Journal Reading

Sindrom CREST - Bentuk Limited dari Scleroderma Sistemik:

Laporan Kasus dan Tinjauan Pustaka

Disusun oleh :
Agatha Nagrintya Gintings (2065050052)

Pembimbing :
dr. Syahfori Widiyani, M.Sc, Sp.KK

KEPANITERAAN PJJ KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN

PERIODE 13 DESEMBER 2020- 2 JANUARI 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
Abstrak
Scleroderma sistemik (SSc) adalah penyakit multisistem dengan kelainan mikrovaskuler, gangguan
autoimun, produksi dan deposisi kolagen yang berlebihan, dan fibrosis pada kulit dan organ dalam.

Klasifikasi
SSc

Difus Limited

Sindro
m
CREST
Sindrom CREST adalah subtipe dari SSc limited, yang ditandai dengan:
kalsinosis, fenomena Raynaud, disfungsi esofagus, sklerodaktili, dan
telangiektasia.
Kami menyajikan pasien dengan semua ciri sindrom CREST, yang muncul pada usia 43 tahun dan berlangsung
selama 23 tahun. Pasien mengalami perkembangan gejala secara bertahap selama sepuluh tahun pertama, mulai dari
fenomena Raynaud, sklerosis kulit, kalsinosis, telangiektasia, dan dysmotility esophageal. Diagnosis didasarkan
pada temuan klinis dan prosedur diagnostik yang relevan.

Artikel ini menyajikan tinjauan pustaka tentang epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi
klinis, berbagai upaya klasifikasi, kriteria diagnostik, dan modalitas terapeutik.

Ketika mengklasifikasikan skleroderma sistemik menjadi dua jenis utama yaitu difus dan limited, dengan sindrom
CREST sebagai varian dari limited, harus ditunjukkan bahwa kedua jenis tersebut mewakili bentuk klinis dari
sklerosis sistemik, memiliki keterlibatan viseral yang serupa, kelainan laboratorium dan jalur yang bervariasi,
seperti yang terjadi pada pasien kami.
Pendahuluan
 • Scleroderma sistemik (SSc) adalah penyakit multisistem dengan kelainan mikrovaskuler,
gangguan autoimun, produksi dan deposisi kolagen yang berlebihan, fibrosis kulit dan organ
dalam, dengan perjalanan progresif dan hasil yang berpotensi fatal.(1,2,3,4)

Upaya klasifikasi

1962, Tuff anelli & 1978, Barnett 1979, Rodnan et al. 1980, Giordano et al.
Winkelmann (menyarankan 3 himpunan (perbedaan skleroderma difus (4 jenis sklerosis sistemik
(3 bentuk skleroderma ) bagian) dan sindrom CREST) (SS))

2001, LeRoy dan Medsger

1980, American Rheumatism 1996, Komite American
1988, LeRoy et al. klasifikasi skleroderma pra-
Association (ARA) Academy of Dermatology
(klasifikasi paling sederhana sistemik. kriteria baru yang
mendefinisikan kriteria klasifikasi komprehensif dari
dari sklerosis sistemik : SS disebut SS tanpa keterlibatan
diagnostik dan terapeutik sklerosis kulit dalam 3
kulit difus & SS kulit limited) kulit, sklerosis visceral, atau
untuk klasifikasi SSc kelompok besar
SSsine scleroderma

1. Karadaglić Đ, Pavlović M. Sklerodermija. In: Karadaglć Đ, editor. Dermatologija. Beograd: Vojnoizdavački zavod, Versalpress Beograd; 2000. p. 1721-41.
2. Jimenez SA, Derk CT. Following the molecular pathways toward an understanding of the pathogenesis of systemic sclerosis. Ann Intern Med 2004; 140: 37-50.
3. Fabri M, Hunzelmann N. Diff erential diagnosis of scleroderma and pseudoscleroderma. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5(11):977-84.
4. Mavrogeni S, Bratis C, Manoussakis M. Coronary artery abnormalities in CREST syndrome revealed by cardiovascular magnetic resonance imaging. Can J Cardiol 2011;27:390e5-7.
 2004, Maricq dan Walter 2007, Walker et al
Kriteria untuk klasifikasi sklerosis sistemik (SS): Gangguan spektrum scleroderma, (6):
1. sklerosis sistemik difus;
1. Keterlibatan kulit sklerodermatous; 2. sklerosis sistemik kulit terbatas dengan sindrom CREST
2. Kelainan mikrovaskuler yang spesifik pada SSc: sebagai variasi;
3. Adanya antibodi anticentromere (ACA).(5) 3. sklerosis sistemik sine scleroderma;
4. skleroderma terlokalisasi dengan skleroderma linier;
Mereka mengusulkan klasifikasi berikut: 5. penyakit jaringan ikat campuran dengan gambaran sklerosis
I. Sklerosis difus (3 kriteria) sistemik, polymyositis, dan SLE.
6. sindrom tumpang tindih: sklerosis sistemik plus
II. Sklerosis menengah (2 kriteria) polymyositis, artritis reumatoid, atau SLE.
III. Sklerosis digital (1 kriteria) 7. meniru skleroderma - amiloidosis, penyakit host graftversus
IV. Sklerosis tanpa keterlibatan kulit (tidak ada kriteria) kronis, fasciitis difus dengan eosinofilia, sindrom eosinofilia-
V. Penyakit jaringan ikat yang tidak cukup mialgia, dermopati fibrosing nefrogenik, sindrom
berdiferensiasi dengan sklerosis (satu atau tidak ada paraneoplastik, skleredema, skleromixedema (papular
kriteria) mucinosis), sindrom minyak toksik;
8. penyakit jaringan ikat yang tidak berdiferensiasi: beberapa
VI. CREST (satu atau tidak ada kriteria). kelainan nonspesifik, serologis atau klinis yang tidak
memenuhi kriteria ACR (American College of
Rheumatology) untuk penyakit rematik.

5. Maricq HR, Valter I. A working classifi cation of scleroderma spectrum disorders: a proposal and the results of testing on a sample of patients. Clin Exp Rheumatol 2004;22(3 Suppl. 33):S5-
13.
Laporan Kasus
 Anamnesis

Seorang pasien wanita, 66 tahun, pertama kali melihat perubahan kulit pada usia 43 tahun. Perubahan kulit ini
berkembang selama 10 - 15 tahun berikutnya, dengan infeksi sekunder bakteri dan jamur sesekali. Penyakit ini
berlangsung selama 23 tahun, dan berakibat fatal pada usia 66 tahun. Dalam sebelas tahun terakhir, pasien dirawat di
rumah sakit beberapa kali.
Gejala pertama Perkembangan gejala

●
Jari :
●
area tangan yang dingin, ●
Lebih sering pucat, keras, gangguan mobilitas
Kuku :
memutih, ungu, lalu merah. Tanpa pencetus suhu
●
●
tipis dan rapuh
Pencetus suhu Jari kaki Kulit bagian distal lengan dan tungkai :
●
● ●
lebih tipis dan kencang.

Dua tahun Tahun ketiga

 Tahun ke 5

●
Nodul
●
Mulai kesulitan menelan, mulas, dan
●
Keterlibatan wajah regurgitasi setelah makan
●
Saat itu, penderita Tidak ada
keterlibatan organ lain yang dilaporkan.

