Presentasi Kasus RUMAH SAKIT TENTARA

PEKANBARU
2020

Cedera kepala ringan dengan vulnus las

eratum auricula OS
Pembimbing: Oleh:
Anatomi kepala
Doktrin Monro-Kellie
 Definisi Cedera Kepala
kelainan non-degeneratif dan non congenital
yang terjadi pada otak, sebagai akibat
adanya kekuatan mekanik dari luar, yang
berisiko menyebabkan gangguan temporer
atau permanen dalam hal fungsi kongnitif,
fisik dan fungsi psikososial, dengan disertai
penurunan atau hilangnya kesadaran
Klasifikasi cedera kepala
Fraktur tulang tengkorak
Fraktur basis kranii
Hematoma epidural Hematoma subdural Hematoma Kontusio dan
• Diatas
Diatas duramater
duramater • Antara
Antara duramater
duramater dan
dan subaracknoid Hematoma
• Sering pada a. meningea piamater • Ruptur vena subarakhnoid intraserebral
media • Robeknya vena di ruang • Dapat menyebabkan • Kontusio sering pada
• Sering terjadi lucid arakhnoid hidrosefalus lobus frontal dan
interval • Dibagi : akut, subakut, temporal
kronik • ICH di parenkim otak
• Kontusio dapat berubah
menjadi ICH
diagnosis

• Primary Survey
• Secondary survey
– Anamnesis
A : Alergies -> Riwayat alergi
M: Medication -> Riwayat penggunaan obat (terutama antikoagulan, antiplatelet,dll)
P : Past medical history -> riwayat penyakit dahulu
L : Last meal -> waktu terakhir makan
E : Events leading injury -> mekanisme kejadian
– Pemeriksaan Fisik
– Pemeriksaan Penunjang
Tatalaksana
• Tatalaksana pra-rumah sakit
- menjaga jalan nafas
- perujukan segera ke rumah sakit
• Tatalaksanan di unit gawat darurat
- primary survey
- secondary survey
Glasgow Coma Scale assessment

 Eye
Eye opening
opening (E)
(E)
4.
4. Spontaneous
Spontaneous
3.
3. To
To speech
speech
2.
2. To
To pain
pain
1.
1. None
None Verbal response (V)
5. Oriented
Oriented

 Motor
Motor response
response (M)
(M) 4.
4. Confused
Confused conversation
conversation
6.
6. Obeys
Obeys command
command 3. Inappropriate words
5.
5. Localizes
Localizes pain
pain 2. Incomprehensible sound
4.
4. Normal
Normal flexion
flexion (Withdrawal)
(Withdrawal) 1.
1. None
None
3.
3. Abnormal
Abnormal lexion
lexion
(Decorticate)
(Decorticate)
2.
2. Extension
Extension (Decerebrate)
(Decerebrate)
1.
1. None
None
Identitas Pasien
Nama Tn. J
Umur 52 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat -
Agama Islam
Status perkawinan sudaha menikah
Pekerjaan -
Tanggal Masuk RS 24/08/20
Tanggal Pemeriksaan 24/08/20
Medical Record 9909xx
Primary Survey

Pasien laki-laki usia 52 tahun datang keluhan

penurunan kesadaran
Primary Survey

• Airway & cervical control

 pasien penurunan kesadaran gcs 12 (E3 V4
M5) tidak terdapat sumbatan jalan nafas
Tindakan : -
Evaluasi :
Cervical control
• Breathing
• Nafas spontan, pengembangan dinding dada simetris
kanan dan kiri
• Frekuensi nafas 22 x/menit
• Tidak ada jejas pada dinding dada
• Penggunaan otot bantu pernafasan (-).
• Tindakan : Diberikan pemberian Oksigen 3L nasal kanul
• Circulation
Nadi 79x/menit
Tekanan darah 120/80 mmHg
CRT < 2 detik, akral hangat
tindakan : pasang IVFD RL 30 tpm
evaluasi : produksi urin, frekuensi nadi, tekanan
darah dan CRT.
Disability
Glasglow Coma Scale (GCS)
• Pasien membuka mata dengan rangsangan suara (E3)
• Mampu menyusun kalimat namun tidak terarah (V4)
• Mampu melokalisasi nyeri (M5)
• GCS 12 (E3 M5 V4)
• Pupil isokor ± 3 mm
• Refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
• Motorik : sulit dinilai
• Status neurologis sulit dinilai
Secondary Survey
Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran post KLL se
jak 30 menit SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
30
MENIT
SMRS

• Penurunan • Pasien mengendarai • Mual Muntah • Pasien langsung

kesadaran motor dengan kecepatan (-) dibawa ke RS TK IV dan
setelah tinggi • keluar darah dilakukan pemasangan
kecelakaan • Pasien terjatuh dari kursi dari hidung, infus, pembersihan luka,
motor motor saat terjadi mulut (-) dan direncanakan
kecelakaan antara mobil • Luka robek operasi debridement
dan motor. pada telinga pada telinga kiri.
• Terjatuh kesisi kiri motor kiri (+)
dan kepala pasien • Kejang (-)
mengenai aspal jalan dan
tidak sadarkan diri
 Secondary survey
AMPLE
Alergi : Tidak terdapat riwayat alergi pada pasien

Medication : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-

obatan ataupun alkohol

Past illness : Tidak ada

Last meal : 3 jam sebelum kecelakaan

Event : pasien mengalami penurunan kesadaran

• Keadaan Umum :Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Somnolen
• Vital Sign
– Tekanan Darah : 120/80 mmHg
– Nadi : 79 kali/menit
– Respiratory rate : 22 kali/menit
– Temperature : 36,3 OC
• Kepala dan leher : Status Lokalis
• Thorax : DBN.
• Abdomen : DBN.
• Extremitas :DBN
• KGB : DBN.
• Genitourinarius : DBN.
Status lokalis
inspeksi
- Terdapat vulnus laseratum pada regio
aurikula sinistra
- Hematome (-)
Palpasi
 Terdapat vulnus laceratum dengan
ukuran 3 cm x0,3 cm dan 4 cm x 0,5 di
regio auricula sinistra
 Nyeri tekan (+)
DIAGNOSA KERJA

- Cedera kepala ringan

- vulnus laseratum auricula OS
Usulan penunjang

• Pemeriksaan darah rutin

• CT scan kepala
Darah rutin (24/8/20)

• Hb : 13,0 g/dl
• Leukosit : 12.800 uL
• Ht : 39%
• Trombosit : 154.000 uL
• Eritrosit : 4,7 jt/mm2
Ct-Scan ( 25/8/20)

Kesan : Normal
Terapi

Non-farmakologi
• Bed rest – observasi GCS

Farmakologi
• IVFD RL 48 tpm
• Inj. Ceftriaxon 1 x 1 gr
• Inj. Tramadol 3 x 50mg
• Inj. Ranitidin 2 x 25 mg
Follow up
 24/08/20 ( jam 11.35)
S o A P
- Nyeri pada auricula Kesadaran : - Penurunan kesadaran ec.CKR - O2 5-6 L/m
sinistra (+) - Ksomnolen - vulnus laseratum auricula - IVFD 30tpm RL
GCS 12 (E3V4H5) sinistra - Inj. Ceftriaxon 1
- TD : 120/80 mmhg Amp / 12 jam
- Nadi 79 x/mnt - inj. Ketorolac 1 amp /
- Rr :24 x/mnt 12 jam
- Suhu : 36,8 - inj. Omeperazole 1
- Status neurologis sulit vicl/12 jam
dinilai
 24/08/20 ( 13.00
S o A P
- Nyeri pada auricula Kesadaran : - Penurunan kesadaran - O2 5-6 L/m
sinistra (+) - Kesadaran penuh ec.CKR - IVFD 30tpm RL
GCS 15 (E3V4H5) - vulnus laseratum auricula - Inj. Ceftriaxon 1
- TD : 120/80 mmhg sinistra Amp / 12 jam
- Nadi 79 x/mnt - inj. Ketorolac 1 amp
- Rr :24 x/mnt /12 jam
- Suhu : 36,8 - inj. Omeperazole 1
- Status neurologis sulit vicl/12 jam
dinilai -Rencana
debridement + retro
auricula sinistra
- Rencana ct-scan
kepala
 Laporan operasi (25/8/20)

Nama : Tn. J No RM : 99 09 xx
Umur : 42 thn Ruangan :
Tgl. Operasi : 25/8/20 Lama operasi 1 jam 05 menit
dokter bedah : dr. Mahendra sp.B Dokter anestesi : dr. jim sp.an
Asisten : ela, dina Asisten :
Disgnosa prabedah : VL auricula (s)
Diagnosa pasca bedah : VL auricula (s)
Tindakan : debridement, hechting primer Klasifikasi : elektif √ mayor√
Jenis anestesi : GA
Mulai anestesi : 09.40 wib Lama anestesi : 35 menit
Jalannya operasi :

- Dalam GA
- Kepala miring kanan
- Identivikasi VL
- Debridement
- Kontrol perdarahan
- Jahit luka bekas operasi

Intruksi post op:

- Rawat RL 28 gtt/I
- Ceftriaxone 2x1 gr Ttd. Op
- Ranitidin 2x50 mg
- Tofedex 2x1 ampul
- Piracetam 3x1 gr dr.mahendra
Sensorik

Sensasi Kanan Kiri Keterangan

Raba Normal Normal  
Nyeri Normal Normal Normal
Suhu Normal Normal
Propioseptif Normal Normal
   Kanan Kiri Keterangan
Refleks Fisiologis
Biseps +
   
+
 
 
Triseps + + Refleks
KPR + + fisiologis
APR - - (+)
Patologis      
Babinski - - Refleks
Chaddock - - patologis
Hoffman Tromer - - (-)
Gordon - -
Oppenheim - -
Bing - -
Rosolimo - -
Schaffner - -
Gonda - -
Reflek primitif :
Palmomental - -
Snout - -
 Koordinasi & Otonom
  Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung Normal Normal  
Test tumit lutut Normal Normal  
Gait - - Normal
Tandem - -
Romberg - -

Laseque >70o
Kernig <130o / >130o
Patrick -/- Miksi
Sulit Dinilai
Kontrapatric -/- Defekasi
Valsava test -
Brudzinski -
Resume

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign
 Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Pernapasan : 24 kali/menit
Nadi : 80 denyut/menit
Suhu : 36,7

Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : Tidak dilakukan
Brudzinski I : Tidak dilakukan
Brudzinski II : Negatif
Diagnosis
1 2 3 4

Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diferensial

Klinis Topik Etiologi Diagnosis
Cedera Kepala Bridging vein Trauma Concussion
Ringan Kepala
Hipertensi Grd II
Grade 3
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin • Kreatinin : 0,6 mg/dL
• Hemoglobin: 13,4 mg/dL Profil Lipid
• Hematokrit : 38,3 % • Kolesterol Total : 109 mg/dL
• Leukosit : 11.750 /uL
• Trombosit : 125.000 / uL Elektrolit
• Na : 139 mmol
GD sewaktu : 109 mg/dL • K : 3,79 mmol
Fungsi Ginjal • Cl : 102 mmol
• Ureum : 44 mg/dL • Ca : 10,9 mmol
Pemeriksaan Elektrokardiogram
Irama asinus, regular
Normoaxis
HR 83 dpm
Gel P sulit dinilai, Gel F (+)
Interval PR sulit dinilai
Komp. QRS 0,12s
Seg. ST Isoelektrik
RVH/LVH (-)

Kesan :
Slow Respon Atrial Fibrilasi
Pemeriksaan Radiologis (X Ray Thorax)

Cor :
CTR <50%

Pulmo :
Corakan bronkovaskular normal
Infiltrat (-)

Kesan :
Normal
Pemeriksaan Radiologis (CT Scan)

Jaringan Lunak ekstra calvaria dan calvaria masih

memberikan bentuk densitas yang normal
Tampak lesi hiperdens batas tegas yang mengisi konkavitas
di daerah temporoparietatooccipitalis dextra dan
occipitoparietalis sinistran dan tentorium cerebelli
Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah

Kesan :
Perdarahan subdural temporoperietatooccipitalis dextra
Perdarahan subarahnoid
Diagnosis Akhir
CKR (GCS 14) + SDH temporoperietatooccipitalis dextra +
SAH + Hipertensi Grade II + Atrial Fibrilasi
Tataksana
  Umum IVFD RL 20 tpm
Inf. Manitol 125ml/6 jam IV
Tirah baring dengan Inj. Diltiazem 10mg/jam (Syringe Pump)
kepala ditinggikan 30 Inj. Ranitidin 50mg/12 jam IV
Inj. Asam Tranexamat 500mg/8 jam IV
Kontrol Vital sign & Inj. Citikolin 250mg/12 jam IV
neurologis Inj. Tramadol 100mg/8 jam IV
Telmisartan 1 x 80mg p.o

Rencana
Craniotomi dan vp shunt

Khusus
  A : TBI + SH + HT Grd II
S : Nyeri kepala hebat P:
Demam (-) Lemah anggota gerak (-) • IVFD RL 20 tpm
O: • Inf. Manitol 125ml/8jam IV
• Kesadaran : CM E4V5M5 • Inj. Tramadol 100mg/8 jam IV
• TD : 180/100 mmHg • Inj. Asam Tranexamat 500mg/8 jam IV
• Nadi : 82 dpm • Telmisartan 1 x 80 mg p.o
• Pernapasan : 18 x/menit
• Suhu : 36,
• N. Kranialis : Normal
• R. fisiologis : +/+
• R. patologis : -/-

Follow Up 21-12-2018
  A : TBI + SH + HT Grd II
S : Nyeri kepala masih hebat P:
Demam (-) Lemah anggota gerak (-) • Inf. Manitol 125ml/8 jam IV
O: • Inj. Tramadol 100mg/8 jam IV
• Kesadaran : CM E4V5M5 • Inj. Asam Tranexamat 500mg/8 jam IV
• TD : 160/100 mmHg • Nifedipin Oros 1 x 30 mg p.o
• Nadi : 84 dpm • Telmisartan 1 x 80 mg p.o
• Pernapasan : 18 x/menit
• Suhu : 36,9
• N. Kranialis : Normal
• R. fisiologis : +/+
• R. patologis : -/-

Follow Up 22-12-2018
  A : TBI + SH + HT Grd II
S : Nyeri kepala minimal P :
Demam (-) • Inf. Manitol 125ml/12 jam IV
O : • Inj. Tramadol 100mg/8 jam IV
• Kesadaran : CM E4V5M6 • Inj. Asam Tranexamat 500mg/8 jam IV
• TD : 140/100 mmHg • Nifedipin Oros 1 x 30 mg p.o
• Nadi : 84 dpm • Telmisartan 1 x 80 mg p.o
• Pernapasan : 20 x/menit • Paracetamol 3 x 500 mg p.o
• Suhu : 36, • Citikolin 2 x 500 mg p.o
• N. Kranialis : Normal • Asam tranexamat 3 x 500 mg p.o
• R. fisiologis : +/+
• R. patologis : -/-

Follow Up 25-12-2018
 
S : Nyeri kepala sudah tidak ada A : TBI + SH + HT Grd II
O : P :
• Kesadaran : CM E4V5M6 • Nifedipin Oros 1 x 30 mg p.o
• TD : 140/100 mmHg • Telmisartan 1 x 80 mg p.o
• Nadi : 82 dpm • Paracetamol 3 x 500 mg p.o
• Pernapasan : 18 x/menit • Citikolin 2 x 500 mg p.o
• Suhu : 36,9
• N. Kranialis : Normal
• R. fisiologis : +/+
• R. patologis : -/-

Follow Up 26-12-2018
Pembahasan
Penurunan Kesadaran
S ●
Sirkulasi  stroke, penyakit jantung

E ●
Ensefalitis  Demam, kejang, kesadaran menurun

M ●
Metabolik  hiper-hipoglikemi, hipoksia, uremia, koma hepatikum

E ●
Elektrolit  diare, muntah

N ●
Neoplasma  primer / metastasis

I ●
Intoksikasi  obat dan bahan kimia

T ●
Trauma

E ●
Epilepsi
 Traumatic Brain Injury

Traumatic Brain Injury (TBI) merujuk kepada semua proses

biomekanik yang dapat menyebabkan cedera pada otak
Hal ini merupakan penyebab kematian pada usia muda di
banyak negara, seringkali menyebabkan kelainan neurologis
kronis, gangguan kognitif dan kepribadian.

Giza CC. Traumatic Brain Injury. In: Lisak R, Truong D, Carrol W, Bhidayasiri R, eds. International Neurology. 2nd ed. Oxford: Jhon Wilet & Sons; 2018:698-702.
 Klasifikasi Cedera Kepala

Henry S, Brasel K, Stewart R. Advanced Trauma Life Support ®. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
Klasifikasi &
Tatalaksana
Trauma Kepala

Henry S, Brasel K, Stewart R. Advanced Trauma Life Support

®. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
Klasifikasi &
Tatalaksana
Trauma Kepala

Henry S, Brasel K, Stewart R. Advanced Trauma Life Support

®. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
Klasifikasi &
Tatalaksana
Trauma Kepala

Henry S, Brasel K, Stewart R. Advanced Trauma Life Support

®. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
 Lesi Intrakranial

Henry S, Brasel K, Stewart R. Advanced Trauma Life Support ®. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
 Perdarahan Subdural

SDH

Gambaran
Waktu CT Scan
Eljamel S. Head Injuries: Pathophysiology and Management. In: Cuschieri A, Hanna G, eds. Essential Surgical Practice. 5th ed. Florida: Taylor & Francis Group; 2015:278-
334
Indikasi CT Scan pada Cedera Kepala Ringan

CT Sacn Kepala dilakukan pada pasien yang dicurigai memiliki cedera kepala ringan (Penurunan
kesadaran, amnesia, disorientasi dengan GCS 13-15) disertai faktor berikut:

Resiko Tinggi untuk tindakan operasi

• GCS <15 pada 2 jam setelah kejadian
• Dicurigai terdapat fraktur terbuka atau depress
• Memiliki tanda fraktur basis kranii (Battle’s sign, CSF rhinorrhea/otorrhea)
• Muntah (> 2 kali)
• Usia > 65 tahun
• Riwayat Konsumsi Antikoagulan
Resiko Sedang untuk Cedera kepala sedang pada CT Scan
• Penurunan Kesadaran (>5 menit)
• Amnesia sebelum kejadian(>30 menit)
• Mekanisma trauma berbahaya
Henry S, Brasel K, Stewart R. Advanced Trauma Life Support ®. 10th ed. Chicago: American
College of Surgeons; 2018.
 Algoritma Diagnosis

Cedera Kepala

Ellis M, Fremont P, Varner C. Guideline for

Concussion / Mild Traumatic Brain Injury &
Persistent Symptoms. Neurotrauma. 2018;3:1-24.
Ellis M, Fremont P, Varner C. Guideline for
Concussion / Mild Traumatic Brain Injury &
Persistent Symptoms. Neurotrauma. 2018;3:1-24.
Tatalaksana
Gejala Akibat
Cedera Kepala

Ellis M, Fremont P, Varner C. Guideline for

Concussion / Mild Traumatic Brain Injury &
Persistent Symptoms. Neurotrauma. 2018;3:1-24.
Tatalaksana Lanjutan

Ellis M, Fremont P, Varner C.

Guideline for Concussion / Mild
Traumatic Brain Injury & Persistent
Symptoms. Neurotrauma.
2018;3:1-24.
Tatalaksana Lanjutan

Ellis M, Fremont P, Varner C.

Guideline for Concussion / Mild
Traumatic Brain Injury & Persistent
Symptoms. Neurotrauma.
2018;3:1-24.
Indikasi Bedah
Antihipertensi pada
pasien dengan AF
Terima Kasih