IDENDITAS PASIEN


 Nama Penderita : Ny. S
 Umur : 41 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan :
 Status : Menikah
 Alamat : Kedung Cangkring 12/06 Jabon
 Tanggal MRS : 20 Desember 2013
 Tanggal Pemeriksaan : 25 Desember 2013
 No.Rekam Medik :1627560
 ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Benjolan di Leher sebelah kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan di leher kanan
sudah 1,5 tahun. Sebelum lebaran hanya sebesar
kelereng, bertambah besar dengan cepat setelah
lebaran. Nyeri (+) hilang timbul pertama kali 6 bulan
lalu, pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK
(+), takikardi (-), sesak (-). Datang ke RSUD sidoarjo
karena pada benjolan terdapat luka yang tidak
sembuh dan berbau ( berapa lama )
 ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah
mempunyai benjolan di daerah yang sama 5 tahun
yang lalu. Tapi konsistensinya lunak. Pasien punya
riwayat Diabetes Melitus
 Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak
mempunyai penyakit seperti ini
 Riwayat Pengobatan : Pasien pernah berobat ke RS
Karang Menjangan, di sana diterapi untuk diabetes.
Untuk benjolan di leher disarankan kemoterapi
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tensi : 120/80 mmhg
 Nadi : 100 x/menit
 Suhu : 37º C
 RR : 22 x/menit
 STATUS LOKALIS

 Regio Colli Dextra
 Inspeksi : terdapat bekas operasi, terdapat benjolan
berbatas tegas dengan diameter ± 13cm, eritematous >
kehitaman, terdapat luka berisi cairan kuning-
kecoklatan.
 Palpasi : Konsistensi keras, melekat dasar, tidak
mobile, parestese di daerah benjolan dan pipi kanan,
metastase kelenjar limfe (-)
 STATUS GENERALIS

 Thorax :
 Inspeksi : gerak napas simetris
 Palpasi : fremitus raba simetris
 Perkusi : sonor, batas jantung paru normal
 Auskultasi :
 Cor : S1 S2 Tr
 Pulmo : rh -/- wh -/-
 STATUS GENERALIS

 Abdomen :
 Inspeksi : flat (+)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Perkusi : timpani
 Palpasi : Nyeri tkan (-)
 STATUS GENERALIS

 Extremitas :
 AHKM (+)
 Oedem (-)
 CRT < 2 detik
WORKING DIAGNOSIS

 Tumor colli dextra dengan gangren
 USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG

 Eksisi biopsi
 GDA, GD2PP
 TATALAKSANA

 Inf. PZ 1000 cc/24 jam
 Inj antrain
 Inj ranitidin
 Inj Ceftriaxone
 Alih Rawat IPD