• Kulit wajah juga menjadi kencang, tipis dan keras, tanpa
kerutan.
• Wajah menjadi lebih kecil, kerutan menonjol di sekitar mulut,
• Mulut kering  sulit tersenyum, tertawa, berbicara atau
mengunyah makanan.
Nodul kekuningan berkembang di sendi
jari, serta nodul padat besar di bahu dan
paha.
 Pemeriksaan fisik

Kulit Wajah “bird like” face Jari-jari tangan

●
Mengecil, dengan alur ●
semiflexi, sangat sklerotik,
●
pucat, berwarna radial di sekitar mulut dingin (“Madonna
●
Hidung berparuh fingers”),
kekuningan, tebal, menyebabkan kulit
meregang sehingga
dan mata cekung ●
ujungnya meruncing,
halus, kencang, dan dengan falang distal yang
terlihat sedikit sisa gigi yang dalam
seperti topeng memendek,
akibat retraksi gingiva. ●
pelat kuku menipis
Gambar 1. Wajah menegang; kulitnya tipis, dengan alur radial di sekitar mulut, seperti topeng dan tanpa
ekspresi. Jari-jari semiflexi, sangat sklerotik, dengan falang distal yang memendek, dan pelat kuku menipis
yang tampak jelas.
 Pemeriksaan fisik
●
kalsifikasi kecil di atas sendi, di atasnya kulitnya setipis kertas & berwarna
Dorsum tangan ●
kekuningan pucat.
Bercak Hiperpigmentasi dan telangiektasis.

tungkai bawah dan Telangiektasis yang menonjol berupa bintik-bintik atau garis merah tua (dark
●

red lacy lines), dengan sianosis, hipo- dan hiper-pigmentasi, serta bekas luka,
kaki sedangkan lempeng kuku menebal

●
Didapatkan madidasi dan maserasi, eritema, erosi dan
Daerah interdigital scaling karena infeksi jamur sekunder.
Gambar 2. Kulit tungkai bawah dan kaki tipis, dengan telangiectasias yang menonjol berupa
bintik-bintik atau garis berenda merah tua, dengan sianosis, bekas luka dan kelainan kuku
 Pemeriksaan fisik

edua sisi area gluteal : kulit yang meradang dan fluktuasi (dipengaruhi oleh infiltrate)
da lesi yang mengeluarkan lender, darah dan bahan putih berkapur saat di tekan atau secara spontan
Bahu
kiri
Kalsifikasi dengan kecenderungan sekresi (Gambar 3).
Area gluteal
●
Gambar 3. Kalsifikasi muncul di bahu kiri dengan kecenderungan sekresi
 Hasil uji laboratorium dan pencitraan
Hasil Laboratorium (abnormal) :
• laju sedimentasi eritrosit 78/96,
• jumlah sel darah merah 2,87 x 1012 / L,
• hemoglobulin 6,91g / L,
• urinalisis menunjukkan
• hemoglobulinuria rekuren,
• ketosteroid 17-ketosteroid pecahan
urin dalam 24 jam urin - 2,6 mg / 24
jam (biasanya 16-18 mg / 24 jam).
Rontgen :
• Rontgen panggul : garam kapur (kalsium apatit) di jaringan lunak
gluteal,  bayangan berbentuk kepala jarum oval atau seukuran
millet yang mencapai ukuran “kenari hijau” (Gambar 4).
• Peristaltik esofagus: esofagus dalam posisi normal, melebar, tanpa
peristaltik atau kerutan yang terlihat, berbentuk corong di daerah
kardia, dengan aliran suspensi barium yang lambat (Gambar 5).
Gambar 4. Foto rontgen panggul Gambar 5. Kerongkongan melebar, tanpa
menunjukkan bayangan berbentuk peristaltik atau kerutan yang terlihat,
kepala jarum atau seukuran millet berbentuk corong di daerah kardia
oval di jaringan lunak gluteal
 Terapi
• Terapi sistemik:
• antibiotik (penisilin, gentamisin),
• kortikosteroid,
• penatalaksanaan infeksi sekunder yang berhasil,
• progesteron,
• progesteron: kulit lebih lembut, mobilitas jari sedikit
• vasodilator (pentoxifylline), lebih baik, dan pasien secara subjektif merasa lebih
• griseofulvin, baik.
• sediaan multivitamin; • Namun, perbaikan kalsifikasi tidak tercapai dengan
terapi terapan.
• Terapi topikal
• kortikosteroid
• antimikotik
 Diskusi dan
Tinjauan Pustaka
 Definis &
Terapi &
Pravalensi
Pronostik SS

Hipotesis
DD Patogenesis
SSc

Kriteria
Akronim
Diagnosti
k CREST

Manifestasi
klinis &
komplikasi

• Gejala lain sindrom CREST

• Sklerosis sine scleroderma sistemik (ssSSc)
• Sindrom tumpang tindih skleroderma
 Epidemiologi
• Sklerosis sistemik (SS) adalah penyakit langka yang lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, dengan onset
puncak usia antara 20 dan 50 tahun.(7)
• Sekelompok penulis Prancis menganalisis 32 artikel yang diterbitkan dari 1969 hingga 2006 di mana prevalensi SSc
(sklerosis sistemik dengan sklerosis kulit) berkisar dari 7 / juta hingga 489 / juta dan insidennya dari 0,6 / juta / tahun
hingga 122 / juta / tahun. (8)
• Prevalensinya lebih tinggi di AS (276 kasus per juta orang dewasa) dan
• Australia (233 kasus per juta) dibandingkan di Jepang dan Eropa (Prancis, 158 per juta, dan Inggris 88 per juta).
• Prevalensi yang lebih tinggi ditemukan di Afro Amerika (315 kasus per juta) daripada di Kaukasia (224,7 kasus per
juta). (9)

7. Habif TP, Campbell JL, Chapman MS, Dinulos JGH, Zug KA. Skin disease diagnosis and treatment. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p. 354-7.
8. Chiffl ot H, Fautrel B, Sordet C, Chatelus E, Sibilia J. Incidence and prevalence of systemic sclerosis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum 2008;37:223-35.
9. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, Cooper B, Laining TJ, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large US population. Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.
 Etiologi
• Scleroderma sistemik (SSc) adalah SS yang mempengaruhi kulit dan penyakit jaringan ikat multisistem
dengan etiologi yang tidak diketahui, tetapi pasti terkait dengan faktor genetik, perubahan sistem kekebalan,
dan faktor lingkungan.(8,10,11)
• Patogenesisnya melibatkan kelainan vaskular yang mengakibatkan hipoksia jaringan, respons imun yang
bermanifestasi dengan fungsi limfosit T dan B yang berubah dan produksi autoantibodi, melalui disfungsi
fibroblast dan sintesis kolagen yang berlebihan. (12,13,14)

8. Chiffl ot H, Fautrel B, Sordet C, Chatelus E, Sibilia J. Incidence and prevalence of systemic sclerosis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum 2008;37:223-35.
10. Walker JG, Pope J, Baron M, LeClercq S, Hudson M, Taillefer S, et al. Th e development of systemic sclerosis classifi cation criteria. Clin Rheumatol 2007;26:1401-9.
11. Tan FK. Systemic sclerosis: the susceptible host (genetics and environment). Rheum Dis Clin North Am 2003;29:211-37.

12. Radić M, Martinović  Kaliterna D, Fabijanić D, Radić J. Sistemska skleroza- patogeneza, kliničke manifestacije i liječenje. Liječ Vjesn 2010;132:162-8.
13. Yoon JC, Elston DM. CREST syndrome treatment and management. Medscape Drug, Disease and Procedures. [updated 2015 Oct 15; cited 2015 Oct 23]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1064663-treatment
14. Wollheim FA. Classifi cation of systemic sclerosis. Visions and reality. Rheumatology 2005;44:1212-6.
 Faktor Genetik

• Meskipun kasus SSc dalam keluarga jarang terjadi, riwayat kasus keluarga merupakan faktor
penting dalam perkembangan penyakit.(15) Faktor genetik jelas mempengaruhi kerentanan
penyakit sebagai kompleks yang mencakup sejumlah gen dan lokus kromosom . (11) Gen HLA
(human leukocyte antigen) telah terlibat dalam kerentanan terhadap SSc. (16)

