Form Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas

(Rawat Jalan)

1
Nama Pasien : Ny. E
No. MR :
Alamat Lengkap : Tui PGRI
Diagnose Medis : PEB
Tanggal : 04- 02- 2021

Diagnosa Keperawatan Tujuan/ kriteria (SLKI)

Pengkajian data focus
(SDKI)
Do:

 pasien mengatakan agak sedikit

Perfusi perifer tidak  Warna kulit pucat membaik
lemas dan pusing saat berjalan,
efektif berhubungan  Kelemahan otot membaik
 pasien juga mengatakan mual
dengan peningkatan  Kram otot membaik
muntah pada trimester 1 namun
tekanan darah  Akral dingin menurun
sekarang sudah berkurang.
 Tekanan darah Kembali
 Pasien mengatakan agak sedikit
normal
khawatir karena ini kehamilan
pertamanya.
 Pasien mengatakan sering
kesemutan dan pada ujung jari
terasa dingin.

DS:

 pasien tampak pucat dan berjalan

tampak di bantu oleh suaminya
TD: 130/70 mmHg
Nadi : 79 x/ menit.

Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Intervensi ( SIKI)
Perawatan Sirkulasi :  Menjelaskan S:
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi risiko
gangguan sirkulasi
 Anjurkan berolahraga
rutin
 Anjurkan meminum obat
pengontrol tekanan darah
 Anjurkan minum obat
teratur
 Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi.
penyebab terjadinya
PEB
 Menganjurkan pasien
untuk rutin
berolahraga sesuai
toleransi
 Menganjurkan dan
mejelaskan pentingya
minum obat yang
rutin O:
 Menjelaskan menu
diet yang pas untuk
pasien dan tujuan
program diet tersebut. A : Masalah teratasi
 Klien memngatakan
akan menerapkan diet
yang di anjurkan serta
akan mulai rutin
berolahraga sesuai
toleransi.
 Klien mengatakan
sudah paham tentang
apa yang dijelaskan
Klien sudah bisa
menjelaskan apa yang
telah dijelaskan

P : Intervensi di hentika
 Form Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas
(Rawat Jalan)

2
Nama Pasien : Ny. E
No. MR :
Alamat Lengkap : Belimbing
Diagnose Medis : Diabetes Mellitus
Tanggal : 04- 02- 2021

Tujuan/ kriteria (SLKI)

Pengkajian data focus
Diagnosa Keperawatan
Do:
(SDKI)
 Pasien mengatakan sudah lebih  Mudah ngantuk berkurang
Ketidak stabilan kadar
dari 10 tahun sakit DM  Mudah Lelah berkurang
glukosa darah
 Pasien mengatakan kadang gula  Berkeringat berkurang
berhubungan dengan
darahnya tinggi dan kadang
resistensi insulin  Kadar glukosa dalam darah
menurun.
membaik
 Pasien mengatakan mudah Lelah
dan mudah mengantuk saat
beraktivitas
 Pasien mengatakan sering
merasakan kesemutan pada
kakinya.
 Pasien mengatakan sering
merasa pusing dan bekeringat
yang berlebih

DS:

 GD: 164 mg/ dl

Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Intervensi ( SIKI)
Edukasi Diet :  Menjelaskan program S :
  Identifikasi kemampuan diet untuk pasien DM  Pasien mengatakan
pasien dan keluarga  Menganjurkan pasien mengerti dan akan
menerima informasi untuk minum obat menerapkan diet
 Identifikasi kemampuan  Anjurkan pasien rutin dirumah
saat ini berolahraga sesuai
 Jelaskan tujuan diet toleransi. O:
terhadap Kesehatan  Menganjurkan pasien Klien tampak
 Anjurkan olahraga untuk rutin mengecek mengerti apa yang
sesuai toleransi kadar gula darah ke sudah di jelaskan
 Menganti bahan pusat pelayanan  Klien dapat
makanan sesuai dengan Kesehatan mengulangi apa yang
diet yang di programkan  Menganjurkan pasien di jelaskan
Edukasi Kesehatan: mengontrol berat A : Masalah teratasi
 Identifikasi factor yang badan
dapat meningkatkan dan P : Intervensi di hentika
menurunkan motivasi
hidup bersih dan sehat.
Pemantauan Nutrisi :
 Identifikasi perubahan
berat badan
 Monitor asupan oral
 Monitor hasil labor
 Timbang berat badan
 Form Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas
(Rawat Jalan)

3
Nama Pasien : Tn. A
No. MR :
Alamat Lengkap : Komplek Tanam Harmonis
Diagnose Medis :
Tanggal : 06- 02- 2021

Diagnosa Keperawatan Tujuan/ kriteria (SLKI)

Pengkajian data focus
(SDKI)
Do:

 Pasien mengatakan mudah Lelah  kekuatan nadi perifer

Penurunan Curah
dan merasakan sesak saat meningkat
Jantung
beraktivitas agak berat  palpitasi menurun
 Pasien juga mengatakan kaki  edema berkurang
bengkak sejak 3 hari  Lelah berkurang
 Pasien juga mengatakan kadang  Ortopea menurun
dada terasa nyeri dan jantung
yang berdebar- debar

DS:

 TD : 140/ 80 mmHg
 Perut tampak buncit
 Kaki tampak bengkak

Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Intervensi ( SIKI)
Edukasi Diet :  Menjelaskan tujuan S:
  Identifikasi kemampuan diet untuk Kesehatan  Pasien mengerti
pasien dan keluarga jantung dengan apa yang
menerima informasi  Menganjurkan pasien dijelaskan
 Jelaskan tujuan diet untuk minum obat O:
terhadap Kesehatan rutin  Klien tampak
jantung pasien  Anjurkan pasien rutin mengerti apa yang
 Anjurkan olahraga berolahraga sesuai sudah di jelaskan
sesuai toleransi toleransi.  Klien dapat
 Menganti bahan  Menganjurkan pasien mengulangi apa yang
makanan sesuai dengan untuk rutin memeriksa di jelaskan
diet yang di programkan Kesehatan setiap A : Masalah teratasi
Edukasi Kesehatan: bulannya
 Identifikasi factor yang  Menganjurkan pasien P : Intervensi di hentika
dapat meningkatkan dan mengontrol berat
menurunkan motivasi badan
hidup bersih dan sehat.
Pemantauan Nutrisi :
 Identifikasi perubahan
berat badan
 Monitor asupan oral
 Monitor hasil labor
 Timbang berat badan
 Form Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas
(Rawat Jalan)

4
Nama Pasien : Ny. T M
No. MR :
Alamat Lengkap : Komplek Tanam Harmonis
Diagnose Medis :
Tanggal : 10- 02 -2021

Tujuan/ kriteria (SLKI)

Pengkajian data focus Diagnosa Keperawatan
Do: (SDKI)

 Klien mengatakan berat badan  kekuatan nadi perifer

menurun meningkat
 Pasien mengatakan nafsu makan  palpitasi menurun
selama hamil menurun  edema berkurang
 Pasien mengatakan berat bayi  Lelah berkurang
1300/ 7 bulan  Ortopea menurun

DS:

 TD : 126/ 64 mmHg
 Lila : 24
 TB/BB : 150/ 54
 Hb : 11,3

Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Intervensi ( SIKI)
Edukasi Diet :  Menjelaskan tujuan S:
  Identifikasi kemampuan diet untuk Kesehatan  Pasien mengerti
pasien dan keluarga jantung dengan apa yang
menerima informasi  Menganjurkan pasien dijelaskan
 Jelaskan tujuan diet untuk minum obat O:
terhadap Kesehatan rutin  Klien tampak
jantung pasien  Anjurkan pasien rutin mengerti apa yang
 Anjurkan olahraga berolahraga sesuai sudah di jelaskan
sesuai toleransi toleransi.  Klien dapat
 Menganti bahan  Menganjurkan pasien mengulangi apa yang
makanan sesuai dengan untuk rutin memeriksa di jelaskan
diet yang di programkan Kesehatan setiap A : Masalah teratasi
Edukasi Kesehatan: bulannya
 Identifikasi factor yang  Menganjurkan pasien P : Intervensi di hentika
dapat meningkatkan dan mengontrol berat
menurunkan motivasi badan
hidup bersih dan sehat.
Pemantauan Nutrisi :
 Identifikasi perubahan
berat badan
 Monitor asupan oral
 Monitor hasil labor
 Timbang berat badan
 Form Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas
(Rawat Jalan)

5
Nama Pasien : Ny. F
No. MR :
Alamat Lengkap : perum. polda
Diagnose Medis :
Tanggal : 12- 02 -2021

Diagnosa Keperawatan Tujuan/ kriteria (SLKI)

(SDKI)
Pengkajian data focus

Do: Tingkat pengetahuan

Resiko gangguan
 Klien mengatakan hamil sudah  Perilaku sesuai anjuran
perkembangan
lebih dari 7 bulan namun berat  Kemampuan menjelaskan
berhubungan dengan
bayi 1300 pengalaman sebelumnya
ketidak adekuatan nutrisi
 Klien mengatakan nafsu makan meningkat
menurun dan berat badan Factor resiko
menurun
 Kemampuan mencari
DS: informasi tentang resiko
 TD : 100/60 mmHg meningkat
 Lila : 23  Kemampuan mengubah
 TB/BB : 150/ 44 perilaku meningkat
 Kemampuan menghindari
factor resiko membaik

Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Intervensi ( SIKI)
Edukasi Diet :  Menjelaskan tujuan S:
  Identifikasi kemampuan pemenuhan nutrisi  Pasien mengerti
pasien dan keluarga pada ibu hamil dengan apa yang
menerima informasi  Menganjurkan pasien dijelaskan
 Jelaskan tujuan dari untuk memenuhi O:
pemberian gizi yang gizinya  Klien tampak
sesuai untuk ibu hamil  Menganjurkan pasien mengerti apa yang
 Memfariasikan makanan untuk rutin memeriksa sudah di jelaskan
untuk menambah nafsu Kesehatan setiap  Klien dapat
makan bulannya mengulangi apa yang
Edukasi Kesehatan:  Menganjurkan pasien di jelaskan
 Identifikasi factor yang mengontrol berat A : Masalah teratasi
dapat meningkatkan dan badan
menurunkan kesehata P : Intervensi di hentika
ibu dan janin .
Pemantauan Nutrisi :
 Identifikasi perubahan
berat badan
 Monitor asupan oral
 Monitor hasil labor
 Timbang berat badan
 Form Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas
(Rawat Jalan)

6
Nama Pasien : Ny. Y
No. MR :
Alamat Lengkap : Komplek. Tanam Harmoni
Diagnose Medis : Ibu Hamil dengan Anemia
Tanggal : Senin, 15- 02 -2021

Tujuan/ kriteria (SLKI)

Pengkajian data focus Diagnosa Keperawatan

(SDKI) Tingkat pengetahuan
Do:

 Klien mengatakan kepala sedikit  Verbalisasi keinginan untuk

pusing saat berjalan, badan Kesiapan peningkatan meningkatkan nutrisi
terasa lemas dan mudah Lelah nutrisi meningkat
 Klien mengatakan dari awal hamil  Pengetahuan untuk memilih
dia mengalami mual muntah makanan yang sehat
serta nafsu makan berkurang meningkat
 berat badan membaik
DS:  nafsu makan meningkat
 TD : 110/60 mmHg  frekuensi makan meningkat
 Lila : 24
 TB/BB : 158/ 50

Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Intervensi ( SIKI)
Edukasi Diet :  Menjelaskan tujuan S:
  Identifikasi kemampuan pemenuhan nutrisi  Pasien mengerti
klien untuk menerima pada ibu hamil dengan apa yang
informasi  Menganjurkan pasien dijelaskan
 Jelaskan tujuan dari untuk memenuhi O:
pemberian gizi yang gizinya  Klien tampak
sesuai untuk ibu hamil  Menganjurkan pasien mengerti apa yang
 Menjelaskan makanan untuk rutin memeriksa sudah di jelaskan
yang dapat Kesehatan setiap  Klien dapat
meningkatkan HB pada bulannya mengulangi apa yang
Ibu hamil  Menganjurkan pasien di jelaskan
 Memvariasikan mengontrol berat A : Masalah teratasi
makanan untuk badan
menambah nafsu makan P : Intervensi di hentika

Edukasi Kesehatan:
 Identifikasi factor yang
membuat nafsu makan
ibu menurun
Pemantauan Nutrisi :
 Identifikasi perubahan
berat badan
 Monitor asupan oral
 Monitor hasil labor
 Timbang berat badan
 Form Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas
(Rawat Jalan)

7
Nama Pasien : Ny. D
No. MR :
Alamat Lengkap : Belimbing, Jeruk 16
Diagnose Medis : DM, Hipertensi dan Kolestrol
Tanggal : 17- 02 -2021

Pengkajian data focus Tujuan/ kriteria (SLKI)

Diagnosa Keperawatan
Do:
(SDKI)
Manajemen kesehatan :
 Klien mengatakan kaki terasa
bengkak, sakit jika dibawa  Melakukan Tindakan
berjalan dan badan terasa pegal Manajemen kesehatan untuk mengurangi factor
pegal tidak efektif resiko
 Klien mengatakan kepalanya  Aktivitas kehidupan
terasa berat, serta pusing saat sehari- hari efektif
melakukan aktivitas memenuhi tujuan
DS: Kesehatan

 TD : 150/90 mmHg
 Lila : 32
 TB/BB : 155/ 73
 GD : 256 dl/g
 Implementasi Evaluasi ( SOAP)
Intervensi ( SIKI)
Edukasi Kesehatan :  Menjelaskan tujuan S:
 Menjelaskan apa yang menjaga pola makan  Pasien mengerti
menjadi factor penyakit untuk Kesehatan dengan apa yang
klien  Menganjurkan pasien dijelaskan
 Mejelaskan cara untuk memodifikasi O:
mengontrol tekanan lingkungannya Klien tampak
darah, gula darah dan  Menganjurkan pasien mengerti apa yang
kadar kolestrol dalam untuk rutin memeriksa sudah di jelaskan
tubuh Kesehatan setiap  Klien dapat
 Jelaskan makanan yang bulannya mengulangi apa yang
baik di konsumsi untuk  Menganjurkan pasien di jelaskan
klien mengontrol berat A : Masalah teratasi
 Ajari klien badan
memodifikasi  Menganjurkan pasien P : Intervensi di hentika
lingkungan untuk untuk
kesehatannya
 pantau apa factor yang
dapat memperberat dan
memperingan Kesehatan
klien
 Form Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas
(Rawat Jalan)

8
Nama Pasien : Ny. L
No. MR :
Alamat Lengkap : Belimbing kec. kuranji
Diagnose Medis : Hipertensi
Tanggal : 17- 02- 2021

Diagnosa Keperawatan Tujuan/ kriteria (SLKI)

Pengkajian data focus
(SDKI)
Do:

 pasien mengatakan agak sedikit

Perfusi perifer tidak  Warna kulit pucat membaik
lemas dan pusing saat berjalan,
efektif berhubungan  Kelemahan otot membaik
 pasien juga mengatakan mual
dengan peningkatan  Kram otot membaik
muntah pada trimester 1 namun
tekanan darah  Akral dingin menurun
sekarang sudah berkurang.
 Tekanan darah Kembali
 Pasien mengatakan agak sedikit
normal
khawatir karena ini kehamilan
pertamanya.
 Pasien mengatakan sering
kesemutan dan pada ujung jari
terasa dingin.

DS:

 pasien tampak pucat dan berjalan

tampak di bantu oleh suaminya
TD: 130/70 mmHg
Nadi : 79 x/ menit.

Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Intervensi ( SIKI)
Perawatan Sirkulasi :  Menjelaskan S:
 Periksa sirkulasi perifer
 Identifikasi risiko
gangguan sirkulasi
 Anjurkan berolahraga
rutin
 Anjurkan meminum obat
pengontrol tekanan darah
 Anjurkan minum obat
teratur
 Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi.
penyebab terjadinya
PEB
 Menganjurkan pasien
untuk rutin
berolahraga sesuai
toleransi
 Menganjurkan dan
mejelaskan pentingya
minum obat yang
rutin O:
 Menjelaskan menu
diet yang pas untuk
pasien dan tujuan
program diet tersebut. A : Masalah teratasi
 Klien memngatakan
akan menerapkan diet
yang di anjurkan serta
akan mulai rutin
berolahraga sesuai
toleransi.
 Klien mengatakan
sudah paham tentang
apa yang dijelaskan
Klien sudah bisa
menjelaskan apa yang
telah dijelaskan

P : Intervensi di hentika
 Form Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas
(Rawat Jalan)

9
Nama Pasien : Tn. Y
No. MR :
Alamat Lengkap : Belimbing
Diagnose Medis : Diabetes Mellitus
Tanggal : 19- 02- 2021

Tujuan/ kriteria (SLKI)

Pengkajian data focus
Diagnosa
Keperawatan (SDKI)
Do: Ketidak stabilan kadar  Mudah ngantuk berkurang
 Pasien mengatakan glukosa darah  Mudah Lelah berkurang
menggunakan insulin dirumah berhubungan dengan  Berkeringat berkurang
sejak 5 tahun yang lalu resistensi insulin  Kadar glukosa dalam darah
 Klien mengatakan badan terasa membaik
lemas dan mudah mengantuk
 Klien mengatakan luka dikaki
sudah 2 minggu tidak kering
DS:
 GD: 250 mg/ dl

Implementasi Evaluasi ( SOAP)

Intervensi ( SIKI)
Edukasi Diet :  Menjelaskan program S :
  Identifikasi kemampuan diet untuk pasien DM  Pasien mengatakan
pasien dan keluarga  Menganjurkan pasien mengerti dan akan
menerima informasi untuk minum obat menerapkan diet
 Identifikasi kemampuan  Anjurkan pasien rutin dirumah
saat ini berolahraga sesuai
 Jelaskan tujuan diet toleransi. O:
terhadap Kesehatan  Menganjurkan pasien Klien tampak
 Anjurkan olahraga untuk rutin mengecek mengerti apa yang
sesuai toleransi kadar gula darah ke sudah di jelaskan
 Menganti bahan pusat pelayanan  Klien dapat
makanan sesuai dengan Kesehatan mengulangi apa yang
diet yang di programkan  Menganjurkan pasien di jelaskan
Edukasi Kesehatan: mengontrol berat A : Masalah teratasi
 Identifikasi factor yang badan
dapat meningkatkan dan P : Intervensi di hentika
menurunkan motivasi
hidup bersih dan sehat.
Pemantauan Nutrisi :
 Identifikasi perubahan
berat badan
 Monitor asupan oral
 Monitor hasil labor
 Timbang berat badan
//