IMPLEMENTASI

PENJAMINANPELKES
PROGRAM JKN-KIS
(SKEMA VEDIKA)

Jakarta, Oktober 2017

PENDAHULUAN

2
 PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

BPJS KESEHATAN

Mengembangkan sistem pelayanan, sistem

pembayaran dan sistem kendali mutu & biaya

Menentukan pola dan besaran

tarif
Menentukan paket benefit

Menentukan besaran REGULATOR

iuran
Menentukan peserta PBI

PESERTA FASKES

3
 Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019

Hampir 70% dari

penduduk
Indonesia

1
4
 Perkembangan Cakupan Kepesertaan (UHC)*
> 50% Peserta
dengan Dana
APBN (PBI)

3,5 Tahun Perbandingan UHC Dengan Negara Lain

Indonesia
Menuju > 70% dari
UHC Jumlah
140
2014-2019 penduduk
127 Th
120 118 Th
180.290.638 Jiwa
171.939.254 Jiwa
100

85% Pop (80,6 Jt)

156.790.287

100 % Pop (11,4 Jt)

jiwa
80
79 Th
133.423.653 72 Th
jiwa

60
48 Th

99 % Pop
(8,7 Jt)

100 % Pop
(582,291)
40 36 Th
26 Th

87 % Pop
(4,8 Jt )

100 % Pop
(126,7 Jt )

97,2 % Pop
20

(50,9 Jt )
2014 2015 2016 Semester 1
(Data per
Sumber data : LPP Jamsoskes 11 Agustus 2017) 0
Jerman Belgium Austria Luxemberg Costa Rica Jepang Korea Selatan

*UHC : Universal Health Coverage (Jaminan Kesehatan untuk Seluruh Penduduk)

Per 8 Sept 2017: 181.210.694 Jiwa
5
 Akses Masyarakat Terhadap Layanan
Kesehatan Semakin Mudah
Tahun Tahun Tahun KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:
2014 2015 2016 Tahun 2017 Membantu pemulihan kesehatan dan
pencegahan kecacatan
(Laporan (Laporan (Laporan (Semester I) (+ upaya promotif dan preventif):
Auditan) Auditan) Auditan)

Kunjungan di FKTP Menjaga masyarakat agar tetap

(Puskesmas/Dokter 120,9 produktif secara sosial dan
Praktik Perorangan/ 66,8 Juta 100,6 Juta Juta 72,8 Juta ekonomis
Klinik Pratama)
Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yang
Ditanggung Program JKN-KIS sebanyak
Kunjungan di
Poliklinik Rawat 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 29,2 Juta 9.861.378 Kasus
Jalan Rumah Sakit
Mencegah
Kasus Rawat Inap Terjadinya
5
Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 4,02 Juta 1 Kemiskinan
%
1 Baru
229158
%%
TOTAL 92,3 146,7 177,8 %%%
106,1 JUTA 3
PEMANFAATAN JUTA JUTA JUTA* %

Sumber data : LPP Jamsoskes Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
Jantung Gagal Ginjal Kanker
Stroke Cirrhosis Hepatitis Thalassaemia
Leukaemia Haemophilia
Sumber : Data BOA s.d. Bulan Pembebanan Juni 2017

6
 BIAYA MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
100
90 87*

80
70
69
60 57
50 42
40
30
20
10
0
Total Expenditure
Total Biaya pelayanan Kesehatan dalam 3 tahun
(tahun 2014 sd 2016)
Rp. 168 T
Dalam 3 tahun 132 T dibayarkan di FKRTL (78,5%)
dan 34 T (21,5%) di FKTP 7
KONSEP PKS MITRA

8
 Hubungan BPJS dengan Mitra

Standardisasi
Peserta JKN Fungsi Input Proses output
Strategic
Purchasing
Pembayaran RS
berdasarkan INA
MANAJEMEN RS TKMKB,
TKMKB,
DPM, DPK,
DPM, DPK,
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
CBG TAF
TAF
(termasuk remunerasi)

n
BPJS Organisasi
n
√ adm
adm ss klini
klini
si
si Profesi
Kesehatan KONTRAK
n
n
coder
Basis : value, output, RS ss klini
klini
si Asosiasi
si
medis, non medis
Klini
Verifikasi RM
RM
Klini
si
si
n
n
ss
Audit klaim Akademisi
Koding /adm medis
WTA (mutu)
akses, quality, cost
Dinkes/ Pemda/
Peserta JKN
80 - 90 % pasien RS = JKN Owner RS Private
BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTA
BPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI MANFAAT