11. Tan FK. Systemic sclerosis: the susceptible host (genetics and environment). Rheum Dis Clin North Am 2003;29:211-37.
15. Herrik AL, Worthington A. Genetic epidemiology: systemic sclerosis. Arthritis Res 2002;4:165-8.
16. Gladman DD, Kung TN, Siannis F, Pellett F, Farewell VT, Lee P. HLA markers for susceptibility and expression in scleroderma. J Rheumatol 2005;32(8):1481-7.
 Faktor imunitas

• Patogenesis SSc menekankan peran sitokin yang diturunkan dari sel T yang terlibat dalam kerusakan pembuluh
darah dan secara tidak langsung hipoksia jaringan; mereka juga secara langsung merangsang fibroblast untuk
meningkatkan sintesis kolagen. Limfosit T helper mengganggu imunitas humoral dan meningkatkan titer antibodi
antinuklear.
• Hipotesis imun dan kejadian autoimun dalam patogenesis SSc didukung oleh: peningkatan kadar interleukin-2
serum, limfosit teraktivasi dalam spesimen biopsi, monosit teraktivasi dalam darah tepi, berkurangnya jumlah
limfosit CD8 + T, gangguan fungsi NK cell, adanya berbagai autoantibodi dan kompleks imun.(12)

12. Radić M, Martinović  Kaliterna D, Fabijanić D, Radić J. Sistemska skleroza- patogeneza, kliničke manifestacije i liječenje. Liječ Vjesn 2010;132:162-8.
 Faktor lingkungan

• Beberapa faktor lingkungan mungkin berperan dalam memicu SSc pada orang dengan predisposisi
genetik, seperti
• trauma fisik (paparan jangka panjang terhadap getaran, luka bakar)(17),
• infeksi virus (cytomegalovirus, parvovirus B19, virus herpes) atau helicobacter pylori,
• zat toksik (vinilklorida, beberapa pestisida, turunan benzena, silika, trikloroetilen, pelarut organik, resin epoksi),
• dan obat-obatan (kokain, penekan nafsu makan, penicillamine, vitamin K, bleomycin, isoniazid). (17,18,19)

17. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, Graham GF, Hordinsky MK, et al. Guidelines of care for scleroderma and sclerodermoid disorders. J Am Acad Dermatol 1996;35:609-14.
18. Hartree N, Harding M, Jackson C. Systemic sclerosis (scleroderma). [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://patient. info/doctor/systemic-sclerosis-scleroderma
19. Limited scleroderma (CREST syndrome). ). [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/crestsyndrome/basics/defi nition/con-20031524
 Hipotesis vaskular

• Perubahan primer memengaruhi pembuluh darah (penebalan intimal dan oklusi lumen pembuluh).
• Sel endotel adalah salah satu target pertama/sel disfungsional primer pada penyakit ini. (20)
• Pelebaran sfingter prekapilar menyebabkan hipertensi mikrovaskuler, pembengkakan, telangiektasia, dan kemudian hiperplasia
arteriol dan fibrosis. Bisa saja kekurangan aliran pembuluh darah menyebabkan kerusakan jaringan, sedangkan fibrosis
merupakan bagian dari proses perbaikan.
• Produksi kolagen yang berlebihan menyebabkan fibrosis pada kulit dan organ dalam.

20. Goodfi eld MJD, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p. 51.64-51.79.
21. Postiglione L, Montagnani S, Riccio A, Montuori N, Sciorio S, Ladogana P, et al. Enhanced expression of the receptor for granulocyte macrophage colony stimulating factor on dermal fi broblasts from scleroderma patients. J Rheumatol 2002;29(1):94-101.
 Akronim CREST
• Akronim CREST singkatan
dari
• Kalsinosis,
Pasien kami didiagnosis dengan sindrom
• Fenomena Raynaud (RPh), CREST, memenuhi semua kriteria.
• Dysmotility esophageal,
• Sclerodactyly,
• Sindrom telangiectasia,
 Kalsinosis

• Kalsinosis umumnya hasil dari kalsifikasi distrofik yang terkait dengan degenerasi kolagen masif. Kalsifikasi distrofik
terjadi karena akumulasi kristal kalsium apatit, dengan kadar kalsium serum, fosfor, dan alkali fosfatase yang normal.
(23)

• Endapan kalsium berkembang di kulit, sebagai nodul subkutan atau nodus masif, terutama di siku, lutut, jari tangan dan
kaki, tetapi juga di area tubuh lainnya.(24) Terkadang mereka terlihat, terkadang bisa diraba. Kulit di atasnya tipis dan
seringkali nyeri.
• Benjolan bisa menembus kulit dan mengeluarkan cairan putih berkapur. Infeksi dan peradangan sekunder tidak jarang
terjadi.(13)

Pada pasien kami didapatkan beberapa kalsifikasi dari berbagai

lokalisasi dan ukuran, dan pada satu titik dia membutuhkan intervensi
bedah.

13. Yoon JC, Elston DM. CREST syndrome treatment and management. Medscape Drug, Disease and Procedures. [updated 2015 Oct 15; cited 2015 Oct 23]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1064663-treatment
22. Kawakami T, Soma Y, Mizoguchi M, Saito R. Immunohistochemical analysis of transforming  growth factor-beta 3 in calcinosis in a patient with systemic sclerosis and CREST syndrome. Br J Dermatol 2000;143:1097-131.
23. Merlino G, Germano S, Carlucci S. Surgical management of digital calcinosis in CREST syndrome. Aesthetic Plast Surg 2013;37:1214-9.
24. Ngan V. Systemic sclerosis. Derm Net NZ c2003. [updated 2014 Dec 25; cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www. dermnetnz.org/immune/systemic-sclerosis.html.
 Fenomena Raynaud (RPh)

• Fenomena Raynaud (RPh) menyebabkan mati rasa, nyeri dan perubahan warna pada jari pasien dengan SSc limited.(25)
• Gejala pertama dan seringkali satu-satunya gejala skleroderma selama bertahun-tahun. (24)
• Pemicu : paparan dingin atau stres emosional;  spasme pembuluh darah kecil (kapiler) satu atau lebih  jari tiba-tiba memutih,
menjadi dingin dan tidak sensitive  beberapa menit, kekurangan oksigen dalam darah  sianosis dan nyeri pada jari  sirkulasi kembali
normal  hiperemia dan kulit menjadi merah. Antara episode pasien bebas gejala.(13, 26, 27)
• RPh sekunder khas untuk penyakit kolagen dan vaskular; biasanya asimetris dan bisa disertai ulserasi atau nekrosis.
RPh primer memengaruhi individu yang lebih muda, setelah peristiwa stres atau paparan dingin; perubahan simetris tanpa ulserasi dan
nekrosis.(3)

Pada usia 43, pasien kami mengalami gejala RPh, awalnya

setelah terpapar dingin, dan kemudian terlepas dari faktor
lingkungan; selama dua tahun itu adalah satu-satunya
manifestasi penyakit itu.
3. Fabri M, Hunzelmann N. Diff erential diagnosis of scleroderma and pseudoscleroderma. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5(11):977-84.
13. Yoon JC, Elston DM. CREST syndrome treatment and management. Medscape Drug, Disease and Procedures. [updated 2015 Oct 15; cited 2015 Oct 23]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1064663-treatment
24. Ngan V. Systemic sclerosis. Derm Net NZ c2003. [updated 2014 Dec 25; cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www. dermnetnz.org/immune/systemic-sclerosis.html.
25. Limited scleroderma (CREST syndrome). [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www.medicalgeek.com/diseasesyndromes-procedures/15910-limited-scleroderma-crestsyndrome.html.
26. Paravina M. Bolesti vezivnog tkiva. In: Paravina M, Spalević Lj, Stanojević   M. Tiodorović J, Binić I, Jovanović D. Dermatovenerologija. Niš: Prosveta; 2006. p. 219-28.
27. Limited scleroderma (CREST syndrome). [cited 2015 Oct 1]. Available from: www.drugs.com/mcd/limited-sclerodermacrest–syndrome
 Dismotilitas esofagus

• Meskipun pasien dengan SSc hadir dengan perubahan di seluruh saluran gastrointestinal, keterlibatan esofagus paling umum.
(13)
Mayoritas pasien dengan sindrom CREST menunjukkan hipomotilitas.
• Ditemukan di dua pertiga bagian bawah esofagus dan sfingter esofagus bagian bawah.(1)
• Pasien sering menyatakan bahwa mereka harus minum cairan untuk menelan makanan padat. (28)
• Refluks esofagus sering terjadi(6), serta mual, muntah, penurunan berat badan, diare, sembelit dan perdarahan. (24,27)
Telah ditunjukkan bahwa gejala refluks esofagus dua kali lebih umum daripada disfagia.(29)

Setelah lima tahun sejak awal penyakit, pasien kami mengalami

kesulitan menelan, mulas, dan regurgitasi dengan makanan
berat.
1. Karadaglić Đ, Pavlović M. Sklerodermija. In: Karadaglć Đ, editor. Dermatologija. Beograd: Vojnoizdavački zavod, Versalpress Beograd; 2000. p. 1721-41.
6. Hinchcliff M, Varga J. Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease. Am Fam Psysican 2008;78(8):961- 8.
13. Yoon JC, Elston DM. CREST syndrome treatment and management. Medscape Drug, Disease and Procedures. [updated 2015 Oct 15; cited 2015 Oct 23]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1064663-treatment
24. Ngan V. Systemic sclerosis. Derm Net NZ c2003. [updated 2014 Dec 25; cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www. dermnetnz.org/immune/systemic-sclerosis.html.
27. Limited scleroderma (CREST syndrome). [cited 2015 Oct 1]. Available from: www.drugs.com/mcd/limited-sclerodermacrest–syndrome
28. CREST Syndrome. [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://en.wikipedia.org/ wiki/CREST-syndrome
29. Goodfi eld MJ, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2010. p. 51.1-51.138.
 Sclerodactyly

• Adalah penebalan yang umumnya hanya melibatkan kulit jari tangan (dan kaki) di distal sendi metacarpophalangeal pada
sindrom CREST.
• Sclerodactyly berkembang melalui tiga fase:(13)
• Fase Edema
• Fase Induratif
• Fase Atrofi

Tiga tahun setelah munculnya RPh, pasien kami mengalami perubahan kulit pada jari-jarinya: edema pertama,
kemudian penebalan, penipisan, disertai dengan mobilitas yang berkurang dan fleksi tetap. Ada juga perubahan
kuku. Perubahan pada wajah dan kalsifikasi tercatat 5 tahun setelah timbulnya penyakit.

1. Karadaglić Đ, Pavlović M. Sklerodermija. In: Karadaglć Đ, editor. Dermatologija. Beograd: Vojnoizdavački zavod, Versalpress Beograd; 2000. p. 1721-41.
13. Yoon JC, Elston DM. CREST syndrome treatment and management. Medscape Drug, Disease and Procedures. [updated 2015 Oct 15; cited 2015 Oct 23]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1064663-treatment
26. Paravina M. Bolesti vezivnog tkiva. In: Paravina M, Spalević Lj, Stanojević   M. Tiodorović J, Binić I, Jovanović D. Dermatovenerologija. Niš: Prosveta; 2006. p. 219-28.
 Telangiektasis

• Telangiektasis dapat terjadi di semua jenis SSc.

• Mempengaruhi wajah dan ekstremitas karena pelebaran pembuluh darah di permukaan
kulit, tetapi juga pada selaput lendir (bibir, saluran pencernaan).(13)
• Jumlah dan lokasi telangiektasis meningkat seiring waktu.(28)

Pasien kami memiliki banyak telangiektasis dan bekas luka di tulang kering dan punggung
kaki.

13. Yoon JC, Elston DM. CREST syndrome treatment and management. Medscape Drug, Disease and Procedures. [updated 2015 Oct 15; cited 2015 Oct 23]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1064663-
treatment
28. CREST Syndrome. [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://en.wikipedia.org/ wiki/CREST-syndrome
 Gejala lain sindrom CREST
• kelelahan, kelemahan, kesulitan bernapas, pusing, ulserasi pada jari tangan dan kaki, penyembuhan luka yang
buruk, mulut dan mata kering, masalah dengan gigi.
• Meskipun sebagian besar pasien dapat diklasifikasikan ke dalam SSc difus atau limited, terdapat kemungkinan
gejala klinis yang tumpang tindih, sehingga semua pasien berisiko mengalami komplikasi SSc.(30)

30. Hachulla E, Coghlan JG. A new era in the management of pulmonary arterial hypertension related to scleroderma: endothelin receptor antagonism. Ann   Rheum   Dis 2004;63:1009-14.
 Komplikasi
• Hipertensi arteri pulmonalis merupakan penyebab kematian yang signifikan pada SSc
• Krisis ginjal scleroderma adalah komplikasi SSc yang jarang tetapi serius.(35)
• Sirosis bilier primer (PBC) juga bisa disertai dengan sindrom CREST.
• Pencitraan resonansi magnetik kardiovaskular (CMR) non-invasif pada pasien SSC  pada semua pasien diddapatkan
kelainan arteri koroner dan fibrosis miokard dan dengan beberapa area fibrotik. Patogenesis lesi fibrotik pada SSc masih
belum jelas. Namun, spasme arteri koroner kecil (fenomena Raynaud miokard) telah dicurigai memiliki peran.(42)
• Anemia juga dikaitkan dengan sindrom CREST(44) sebagai akibat telangiektasis jejunal, dengan temuan kolposkopi normal dan
esofagitis.

35. Batal I, Domsic RT, Medsger TA, Bastacky S. Scleroderma renal crisis: a pathology perspective. Int J Rheumatol 2010;2010:543704.
42. Mavrogeni S, Bratis C, Manoussakis M. Coronary artery abnormalities in crest syndrome revealed by cardiovascular magnetic resonance imaging. Can  J Cardiol 2011; 27:390e5-7.
44. 44. Lachter J, Suissa A, Schiff E, Rosner I. Anemia in CREST syndrome. Isr Med Assoc J 2003:5:449.
 Karakteristik (47)

Bentuk SSc kulit yang difus

• Perkembangan penyakit sangat cepat,
• Insidensi perubahan ginjal, jantung dan paru yang tinggi.(48)
• Ciri-cirinya, meliputi: episode RPh dengan perubahan kulit yang cepat, perubahan pada batang tubuh dan akral, adanya
gesekan tendon, munculnya penyakit paru interstisial secara dini & signifikan, gagal ginjal kronis dengan oliguria, penyakit
gastrointestinal difus, dengan keterlibatan miokardium, sistem genitourinari dan muskuloskeletal, tidak adanya ACA,
dilatasi kapiler dan kerusakan kapiler lipatan kuku, autoantibodi terhadap Topoisomerase I (Scl 70) (pada 30% pasien). (49,6)

SSc kulit limited

• Perkembangan lambat, dan lebih jarang dan kemudian menyebar ke organ dalam.
• Insiden hipertensi paru yang secara signifikan lebih rendah, dengan atau tanpa penyakit paru interstitial, neuralgia
trigeminal, kalsifikasi dan telangiektasia kulit, seringkali dengan ACA (antibodi anticentromere yang bereaksi dengan
kinetokor kromosom metafase) pada 40 - 70%(20), melebar kapiler lipatan kuku.(49)
• RPh dicatat dalam beberapa tahun, sklerosis kulit mempengaruhi tangan, wajah, kaki, dan lengan bawah (bagian acral);

6. Hinchcliff M, Varga J. Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease. Am Fam Psysican 2008;78(8):961- 8.
20. Goodfi eld MJD, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p. 51.64-51.79.
47. Hachulla E, Launay D. Diagnosis and classifi cation of systemic sclerosis. Clin Rev Allergy Immunol 2011;40:78-83.
48. Haustein UF. Scleroderma and pseudo-scleroderma: uncommon presentations. Clin Dermatol 2005;23:480-90.
49. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Th erapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-90.
Sklerosis sine scleroderma sistemik (ssSSc)
Adalah kelainan langka di mana pasien mengalami kerusakan vaskular dan fibrotik pada organ
dalam, tanpa adanya sklerosis kulit.(50)

