alat menggunakan alat mandi.
mandi
2) Anjurkan klien dan keluarga Menjaga kebersihan diri
untuk menjjaga kebersihan
diri masing – masing anggota
keluarga
3) Ajarkan pasien dan keluarga Meningkatkan kemampuan
menggunakan metode tentang personal hygiene klien
alternatif untuk personal
Hygiene dengan cara sibin
(tapi pertahankan tidak
terkena luka)
4) Rujuk pasien dan keluarga Mendapatkan pelayanan dalam
ke pelayanan sosial untuk menjaga personal hygiene dan
perawatan di rumah terhindar dari mikroorganisme

3. Rabu, 3 III 1) Kaji penilaian Mengetahui tingkat pengetahuan

April pengetahuan klien dan pasien tentang DM
2013 keluarga tentang penyakit
DM
2) Motivasi keluarga dan pasien Keluarga dan pasien mau
untuk mempelajari informasi menggali informasi tentang DM
yang khusus mengenai DM
 3) Berikan pengajaran klien Keluarga dan klien mengerti
dan keluarga yang sesuai secara jelas tentang DM
dengan pemahaman
pasien tentang dm
4) Anjurkan keluarga untuk Mengetahui tingkat pengetahuan
memeriksakan Tn. K ke keluarga mengenai penyakitnya
pelayanan kesehatan
terdekat baik saat ambuh
maupun tidak untuk
mengetahui perkembangan
penyakit Tn. K
4. Rabu, 3 IV 1) Observasi isyarat Mengetahui penatalaksanaan
April ketidak nyamanan non- nyeri
2013 verbal (asam urat)
2) Ajarkan klen dan keluarga Mengurangi tingkat nyeri
distraksi relaksasi
(membanyangkan hal – hal
yang paling indah dan
tarik napas dalam)
3) Berikan informasi kepada Menggali pengetahuan tentang
klien dan keluarga tentang penanganan nyeri
cara mengatasi nyeri
4) Anjurkan keluarga untuk Mengetahui tindakan yang tepat
 IMPLEMENTASI
Hr/
NO Dx IMPLEMENTASI KET
TGL
1 /
Senin, I 1) Menitor tanda dan gejala infeksi ( kedalaman
JAM
11 0,5 cm, lebar, 7.5 cm, panjang 9 cm)
Maret TD : 140/80 mmHg
2013 RR : 22x/m
Jam S : 36O C
14.00 N : 102x/m
wib

2) Mengajarkan klien dan keluarga cara

perawatan luka

3) Menginstruksikan klien dan keluarga untuk

menjaga hygiene (kaki,kuku) untuk mencegah
infeksi yang lebih luas
4) Merujuk klien ke layanan kesehatan
sosial setempat
 Cont…
2. Senin, II 1) Mengobservasi kemampuan untuk
11 menggunakan alat mandi
Maret
2013
jam
14.35
Wib
2) Menganjurkan klien dan keluarga untuk
menjaga kebersihan diri masing – masing
anggota keluarga
3) Menganjarkan klien dan keluarga
menggunakan metode alternative untuk
personal hygiene dengan cara sibin (tapi
pertahankan sampai tidak terkena luka)
4) Merujuk klien ke pelayanan social untuk
perawatan di rumah
3. Senin, 11 III 1. mengkaaji penilaian pengetahuan
Maret klien dan keluarga tentang penyakit
2013 DM
Jam 2. Memotivasi keluarga dan pasien untuk
14.50 mempelajari informasi yang khusus
mengenai DM
3. Memberikan pengajaran klien dan
keluarga yang sesuai dengan
pemahaman pasien tentang DM
4. Menganjurkan keluarga untuk
memeriksakan ke petugas peleyanan
terdekat, dalam upaya menurangi
masalah nyeri
 Cont
4. Senin, IV 1) Mengobservasi isyarat ketidaknyaman
11 Maret non verbal (asam urat)
2013
Jam
15.15
2) Mengajarkan klen dan keluarga
distraksi relaksasi
(membanyangkan hal – hal yang paling
indah dan tarik napas dalam)
3) Memberikan informasi kepada klien dan
keluarga tentang cara mengatasi nyeri
4) Menganjurkan keluarga untuk memeriksakan
ke petugas pelayanan terdekat, dalam
upaya menurangi masalah nyeri
 EVALUASI
NO TGL Dx EVALUAS
I
1. 12, Maret I S:
2013 Klien dan keluarga mengatakan belum bisa melakukan
perawatan luka sehingga luka pada kaki Tn. K tidak
sembuh – sembuh
O:
- Luka masih tampak kotor dan basah, bagian kaki
kanan, kaki bengkak , kulit sekitar luka tampak
kehitaman, luka sudah tidak berbau
- Luka terbuka, kedalaman 0,4, lebar 7 cm,
panjang 8 cm
- GDS : 157 mg / dl
- TD : 140 / 80 mmHg, 00 x/m, RR : 22x/m, S:
N:1
36°C
- luka mengecil
A : Masalah teratasi sebagian 4
P : Pertahankan intervensi 1 –
2. 12, II S:
Maret  Klien mengatakan masih malas mandi karena takut
2013 lukanya tidak sembuh – sembuh
 Klien mengatakan masih jarang mengganti pakaian
(2 hari sekali)
 Keluarga klien mengatakan belum mampu menjaga
kebersihan lingkungan yang sehat
O:
T
u
 Kukunya
b terlihat panjang dan hitam
Baju
u klien tampak lusuh
h
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1- 4
3. 12, III S: k
Maret l dan keluarga mengatakan masih bingung mengenai
- klien
2013 i
penyakit dan cara perawatan Tn. K
e
- Klien mengatakan masih merokok 4 batang /hari
O: n
- Klien dan keluarga masih bertnya kepada mahasiswa
t
perawat mengenai penyakitnya dan penanganannya.
a
A : Masalah belum teratasi
m
P : Lanjutkan Intervensi 1 – 4
p
4. 12, Maret IV S:
2013  Klien mengatakan sudah bisa bisa
menerapkan tehnik distraksi relaksasi pada
saat timbul nyeri, sehingga nyerinya
berkurang ( pada saat lukanya dibersihkan)
 Q : Klien mengatakan nyerinya masih
seperti
di digit semut
 R : Klien mengatakan masih nyeri bagian
pergelangan kaki kanan dan kiri terutama
sekitar I luka dan telapak kaki
 T : Klien mengatakan masih nyeri. Terasa pada
saat kakinya digantungkan ( pada saat
dibersihkan )

O: S:2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1 – 4
SEMOGA
BERMANFAA
T