KEGAWATDARURATAN

KARDIOVASKULER
ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL
NAPAS
MONICHA YUZA UTAMI
183110221
3.B
Pengkajian

Identitas
Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
PENGKAJIAN
Pengkajian Primer
1. Airway
• Peningkatan sekresi pernapasan
• Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
2. Breathing
• Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi.
• Menggunakan otot aksesori pernapasan
• Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
• Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
• Sakit kepala
• Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
• Papiledema
• Penurunan haluaran urine
Pemeriksaan Fisik Gagal Napas (Muttaqin, Arif. 2014)

• Kepala: Adanya pernapasan cuping hidung atau tidak. Terjadi perubahan

permukaan warna mukosa yang sebelumnya kemerahan menjadi kebiruan
terutama pada pipi, bawah lidah, dan bibir sebelah dalam.
• Leher:
I: Kesimetrisan trakea (hemithoraks) diperhatikan saat bergerak maupun saat diam.
Terjadi deviasi hemithoraks saat terjadinya hidrothoraks, pnrumothoraks, maupun
hiperinflasi regional.
P: Ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening.
• Dada
I: Terjadinya peningkatan frekuensi pernapasan (>20x/menit), tarikan napas dangkal
dan lambat, kenaikan otot dinding dada simetris atau tidak, adanya penggunaan otot
dinding dada sekunder atau tidak, adanya kelelehan dalam otot pernapasan atau
tidak.
P: Pelebaran ICS dan penurunan taktil fremitus.
P: Redup dikarenakan penebalan pleura, efusi pleura, dan hipersonor.
A: Adanya bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi.
• Abdomen
• I: Ada atau tidaknya pembesaran abdomen.
• P: Adanya nyeri tekan pada abdomen atau tidak.
• P: Adanya timpani atau tidak.
• A: Adanya suara bising usus.
• Ekstremitas: Didapatkan tanda-tanda sianosis karena perkusi
perifer menurun, seperti adanya kebiruan pada ujung
ekstremitas dan akral teraba dingin.
• Sistem Eliminasi: Ada atau tidaknya perubahan siklus pada
sistem eliminasi akibat perubahan sistem pernapasan.
• Status Psikologis: Adanya perubahan perilaku akibat gangguan
pertukaran gas seperti cemas, gelisah, berkeringat berlebih.
Diagnosa Keperawatan

 Gangguan Pertukaran Gas b/d perubahan

alveolus-kapiler
 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
hipersekresi jalan napas
 Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Defisit Nutrisi b/d peningkatan kebutuhan
metabolisme
 Ansietas b/d ancaman terhadap kematian
Gangguan Pertukaran Gas b/d perubahan alveolus-kapiler

Setelah dilakukan asuhan keperawatan, diharapkan :

• Tingkat kesadaran meningkat
• Dispnea menurun
• Bunyi napas tambahan menurun
• Takikardia menurun
• Pusing menurun
• Penglihatan kabur menurun
• Diaforesis menurun
• Gelisah menurun
• Nafas cuping hidung menurun
• Pola napas membaik
(SLKI : HAL. 94)
Intervensi Keperawatan
Pemantauan respirasi
Observasi :
• Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
• Monitor pola napas
• Monitor kemampuan batuk efektif
• Monitor adanya produksi sputum
• Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
• Auskultasi bunyi napas
• Monitor saturasi oksigen
Terapeutik :
• Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
(SIKI : HAL. 247)
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d hipersekresi jalan napas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan :

• Batuk efektif meningkat
• Produksi sputum menurun
• Mengi menurun
• Wheezing menurun
• Dispnea menurun
• Frekuensi napas membaik
• Pola napas membaik
(SLKI : Hal. 18)
Intervensi Keperawatan
Manajemen Jalan Napas
Observasi :
• Monitor pola napas
• Monitor bunyi napas
• Monitor sputum’
Terapeutik :
• Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust) jika curiga
trauma servikal
• Posisikan semi fowler atau fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :
• Ajarkan teknik batuk efektif
• Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan :

• Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
• Kecepatan berjalan meningkat
• Jarak berjalan meningkat
• Keluhan lelah menurun
• Dispnea saat beraktivitas menurun
• Dispnea setelah beraktivitas menurun
• Aritmia saat beraktivitas menurun
• Aritmia setelah beraktivitas menurun
• Sianosis menurun
• Saturasi oksigen membaik
(SLKI : Hal. 149)
Intervensi Keperawatan
Manajemen energi
Observasi :
• Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
• Monitor kelelahan fisik dan emosional
• Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik :
• Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
• Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi :
• Anjurkan tirah baring
• Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
(SIKI : Hal. 176)
Defisit Nutrisi b/d peningkatan kebutuhan metabolisme

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan :

• Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
• Perasaan cepat kenyang menurun
• Nyeri abdomen menurun
• Diare menurun
• BB membaik
• Indeks Massa Tubuh membaik
• Frekuensi makan membaik
• Nafsu makan membaik
• Bising usus membaik
(SLKI : 121)
Intervensi Keperawatan
Manajemen nutrisi
• Observasi :
• Identifikasi status nutrisi
• Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
• Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 
Terapeutik :
• Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
• Fasilitasi menentukan pedoman diet
• Hindari pemberian makanan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
• Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik) jika perlu
(SIKI : Hal. 200)
Ansietas b/d ancaman terhadap kematian

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan :

• Verbalisasi kebingunan menurun
• Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
• Perilaku gelisah menurun
• Perilaku tegang menurun
• Keluhan pusing menurun
• Konsentrasi membaik
• Pola tidur membaik
• Orientasi membaik
(SLKI : Hal. 132)
Intervensi Keperawatan
Reduksi Ansietas :
• Observasi :
• Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
• Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
• Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
• Terapeutik :
• Ciptakan suasana terapeutik untuk membutuhkan kepercayaan
• Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
• Pahami situasi yang membuat ansietas
• Dengarkan dengan penuh perhatian
• Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
• Edukasi :
• Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
• Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, prognosis
• Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
• Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
• Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
(SIKI : Hal. 387)
Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah suatu

bentuk pelaksanaan tindakan keperawatan
perawat berdasarkan rencana asuhan
keperawatan gawat darurat yang telah
disusun atau ditetapkan berdasarkan
diagnosa yang ditemukan (Nusdin, 2020)
Evaluasi Keperawatan (Nusdin, 2020)

• Evaluasi adalah penilaian perkembangan

kondisi pasien setelah dilakukan tindakan
keperawatan gawat darurat yang mengacu
pada kriteria hasil.
Kriteria struktur evaluasi keperawatan adalah :
1) Ada tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan
2) Adanya catatan perkembangan pasien dari
tiap masalah/diagnosa keperawatan
Kriteria proses evaluasi keperawatan
(Nusdin, 2020)
1) Melakukan evaluasi terhadap respon pasien pada
setiap tindakan yang diberikan (evaluasi proses)
2) Melakukan evaluasi dengan cara membandingkan
hasil tindakan dengan tujuan dan kriteria hasil
yang ditetapkan (evaluasi hasil)
3) Melakukan re-evaluasi dan menentukan tindak
lanjut
4) Mendokumentasikan respon klien terhadap
intervensi yang diberikan
 Daftar Pustaka
Muttaqin, Arif. 2014. Asuhan Keperawatan Klien
dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta :
Salemba Medika
Somantri, Iman. 2007. Asuhan Keperawatan Pada
Pasien dengan Gangguan Pernapasan. Jakarta :
Salemba Medika
Nusdin. 2020. Keperawatan Gawat Darurat.
Surabaya : CV Jakad Media Publishing
SDKI
SLKI
SIKI