Penyakit ini ditandai oleh.(51) :

RPh dengan ekivalen vaskular perifer antibodi antinuklear positif (ANA),

50. Mayes MD, Ho KT. Understanding and managing scleroderma. Scleroderma foundation. [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www.scleroderma.org/site/DocServer/UandM. pdf?docID=326
51. Poormoghim H, Lucas M, Fertig N, Medsger TA, Jr. Systemic sclerosis sine scleroderma: demographic, clinical and serologic features and survival in forty-eight patients. Arthritis Rheum 2000;43:444-51.
 Sindrom tumpang tindih skleroderma
• Terjadinya sklerosis secara bersamaan dan beberapa penyakit sistemik autoimun.
• Ada dua kategori:
Skleroderma terlokalisasi, morfea subkutan / morfea
dalam / morfea profundus, dengan nodul terlokalisasi
Skleroderma sistemik disertai dengan
atau umum; kulit berpigmen atau hipopigmentasi,
distribusi umum nodul subkutan
sedangkan sebagian besar nodul morfea dikatakan non-
berwarna gading dengan diameter 3-20
progresif. Skleroderma terlokalisasi ditandai dengan
mm, yang histologinya menunjukkan
deposisi kolagen yang luas dengan penebalan dermis
perubahan fibromatosa atau nekrosis
dan / atau jaringan subkutan. Tidak seperti sklerosis
fibrinoid
sistemik, penyakit ini muncul tanpa sklerodaktili, RPh,
perubahan kuku, telangiektasia, dan keterlibatan organ
dalam secara progresif.(20)

1. Karadaglić Đ, Pavlović M. Sklerodermija. In: Karadaglć Đ, editor. Dermatologija. Beograd: Vojnoizdavački zavod, Versalpress Beograd; 2000. p. 1721-41.
20. Goodfi eld MJD, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p. 51.64-51.79.
 Diagnosis sklerosis sistemik
A. Temuan klinis:
1. Riwayat kesehatan (tentang status kesehatan secara keseluruhan, perkembangan penyakit dan
gejala, paparan faktor pencetus yang mungkin terjadi, gejala yang melibatkan paru-paru,
jantung, saluran pencernaan, ginjal, otot, dll.).
2. Pemeriksaan klinis dari kulit dan organ lain, dan kriteria diagnostik;
 Diagnosis sklerosis sistemik
B. Tes Diagnostik:
• Tingkat sedimentasi eritrosit,
• hitung darah,
• analisis biokimia;
• Biopsi kulit;
• X-ray paru-paru, jantung dan esofagus;
• CT scan tulang (pada pasien dengan kalsinosis CT harus dilakukan jika temuan radiografi normal);
• Manometri esofagus dan transit radionuklida lebih baik daripada radiografi untuk menunjukkan kelainan motorik;
• plethysmography, laser Doppler flowmetry, termografi, tekanan darah sistolik jari digunakan dalam RPh (13)
• Pencitraan resonansi magnetik kardiovaskular digunakan untuk mendeteksi perubahan pada arteri koroner dan
otot jantung, tetapi perbedaan utama antara SSC limited dan difus tidak mungkin terjadi. (52)
• Tes serologis: antinuclear antibodies (ANA) (90% - 95% pada kulit terbatas dan menggunakan SSc kulit diff). (53)
• Tes lain digunakan tergantung pada organ yang terkena: tes fungsi paru, radiografi dada, elektrokardiogram, tes
motilitas gastrointestinal, tes fungsi ginjal, dll.

13. Yoon JC, Elston DM. CREST syndrome treatment and management. Medscape Drug, Disease and Procedures. [updated 2015 Oct 15; cited 2015 Oct 23]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1064663-treatment
52. . Hachulla AL, Launay D, Gaxotte V, de Groote P, Lamblin N, Devos P, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in systemic sclerosis: a cross-sectional observational  study of 52 patients. Ann Rheum Dis 2009:68:1878-84.
53. Lyons R, Narain S, Nichols C, Satoh M, Reeves WH. Eff ective use of autoantibody tests in the diagnosis of systemic autoimmune disease. Ann N Y Acad Sci 2005;1050:217-28.
 Diagnosis sklerosis sistemik
C. Kriteria diagnostik dari American College of Rheumatology (ACR). (54)
• Pasien harus memenuhi kriteria mayor atau dua dari tiga kriteria minor:
• Kriteria mayor - Scleroderma proksimal dari jari, mengenai tungkai, wajah, leher atau
badan - ini adalah kriteria utama tunggal.
• Kriteria minor;
a) Sclerodactyly
b) Bekas luka berlubang digital
c) Fibrosis paru basal bilateral.

54. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classifi cation, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988;15:202-5.
 kriteria - ABCDCREST

Nadashkevich dkk.(55) telah mengusulkan sembilan kriteria - ABCDCREST:

A-Autoantibodi ke: protein sentromer, Scl-70 (TOPO I),

B-fibrosis paru bibasilar;
atau antifibrillarin;

Klasifikasi SSc tertentu memerlukan setidaknya tiga kriteria di atas.

55. Nadashkevich O, Davis P, Fritzler MJ. A proposal of criteria for the classifi cation of systemic sclerosis. Med Sci Monit
2004;10(11):CR615-21.
 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Collaborative
Initiative, tahun 2013(56)

• Kriteria klasifikasi untuk sklerosis sistemik, mencakup 8 kriteria yang divalidasi dengan sejumlah poin, sehingga
diagnosis pasti dari SSc diatur jika skor total 9 atau lebih.
1. penebalan kulit pada jari-jari kedua tangan yang meluas ke proksimal ke sendi metacarpophalangeal (kriteria yang cukup - 9 poin);
2. lesi ujung jari, edema - 2 point, sclerodactyly - 4 point;
3. lesi jari, ulserasi - 2 poin; bekas luka ujung jari - 3 poin;
4. telangiectasias - 2 poin;
5. kapiler lipatan kuku abnormal - 2 poin;
6. keterlibatan paru-paru, hipertensi arteri paru - 2 poin; penyakit paru interstitial - 2 poin;
7. RPh – 3 poin;
8. Antibodi terkait skleroderma - 3 poin.
Meskipun keberadaan topoisomerase 1 (Scl-70) sangat jarang pada skleroderma terlokalisasi, autoantibodi hingga topoisomerase 11
ditemukan pada 70% pasien dengan skleroderma terlokalisasi, dan 85% pasien dengan morfea umum.(29)

29. Goodfi eld MJ, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2010. p. 51.1-51.138.
56. Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, et al. 2013 Classifi cation criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology / European league against rheumatism collaborative initiative. Artritis Rheumat 2013;65(11):2737-47
 Diagnosis banding
• RPh akibat pekerjaan, cedera akibat getaran, penyakit jaringan ikat lainnya atau penyakit jaringan
ikat campuran (misalnya, rheumatoid arthritis atau lupus eritematosus sistemik), penyakit jaringan
ikat yang tidak berdiferensiasi, amiloidosis, sindrom paraneoplastik, dan pseudoscleroderma
(penyakit bawaan, metabolik, toksik, kronis graft-versus-host)(6,29)

6. Hinchcliff M, Varga J. Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease. Am Fam Psysican 2008;78(8):961- 8.
29. Goodfi eld MJ, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2010. p. 51.1-51.138.
57. Goodfi eld MJD, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p. 51.64-51.79.
 Terapi
• Terapi SSc tergantung pada segmen patogenesis penyakit yang sedang dirawat, mis. perubahan dalam sistem
vaskular, peningkatan sintesis kolagen, atau reaktivitas imun yang dimodifikasi .(1)
• Perawatan vasoaktif meliputi: prostasiklin, dekstran dengan berat molekul rendah, stanozolol,
nifedipine, kaptopril, ketanserin dan plasmaferesis.
• Produksi kolagen dipengaruhi oleh: D-penicillamine, pentoxifylline, coagulation factor XIII, cyclofenil,
colchicine, griseofulvin, asam retinoat 13-cis.
• Terapi kekebalan meliputi: prednison, siklofosfamid, azatioprin, siklosporin

1. Karadaglić Đ, Pavlović M. Sklerodermija. In: Karadaglć Đ, editor. Dermatologija. Beograd: Vojnoizdavački zavod, Versalpress Beograd; 2000. p. 1721-41.
 Pengobatan komplikasi spesifik organ SSc
Hinchcliff dan Varga, gambaran pengobatan komplikasi spesifik organ SSc(6):

●
α Adrenergic blocker, angiotensin-II receptor blocker, long-
acting calcium channel blockers (dihydropyridines), Dysmotility usus atau
Fenomena Raynaud pentoxifylline (Trental), stellate ganglionic blokade, ●
antibiotik, koreksi kekurangan nutrisi,
simpatektomi digital pertumbuhan bakteri
agen promotor
yang berlebihan

●
Obat imunomodulator (d-penicillamine,
Fibrosis kulit
mycophenolate mofetil, cyclophosphamide
●
obat imunomodulator, terapi awal dengan
Fibrosis paru atau
siklofosfamid oral atau intravena, terapi
alveolitis
pemeliharaan dengan azathioprine
Refluks ●
Antasida, penghambat H2 histamin,
gastroesofagus penghambat pompa proton

●
diuretik, penghambat reseptor endotelin-1 (bosentan),
oksigen, penghambat fosfodiesterase-5 (sildenafi l),
Hipertensi arteri
Krisis ginjal ●
Dialisis, penghambat enzim pengubah analog prostasiklin (epoprostenol, treprostinil,
pulmonalis iloprost), warfarin (terkadang digunakan pada pasien
skleroderma angiotensin kerja pendek. dengan penyakit tromboemboli paru berulang);

6. Hinchcliff M, Varga J. Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease. Am Fam Psysican 2008;78(8):961- 8.
 Imunomodulator dalam terapi SSc
• Manno dan Boin(58) memberikan gambaran mengenai imunomodulator yang digunakan dalam
terapi SSc meliputi: kategori, nama obat, mekanisme kerja, dan dosis anjuran:

Terapi imunosupresif non Imunoterapi dengan target sel

T: siklosporin A, antithymocyte
selektif: siklofosfamid,
globulin, fotoimunoterapi atau
mikofenolat mofetil, fotopheresis ekstrakorporeal,
azathioprine, methotrexate sirolimus (rapamycin)

Imunoterapi 58. Manno R, Boin F. Immunotherapy of systemic sclerosis. Immunotherapy 2010;2(6):863-78.

 Terapi RPh
• Calcium channel blocker  penurunan moderat pada frekuensi dan tingkat keparahan serangan iskemik. (59)
• Penghambat berikut dievaluasi: nifedipine, nicardipine, nisoldipine, diltiazem; nifedipine diindikasikan untuk RPh, karena
secara signifikan mengurangi frekuensi dan keparahan serangan iskemik dengan efikasi terapeutik tertinggi. (60)
• Penghambat fosfodiesterase tipe V, sildenafil.(61,62)
• Sebuah penghambat fosfodiesterase III sintetis, cilostazol.(63)
• Penghambat reseptor alfa-adrenergik selektif bekerja dalam pemulihan dari vasospasme yang diinduksi dingin pada pasien
scleroderma. Jika gliseril trinitrat topikal digunakan, ini dapat menyebabkan efek vasodilator ketergantungan endotel. (64,65)

59. Th ompson AE, Pope JE. Calcium channel blockers for primary Raynaud`s phenomenon: a meta-analysis.   Rheumathology 2005;44:145-50.
60. Goundry B, Bell L, Langtree M, Moorthy A, BMJ. Diagnosis and management of Raynaud`s phenomenon. BMJ 2012;344:e 289.
61. Rybalkin SD, Yan C, Bornfeldt K, Beavo J. Cyclic phosphodiesterases and regulation of smooth muscle function. Circ Res 2003;93:280-91.
62. Gore J, Silver R. Oral sildenafi l for the treatment of Raynaud`s phenomenon and digital ulcers secondary to systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2005;64:1387.
63. Rajagopalan   S, Pfenninger D, Somers E, Kehrer C, Chakrabarti A, Mukherjee D, et al. Eff ects of Cilostazol in patients with Raynaud`s syndrome. Am J Cardiol 2003;92:1310-5.
64. Wise RA, Wigley FM, White B, Leatherman G, Zhong J, Krasa H, et al. Effi cacy and tolerability of a selective alpha(2c)- adrenergic receptor blocker in recovery from cold-induced vasospasm in scleroderma patients: a   single-center, doubleblind,
placebo-controlled, randomized crossover study. Arthritis Rheum 2004;50(12):3994-4001.
65. Anderson ME, Moore TL, Hollis S, Jayson MIV, King TA, Herrick AL. Digital vascular response to topical glyceryl trinitrate, as measured by laser Doppler imaging, in primary Raynaud`s phenomenon and systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford)
 Terapi kalsinosis
• Tidak ada pengobatan efektif yang tersedia.(66)
• Namun, warfarin dosis rendah mungkin efektif pada beberapa pasien dengan SSc awal dan sedang.
• Minocycline mungkin efektif dalam mengendalikan kalsinosis pada sklerosis sistemik.
• Mekanisme kerjanya mungkin terutama melalui penghambatan matriks metaloproteinase dan efek anti-inflamasi .(67)
• Terapi fisik kalsinosis meliputi:
• lithotripsy gelombang kejut ekstrakorporeal,(68)
• laser karbon dioksida, (69) dan
• laser erbium.(70)

66. Cukierman T, Elinav E, Korem M, Chajek- Shaul T. Low dose warfarin treatment for calcinosis in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2004;63:1341-3.
67. Robertson LP, Marshall RW, Hickling P. Treatment of cutaneous calcinosis   in limited systemic sclerosis with minocycline. Ann Rheum Dis Mar 2003;62(3):267-9.
68. Sparsa A, Lesaux N, Kessler E, Bonnetblanc JM, Blaise S, Lebrun-Ly V, et al. Treatment of cutaneous calcinosis   in CREST  syndrome by extracorporeal shock wave lithotripsy. J Am Acad Dermatol 2005;53:S263-5.
69. Chamberlain AJ, Walker NP. Successful palliation and signifi cant remission of cutanous calcinosis in CREST  syndrome with carbon dioxide laser. Dermatol Surg 2003;29:968-70.
70. Saddic N, Miller JJ, Miller OF 3rd, Clarke JT. Surgical debridement painful fi ngertip calcinosis cutis in CREST syndrome. Arch Dermatol 2009;145:212-3
 Terapi kalsinosis
Pengobatan kalsinosis jari
• Pembedahan,
• pengangkatan sederhana cukup memadai pada kasus rawat jalan minor
• Debridemen radikal diperlukan pada kasus mayor dan lebih menyakitkan.(23)

Operasi laser dapat mengurangi telangiektasis, dan amputasi terkadang diperlukan pada gangren.

Topical therapy(17):
• antibiotik topikal spektrum luas;
• salep nitrogliserin untuk ulkus iskemik;
• antipruritik topikal;
• emollients.

17. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, Graham GF, Hordinsky MK, et al. Guidelines of care for scleroderma and sclerodermoid disorders. J Am Acad Dermatol
1996;35:609-14.
23. Merlino G, Germano S, Carlucci S. Surgical management of digital calcinosis in CREST syndrome. Aesthetic Plast Surg 2013;37:1214-9.
 Bentuk terapi lainnya:(8,57)

Edukasi : Fisioterapi :
karakteristik penyakit meningkatkan mobilitas sendi dan kekuatan otot;

Latihan mempertahankan rentang gerak (mulut, wajah Hindari tembakau dan menjaga berat badan yang
18. Hartree N, Harding M, Jackson C. Systemic sclerosis (scleroderma). [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://patient. info/doctor/systemic-sclerosis-scleroderma
dan eld
57. Goodfi tangan membentang);
MJD, Jones sehat; 8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p. 51.64-51.79.
SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology.
 Bentuk terapi lainnya:(18,19)
Perlindungan kulit:
• Hindari sabun dan deterjen yang keras;
• Kurangi frekuensi mandi (mandi hanya sekali sehari atau dua hari sekali, menggunakan air hangat daripada air panas);
• Tabir surya
• Tingkatkan kelembaban di rumah : menggunakan pelembab udara;
• Menjaga kebersihan mulut

18. Hartree N, Harding M, Jackson C. Systemic sclerosis (scleroderma). [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://patient. info/doctor/systemic-sclerosis-scleroderma
19. Limited scleroderma (CREST syndrome). ). [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/crestsyndrome/basics/defi nition/con-20031524
 Prognosis dan perjalanan penyakit
• Menunjukkan bahwa meskipun remisi spontan dimungkinkan, SSc pada dasarnya adalah
penyakit kronis dengan perjalanan progresif dengan kemungkinan krisis karena keterlibatan
organ.
• Pasien harus diberitahu tentang keadaan obyektif dalam hal manifestasi klinis dan pilihan
pengobatan, dengan komitmen tinggi dari seluruh tim dokter dan psikoterapi.
Kesimpulan
 Kesimpulan
Ketika mengklasifikasikan skleroderma sistemik menjadi dua kelompok - difus dan
limited, dengan sindrom CREST sebagai varian dari limited, harus dipertimbangkan
bahwa kedua jenis tersebut mewakili varian klinis dari sklerosis sistemik, memiliki
keterlibatan viseral yang serupa, kelainan laboratorium dan jalur yang tidak selalu
berubah, seperti yang ditunjukkan pada pasien kami.
Kami melaporkan kasus pasien dengan gambaran khas SSc limited, dan semua gejala
sindrom CREST, yang penyakitnya berlangsung selama 23 tahun; modalitas terapeutik
yang diberikan hanya bersifat perbaikan sementara, akhirnya mengakibatkan hasil
yang fatal.
THANKYOU