9
PKS

10
 KOMITMEN FASKES

Penegasan komitmen di awal PKS :

a.Bersedia mematuhi Hak dan Kewajiban di dalam klausul PKS.
b.Tidak menuntut adanya verifikator BPJS Kesehatan yang bertugas full
time di RS.
c. Bersedia :
1) Menyediakan petugas Customer Service, termasuk melakukan fungsi
handling complain.
2) Memastikan komitmen terhadap klausul kewajiban bersedia
mengembalikan kelebihan pembayaran atas dugaan incorrect claim
(ketidaksesuaian klaim) berdasarkan hasil audit.
3) Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dalam
setiap pengajuan klaim
d. Wajib memiliki sistem antrian yang dikelola dengan baik.
e. Wajib memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap
Paham-Komitmen-
Kontrak-Jaga

u n 20 1 7
Tah e s
Fa s k PaK KoJa
Tahun

13
 14

Program “VediKa”
Jakarta, Oktober
2017

www.bpjs-kesehatan.go.id

BPJS Kesehatan
 Kondisi Verifikasi Existing
Peningkatan
jumlah klaim
seiring
Verifikasi dilakukan
pertumbuhan
di bawah tekanan Proses
jumlah peserta
target penyelesaian Verifikasi
dan Faskes
klaim untuk membutuhka
menunjang n waktu yang
cashflow RS lama

Peningkatan tagihan Proses bisnis

yang mengalami verifikasi saat ini
Revisi akan membutuhkan
meningkatkan beban jumlah verifikator
proses verifikasi yang banyak

BPJS Kesehatan
 Where will we go??
e-Claim

Vedika 2020-
Existing 2019 2021
2017-
2018
+
2016 Exisiting
vedika

16
BPJS Kesehatan
 LANDASAN HUKUM
2. UU No 40 Tahun 2004 Tentang SJSN pasal 24 ayat (3)
Pasal 24 ayat (3):
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,
sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan
untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan.

Penjelasan pasal 24 ayat (3):

Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya termasuk menerapkan iur
biaya untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan.

3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

Pasal 42 ayat (1): Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus
memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas
tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.

17

BPJS Kesehatan
 Vedika

Perubahan Proses Bisnis Verifikasi

18
BPJS Kesehatan
 BEFORE AFTER

Petugas RS
Pengajuan Klaim RUMAH
SAKIT
RUMAH
SAKIT 15 Hari
Petugas BPJS
Verifikasi Klaim

15 Hari
Ktr. Cabang

Ktr. Cabang Pembayaran Klaim

PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI

BPJS Kesehatan
 KANTOR
KONSEP RS CABANG
VEDIKA
Verifikasi
Mengajukan Diterima di Pembayaran
dengan
Klaim KC
Aplikasi
Vedika Audit Klaim
Surat Tanggung Jawab
Mutlak (Post Review Claim)
Purifikasi

Filter Logic
• Berkas Klaim Verifikasi
Tidak Lengkap
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai Verifikasi
Dikembalikan Ke
Rumah Sakit untuk
ditagihkan bulan
Umpan Balik
berikutnya

SETELAH 15 Hari Kerja

VEDIKA
 Pengelolaan Klaim INA CBGS

Verifikasi Klaim BERKAITAN Audit Klaim

VK1 VK2 AK1 AK2

Verifikasi Verifikasi Audit Klaim Audit Klaim
Administrasi Pelayanan Berkala insiden

AK3
Audit Klaim
Menyeluruh

21

BPJS Kesehatan
 KONSEP VEDIKA

Audit Klaim
(Post Review claim)

Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan Auditor Eksternal

Dilakukan Post Audit Klaim Setelah Proses Verifikasi Sebagai Mekanisme Akuntabilitas,
Temuan Hasil Audit Akan Dikompensasi Pada Klaim Berikutnya

