ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN : ULKUS DIABETIKUM
YANG MENGHARUSKAN AMPUTASI
DI RS, SARI MUTIARA MEDAN

OLEH KELOMPOK A
ANDIKA RAHMAT HAREFA S,KEP
BIKA UTAMI S,KEP
ERMA FITRI SAMOSIR S,KEP
J. ALEX C. TUMANGGOR S,KEP
MERI NATALIA SIMARE MARE S,KEP
SURURIN MAUDHUNAH S,KEP
 
DOSEN PEMBIMBING : NS. AGNES MARBUN,
M.KEP
 Latar Belakang

Salah satu komplikasi diabetes melitus yang sering dijumpai adalah

terjadinya ulkus pada kaki atau sering disebut sebagai kaki diabetik.
Manifestasi gangguan kaki pada penderita DM antara lain ulkus yang
terkadang tidak disadari oleh penderita sehingga menimbulkan infeksi,
gangren dan artropati Charcot. Kejadian ulkus kaki mencapai sekitar 15%
dari seluruh penderita diabetes mellitus. Catatan yang menyebutkan
bahwa dalam perjalanan penyakit sekitar 14-24% di antara penderita kaki
diabetika tersebut memerlukan tindakan amputasi
Faktor yang berpengaruh terhadap kejadian ulkus pada kaki penderita
DM II diantaranya adalah neuropati , tidak terkontrolnya kadar glukosa
darah, kolesterol total, HDL, dan trigliserida , lama DM ≥ 10 tahun,
merokok dan obesitas , ketidak patuhan diet, kurang aktivitas fisik,
perawatan kaki tidak teratur, penggunaan alas kaki tidak tepat dan umur
≥ 60 tahun serta hipertensi
 TINJAUAN TEORITIS

Definisi
Dekubitus adalah kerusakan/ kematian kulit
sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus
otot sampai mengenai tulang akibat adanya
penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat. Apabila ini berlangsung lama, hal ini
dapat menyebabkan insufisiensi aliran darah,
anoreksia atau iskemik jaringan dan akhirnya
dapat mengakibatkan kematian sel.
 
Etiologi

Faktor instristik
Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang
sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
Kemampuan sistem kardiovaskuler yang menurun dan sistem arteriovenosus yang
kurang kompeten menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif.
Sejumlah penyakit yang menimbulkan seperti DM yang menunjukkan insufisiensi
kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem
pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun.
Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight
Anemia
Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek
penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akam menyebabkan kadar
albumin darah menurun
Penyakit-penyakit neurologik, penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah, juga
mempermudah dan meperjelek dekubitus
Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
 Faktor ekstrinsik

Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut

dan kotor, atau peralatan medik yang menyebabkan
penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk
yang buruk, posisi yang tidak tepat, perubahan
posisi yang kurang
 Manifestasi Klinis
Tanda cidera awal adalah kemerahan (hiperemis)
yang tidak hilang apabila ditekan ibu jari
Pada cidera yang lebih berat dijumapi ulkus dikulit
Timbul rasa nyeri
Demam
Peningkatan leukosit
Edema
Edema
Lokasi Ulkus

Tuberositas ulkus
Akibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi
sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.
Sacrum
Terjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi
waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan
sandaran miring.
Lutut
Terjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena
lama berbaring pada satu sisi.
Siku
Sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.
Jari kaki
Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.
Scapula dan Processus spinous vertebrae
Dapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.
Stadium Dekubitus

 Stadium I
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah kemerahan/eritema
indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin atau hangat. Perubahan
konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan sensasi gatal atau nyeri. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat
sembuh dalam 5-10 hari.
Stadium II

Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemah subkutan, t
ampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit.
Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh atau membentuk lubang yang dangkal. Ulserasi
mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi.
Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
Stadium III
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan , berbatasan dengan fascia
dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang berbau. Biasanya
sembuh dalam 3-8 minggu.
Stadium IV
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang dapat
mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
Pathway
Penatalaksanaan

Observasi keadaan kulit

Mobilisasi
Status nutrisi
Untuk mempercepat penyembuhan luka dekubitius
lakukan diet TKTP
Nyeri
Manajemen nyeri dalam perawatan pasien luka dekubitus
Infeksi
 ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus :
Ny. H usia 62 tahun dirawat di rumah sakit sejak 5 hari yang lalu.
Ny. H mengatakan nyeri di luka kaki sebelah kirinya. Pasien
mengatakan saat dirumah kakinya hanya luka biasa, lalu kemudian
menjadi semakin luas lukanya. Kemudian berobat ke puskesmas
sukorejo tidak ada hasil, anaknya membawa ke spesialis penyakit
dalam Dr. Budi diberikan surat pengantar ke IGD RSUD Bangil
pada tanggal 18 Maret 2019 jam 15.08, selang beberapa waktu
pasien dipindah ke rawat inap melati. Saat pengkajian pasien
mengeluh nyeri pada kaki bagian kiri lalu dilakukan rawat luka dan
cek gula darah nya. Keadaan luka pasien adanya kemerahan sekitar
luka, terdapat pus dan sedikit berbau, luas luka 3-4 cm,
kedalamanya 1-2 cm dan luka tampak terbalut kasa.
 Pengkajian

Microsoft Office
Word Document
Diagnosa Keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka dekubitus)

Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya sirkulasi

darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya tarikan)
Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)

Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka dekubitus)

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit (tidak

nyaman terhadap luka dekubitus)
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,

nyeri pada luka dikubitus
Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan struktur

panggul atau konstipasi
Perencanaan (NCP)
 Evaluasi Keperawatan

Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan

dan meningkatkan regenerasi sel jaringan
Tidak terjadi infeksi
Klien mampu melakukan mobilisasi secara
mandiri
Tidak terjadi pelebaran luka
Klien tidak menjadi tidak percaya diri