 Daftar Pustaka
1. Karadaglić Đ, Pavlović M. Sklerodermija. In: Karadaglć Đ, editor. Dermatologija. Beograd: Vojnoizdavački zavod, Versalpress Beograd; 2000. p. 1721-41.
2. Jimenez SA, Derk CT. Following the molecular pathways toward an understanding of the pathogenesis of systemic sclerosis. Ann Intern Med 2004; 140: 37-50.
3. Fabri M, Hunzelmann N. Diff erential diagnosis of scleroderma and pseudoscleroderma. J Dtsch Dermatol Ges 2007;5(11):977-84.
4. Mavrogeni S, Bratis C, Manoussakis M. Coronary artery abnormalities in CREST syndrome revealed by cardiovascular magnetic resonance imaging. Can J Cardiol 2011;27:390e5-7.
5. Maricq HR, Valter I. A working classifi cation of scleroderma spectrum disorders: a proposal and the results of testing on a sample of patients. Clin Exp Rheumatol 2004;22(3 Suppl. 33):S5-13.
6. Hinchcliff M, Varga J. Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystem disease. Am Fam Psysican 2008;78(8):961- 8.
7. Habif TP, Campbell JL, Chapman MS, Dinulos JGH, Zug KA. Skin disease diagnosis and treatment. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005. p. 354-7.
8. Chiffl ot H, Fautrel B, Sordet C, Chatelus E, Sibilia J. Incidence and prevalence of systemic sclerosis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum 2008;37:223-35.
9. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, Gillespie BW, Cooper B, Laining TJ, et al. Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large US population.
Arthritis Rheum 2003;48:2246-55.
10. Walker JG, Pope J, Baron M, LeClercq S, Hudson M, Taillefer S, et al. Th e development of systemic sclerosis classifi cation criteria. Clin Rheumatol 2007;26:1401-9.
11. Tan FK. Systemic sclerosis: the susceptible host (genetics and environment). Rheum Dis Clin North Am 2003;29:211-37.
12. Radić M, Martinović  Kaliterna D, Fabijanić D, Radić J. Sistemska skleroza- patogeneza, kliničke manifestacije i liječenje. Liječ Vjesn 2010;132:162-8.
13. Yoon JC, Elston DM. CREST syndrome treatment and management. Medscape Drug, Disease and Procedures. [updated 2015 Oct 15; cited 2015 Oct 23]. Available from: http://
emedicine.medscape.com/article/1064663-treatment
14. Wollheim FA. Classifi cation of systemic sclerosis. Visions and reality. Rheumatology 2005;44:1212-6.
15. Herrik AL, Worthington A. Genetic epidemiology: systemic sclerosis. Arthritis Res 2002;4:165-8.
 Daftar Pustaka
16. Gladman DD, Kung TN, Siannis F, Pellett F, Farewell VT, Lee P. HLA markers for susceptibility and expression in scleroderma. J Rheumatol 2005;32(8):1481-7.
17. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, Graham GF, Hordinsky MK, et al. Guidelines of care for scleroderma and sclerodermoid disorders. J Am Acad Dermatol 1996;35:609-14.
18. Hartree N, Harding M, Jackson C. Systemic sclerosis (scleroderma). [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://patient. info/doctor/systemic-sclerosis-scleroderma
19. Limited scleroderma (CREST syndrome). ). [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/crestsyndrome/basics/defi nition/con-20031524
20. Goodfi eld MJD, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p.
51.64-51.79.
21. Postiglione L, Montagnani S, Riccio A, Montuori N, Sciorio S, Ladogana P, et al. Enhanced expression of the receptor for granulocyte macrophage colony stimulating factor on dermal fi broblasts from
scleroderma patients. J Rheumatol 2002;29(1):94-101.
22. Kawakami T, Soma Y, Mizoguchi M, Saito R. Immunohistochemical analysis of transforming  growth factor-beta 3 in calcinosis in a patient with systemic sclerosis and CREST syndrome. Br J Dermatol
2000;143:1097-131.
23. Merlino G, Germano S, Carlucci S. Surgical management of digital calcinosis in CREST syndrome. Aesthetic Plast Surg 2013;37:1214-9.
24. Ngan V. Systemic sclerosis. Derm Net NZ c2003. [updated 2014 Dec 25; cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www. dermnetnz.org/immune/systemic-sclerosis.html.
25. Limited scleroderma (CREST syndrome). [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www.medicalgeek.com/diseasesyndromes-procedures/15910-limited-scleroderma-crestsyndrome.html.
26. Paravina M. Bolesti vezivnog tkiva. In: Paravina M, Spalević Lj, Stanojević   M. Tiodorović J, Binić I, Jovanović D. Dermatovenerologija. Niš: Prosveta; 2006. p. 219-28.
27. Limited scleroderma (CREST syndrome). [cited 2015 Oct 1]. Available from: www.drugs.com/mcd/limited-sclerodermacrest–syndrome
28. CREST Syndrome. [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://en.wikipedia.org/ wiki/CREST-syndrome
29. Goodfi eld MJ, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2010. p.
51.1-51.138.
30. Hachulla E, Coghlan JG. A new era in the management of pulmonary arterial hypertension related to scleroderma: endothelin receptor antagonism. Ann   Rheum   Dis 2004;63:1009-14.
 Daftar Pustaka
31. Proudman SM, Stevens WM, Sahhar J, Celermajer D. Pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the need for early detection and treatment. Intern Med J 2007;37:485-94.
32. Wigley FM, Lima JA, Mayes M, McLain D, Chapin JL, Ward-Able C. Th e prevalence of undiagnosed pulmonary arterial hypertension in subjects with connective tissue disease at the secondary health care
level of community- based rheumatologists (the UNCOVER study). Arthritis Rheum 2005;52:2125-32.
33. Chang B, Schachna L, White B, Wigley FM, Wise RA. Natural history of mild-moderate pulmonary hypertension and the risk factors for severe pulmonary hypertension in scleroderma. J Rheumatol  2006;33:
269-74.
34. Cox SR, Walker JG, Coleman M, Rischmueller M, Proudman S, Smith MD, et al. Isolated pulmonary hypertension in scleroderma. Inter Med J 2005;35:28-33.
35. Batal I, Domsic RT, Medsger TA, Bastacky S. Scleroderma renal crisis: a pathology perspective. Int J Rheumatol 2010;2010:543704.
36. Steen VD, Medsger TA Jr. Long-term outcomes of scleroderma renal crisis. Ann Intern Med 2000;133:600-3.
37. Tarcin O, Tarcin O, Ozcivan M, Aydin H, Tiftikci A. CREST syndrome and Renal involvement. Marmara Med J 2007;20(3):186-9.
38. Sugimoto T, Sanada M, Kashiwagi A. Is scleroderma renal crisis with anti-centromere antibody-positive limited cutaneous systemic sclerosis overlooked in patients with hypertension and or renal dysfunction?
Nephrology 2008;13(2): 179-80.
39. Sugimoto T, Soumura M, Soumura M. Scleroderma renal crisis in a patient with anticentromere antibody-positive limited cutaneous systemic sclerosis. Mod Rheumatol 2006;16(5):309-11.
40. Tojo J, Ohira H, Suzuki T, Takeda I, Shoji I, Kojima T, et al. Clinicolaboratory characteristics of patients with primary biliary cirrhosis associated with CREST symptoms. Hepathol Res 2002;22:187-95.
41. Kouraklis G, Glinavou A, Karatzas G. Primary biliary cirrhosis accompanied by CREST syndrome. South Med J 2002;95(9):1058-9.
42. Mavrogeni S, Bratis C, Manoussakis M. Coronary artery abnormalities in crest syndrome revealed by cardiovascular magnetic resonance imaging. Can  J Cardiol 2011; 27:390e5-7.
43. Tzelepis GE, Kelekis NL, Plastiras SC, Mitseas P, Economopoulos N, Campolis C, et al. Pattern and distribution of myocardial fi brosis in systemic sclerosis: a delayed-enhanced magnetic resonance imaging
study. Arthritis Rheum 2007;56:3827-36.
44. Lachter J, Suissa A, Schiff E, Rosner I. Anemia in CREST syndrome. Isr Med Assoc J 2003:5:449.
45. Lauritano D, Bussolati A, Baldoni M, Leonida A. Scleroderma and CREST syndrome: a case report in dentistry. Minerva Stomatol 2011;60(9):443-65.
 Daftar Pustaka
46. Anastasopoulos G, Marinis A, Konstantinidis C, Th eodosopoulos T, Fragulidis G, Vassiliou I.   Adenocarcinoma of the third portion of the duodenum in a man with CREST syndrome. World J Surg Oncol
2008;6:106.
47. Hachulla E, Launay D. Diagnosis and classifi cation of systemic sclerosis. Clin Rev Allergy Immunol 2011;40:78-83.
48. Haustein UF. Scleroderma and pseudo-scleroderma: uncommon presentations. Clin Dermatol 2005;23:480-90.
49. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Th erapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-90.
50. Mayes MD, Ho KT. Understanding and managing scleroderma. Scleroderma foundation. [cited 2015 Oct 1]. Available from: http://www.scleroderma.org/site/DocServer/UandM. pdf?docID=326
51. Poormoghim H, Lucas M, Fertig N, Medsger TA, Jr. Systemic sclerosis sine scleroderma: demographic, clinical and serologic features and survival in forty-eight patients. Arthritis Rheum 2000;43:444-51.
52. Hachulla AL, Launay D, Gaxotte V, de Groote P, Lamblin N, Devos P, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in systemic sclerosis: a cross-sectional observational  study of 52 patients. Ann Rheum Dis
2009:68:1878-84.
53. Lyons R, Narain S, Nichols C, Satoh M, Reeves WH. Eff ective use of autoantibody tests in the diagnosis of systemic autoimmune disease. Ann N Y Acad Sci 2005;1050:217-28.
54. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classifi cation, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1988;15:202-5.
55. Nadashkevich O, Davis P, Fritzler MJ. A proposal of criteria for the classifi cation of systemic sclerosis. Med Sci Monit 2004;10(11):CR615-21.
56. Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A, et al. 2013 Classifi cation criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology / European league against rheumatism
collaborative initiative. Artritis Rheumat 2013;65(11):2737-47.
57. Goodfi eld MJD, Jones SK, Veale DJ. Th e connective tissue diseases. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi ths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p.
51.64-51.79.
58. Manno R, Boin F. Immunotherapy of systemic sclerosis. Immunotherapy 2010;2(6):863-78.
59. Th ompson AE, Pope JE. Calcium channel blockers for primary Raynaud`s phenomenon: a meta-analysis.   Rheumathology 2005;44:145-50.
60. Goundry B, Bell L, Langtree M, Moorthy A, BMJ. Diagnosis and management of Raynaud`s phenomenon. BMJ 2012;344:e 289.
 Daftar Pustaka
61. Rybalkin SD, Yan C, Bornfeldt K, Beavo J. Cyclic phosphodiesterases and regulation of smooth muscle function. Circ Res 2003;93:280-91.
62. Gore J, Silver R. Oral sildenafi l for the treatment of Raynaud`s phenomenon and digital ulcers secondary to systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2005;64:1387.
63. Rajagopalan   S, Pfenninger D, Somers E, Kehrer C, Chakrabarti A, Mukherjee D, et al. Eff ects of Cilostazol in patients with Raynaud`s syndrome. Am J Cardiol
2003;92:1310-5.
64. Wise RA, Wigley FM, White B, Leatherman G, Zhong J, Krasa H, et al. Effi cacy and tolerability of a selective alpha(2c)- adrenergic receptor blocker in recovery
from cold-induced vasospasm in scleroderma patients: a   single-center, doubleblind, placebo-controlled, randomized crossover study. Arthritis Rheum
2004;50(12):3994-4001.
65. Anderson ME, Moore TL, Hollis S, Jayson MIV, King TA, Herrick AL. Digital vascular response to topical glyceryl trinitrate, as measured by laser Doppler imaging,
in primary Raynaud`s phenomenon and systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2002;41:324-8.
66. Cukierman T, Elinav E, Korem M, Chajek- Shaul T. Low dose warfarin treatment for calcinosis in patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2004;63:1341-3.
67. Robertson LP, Marshall RW, Hickling P. Treatment of cutaneous calcinosis   in limited systemic sclerosis with minocycline. Ann Rheum Dis Mar 2003;62(3):267-9.
68. Sparsa A, Lesaux N, Kessler E, Bonnetblanc JM, Blaise S, Lebrun-Ly V, et al. Treatment of cutaneous calcinosis   in CREST  syndrome by extracorporeal shock wave
lithotripsy. J Am Acad Dermatol 2005;53:S263-5.
69. Chamberlain AJ, Walker NP. Successful palliation and signifi cant remission of cutanous calcinosis in CREST  syndrome with carbon dioxide laser. Dermatol Surg
2003;29:968-70.
70. Saddic N, Miller JJ, Miller OF 3rd, Clarke JT. Surgical debridement painful fi ngertip calcinosis cutis in CREST syndrome. Arch Dermatol 2009;145:212-3