22
 PROSES PERSIAPAN FASKES
• Memastikan kelengkapan Administrasi pengajuan klaim agar tercapainya
kelancaran proses verifikasi administrasi
• Memastikan pengkodingan dilakukan sudah memenuhi kaidah pengkodingan
dan regulasi terkait.
• Membentuk dan atau mengaktifkan Tim Pengendali internal/ Tim Anti fraud
Faskes
• Melakukan Self Audit dalam rangka kendali mutu pelayanan Fasilitas Kesehatan
• Memastikan Keteraturan waktu pengajuan klaim dan berkas klaim tersusun
secara baik berdasarkan tanggal dan nomor SEP.
• Memastikan pengajuan klaim dilakukan secara penuh (minimal 75% dari rata-
rata klaim bulanan)
• Memastikan waktu pengajuan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya ke Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan
 KOMITMEN FASKES TERKAIT
IMPLEMENTASI VEDIKA

1. Menyediakan petugas Customer Service, termasuk melakukan

fungsi handling complain.
2. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran atas dugaan
incorrect claim (ketidaksesuaian klaim) berdasarkan hasil audit.
3. Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dalam
setiap pengajuan klaim.
4. Wajib memiliki sistem antrian yang dikelola dengan baik.
5. Wajib memiliki sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap

BPJS Kesehatan
 MINGGU 4-5
PKS Berkas Klaim dan Kaidah Koding Sesuai
• Simulasi pengajuan klaim 1 minggu
• Pelaksanaan Verifikasi
TAHAP-TAHAP VEDIKA • Melakukan pendampingan dalam
penanganan keluhan dan informasi
MINGGU 1-2
MINGGU 6-7
Kesepahaman dalam Pelaksanaan Vedika
Simulasi pengajuan klaim 2 minggu
• Memastikan seluruh petugas dan
manajemen RS memahami • Melakukan pertemuan rutin setiap
mekanisme Vedika minggu dengan RS evaluasi proses
pengajuan klaim & penanganan
MINGGU 3
keluhan
Kesiapan Sarana dan Prasarana
MINGGU 8-10
• Memastikan SDM, sarana dan Administrasi Klaim di Kuadran I
prasarana kebutuhan rumah sakit • Install aplikasi
• evaluasi pemberkasan & penanganan
keluhan
• Simulasi pengajuan klaim selama
satu bulan
• Pelaksaan Vedika
TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA
 Aplikasi Vedika

Verifikator BPJS
●

Kesehatan
Vedi
Vedi Purifikasi,
●

ka
ka KC
KC Verifikasi dan

Aplikasi SEP
Umpan Balik

Rumah Sakit
●

SEP

Vedika Vedika
Vedika
Beta
Beta
Pembuatan
●

SEP

Beta 1.1

27

BPJS Kesehatan
 Alur Kerja Sistem
SEP 3.4.1 VEDIKA
Import Data XML SEP
KC (XML dan FTP)

Database
Vedika KC Vedika KC
Database
SEP Fitur Purifikasi,
Verifikasi, Umpan Balik,
dan Import XML SEP

RS

SEP 3.4.1 Database

SEP Vedika Beta
Tarik data XML SEP
Seluruh fitur SEP mulai (XML dan FTP)
SEP Vedika Beta
dari cetak SEP sampai
Fitur Create SEP, Update
Umpan Balik Tanggal Pulang, Kirim XML
SEP 28

BPJS Kesehatan
 PENERIMAAN BERKAS KLAIM S.D
VERIFIKASI

1. Berkas diterima dari dari petugas Rumah Sakit

2. Membuka aplikasi Vedika
3. Terima TXT (terdapat menu rekapitulasi pelayanan)
4. Menghitung jumlah berkas RJTL/ RITL
5. Menghitung jumlah berkas yang diterima dengan luaran TXT (rekapitulasi pelayanan). Apabila terdapat
ketidaksesuaian jumlah TXT dan berkas klaim yang diajukan akan dikembalikan ke RS dengan Berita Acara
pengembalian berkas klaim
6. Pengajuan klaim dikembalikan apabila jumlah berkas yang diajukan tidak sama dengan jumlah berkas di TXT
7. Buat Berita Acara serah terima berkas klaim
8. Pra Purifikasi & Purifikasi (berkas yang tersaring akan dikembalikan ke RS dengan Berita Acara pengembalian
berkas klaim)
9. Berkas lolos purifikasi dilakukan proses Verifikasi ( Blocking, Warning, Notifikasi)

BPJS Kesehatan

Rumah Sakit mengajukan
Klaim ke KC
Klaim diterima oleh staf
PMR/ Verifikator
Staf di KC membuka aplikasi Membuka fitur terima TXT dan
Vedika dan melakukan pra XML serta fitur rekapitulasi
purifikasi
ALUR PENERIMAAN BERKAS KLAIM
Berkas klaim (RJTL/RITL)
dihitung satu persatu
pelayanan (untuk melihat dibandingkan jumlahnya dengan
jumlah berkas pada TXT) file TXT
Tidak
Sesua Sesua
i i
Dibuatkan Berita Acara Dikembalikan ke RS dengan
Serah terima berkas Berita Acara pengembalian
klaim berkas klaim
Sesua Purifikas Tidak
i Sesuai
i
Dilakukan proses Dikembalikan ke RS dengan
Verifikasi Klaim Berita Acara pengembalian
berkas klaim
 PROSES PEMBAYARAN KLAIM

Verifikasi selesai, verifikator Rumah Sakit mengirimkan

membuat lembar persetujuan kembali lembar persetujuan
hasil verifikasi yang akan hasil verifikasi yang telah di
ditanda tangani oleh pejabat tanda tangani oleh pejabat RS
RS

Pembayaran oleh BPJS

Kesehatan dilakukan setelah
lembar persetujuan hasil
verifikasi (FPK, Umpan Balik)
yang telah ditanda tangani
oleh pejabat RS diterima di
Kantor Cabang
Updating New Issue…
Updating New Issue…
34
35
 Jumlah TT Perawatan Reguler Jumlah TT Intensive Rasio Rasio
Kelas
NO NamaPPK TipePPK Perawatan Perawatan
VVIP/VIP Kelas I Kelas II Kelas III Total NICU PICU ICU ICCU HCU TOTAL Eksekutif Intensif
1 RSCM A 91 88 24 557 669 10 12 47 8 15 92 10.68% 10.8%
2 RSUD TARAKAN A 9 56 20 304 380 7 7 8 7 11 40 2.10% 9.3%
3 RSPAD I1 114 156 114 115 385 4 4 32 - 128 168 17.09% 25.2%
4 RSAL MINTOHARJO I2 13 46 60 64 170 - 2 5 4 2 13 6.63% 6.6%
5 RS ISLAM JAKARTA SB 54 14 15 40 69 1 1 2 2 3 9 40.91% 6.8%
6 RS PGI CIKINI SB 63 54 94 80 228 4 10 4 18 20.39% 5.8%
7 RS HUSADA SB 9 64 95 98 257 3 3 8 9 - 23 3.11% 8.0%
8 RS BUDI KEMULIAAN KI 12 18 12 29 59 6 - - - 7 13 14.29% 15.5%
9 RS MH THAMRIN SB 14 20 11 8 39 6 5 8 2 3 24 18.18% 31.2%
10 RS RT. CAROLUS SB 54 33 114 83 230 - - 6 8 14 18.12% 4.7%
11 RS LADOKGI RE MERTADINATA KG - - - - - - - - - - - - -
12 RS MENTENG MITRA AFIA SC 6 8 13 14 35 - - 2 - 4 6 12.77% 12.8%
13 RS EVASARI SB 19 10 4 13 27 4 3 2 - 2 11 33.33% 19.3%
14 RS KRAMAT 128 SB 18 6 24 18 48 - - 3 - - 3 26.09% 4.3%
15 RS PERTAMINA JAYA C 19 14 12 14 40 - - 4 - - 4 30.16% 6.3%
16 RSU KELAS D KEMAYORAN D - - - 38 38 - - - - 2 2 0.00% 5.0%
17 RSU KELAS D SAWAH BESAR D - - - 27 27 - - - - 2 2 0.00% 6.9%
18 RSU KELAS D JOHAR BARU D - - - 38 38 - - - - - - 0.00% 0.0%
19 RSU KELAS D CEMPAKA PUTIH D - - - 29 29 - - - - - - 0.00% 0.0%
20 RSU KELAS D TANAH ABANG D - - - 23 23 - - - - 1 1 0.00% 4.2%
21 RS HERMINA KEMAYORAN SB 20 11 16 34 61 3 2 1 - - 6 22.99% 6.9%
22 RS SAHID SAHIRMAN SB 14 6 4 4 14 - - 2 2 2 6 41.18% 17.6%
23 RSIA YPK MANDIRI SB 15 4 3 9 16 - - 2 - 2 4 42.86% 11.4%

36
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan