FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

WAFIQ AZIZAH
183110197
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1. Identitas klien:
Nama : TN. E
Umur:56 tahun
Jenis kelamin: laki-laki
Pendidikan: SMP
Alamat : ranca oray RT 01 RW 02 desa kerta angsana kab. sukabumi
2. Identitas penanggung jawab
Nama : NY. P
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat: ranca oray RT 01 RW 02 desa kerta angsana kab. sukabumi
3. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk
Tanggal masuk: 25 Mei 2009
No.medic record : 00009144
Ruang rawat : taratai putih
Diagnosa medik : post herniatomi
Yang mengirim/ merujuk : keluarga
Alasan masuk: klien mengeluh benjolan di selangkangan semakin besar pada
selangkangan saat mengangkat benda berat dari atas lemari
4. Riwayat kesehatan
a. Riwatyat kesehatan sekarang
 Keluhan utama masuk: setelah mengangkat
berat klien mengeluh nyeri yang sangat
hebat pada selangkangan nya sehingga
tidak bisa melakukan apapun
Keluhan saat ini(waktu pengkajian) :
 Klien mengatakan nyeri di sekitar luka
operasi nya 8 cm , kurang lebih di daerah
perut bagian bawah sebelah kanan dengan
panjang luka nyeri yang di rasakan seperti di
sayat-sayat
 b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu: 4 bulan yang
lalu klien mengeluh adanya benjolan di
selangkangan dan kurang lebih 1 minggu
sebelum di bawa ke rumah sakit klien mengluh
ada benjolan di selangkangan semakin besar
pada selangkangan saat mengangkat beban
berat dari atas lemari
 C. Riwayat kesehatan keluarga: pengakuan
klien dan keluarga dalam anggota keluarga
nya tidak ada yang mengalami penyakit serupa
dengan klien dan atau penyakit keturunan juga
menular seperti : TBC, DM dan lain-lain
5. Kebutuhan dasar
a. Makan:
sehat: normal 3x sehari 1 piring sedang nasi ,
lauk dan sayur

sakit: 3x sehari 1 piring sedang bubur( makan di

bantu keluarga)
b.Minum
sehat: 800-1000 cc

sakit: 1000-500 cc (minum di bantu keluarga)

c. Tidur
sehat: tidur klien nyenyak

sakit: tidur klien tidak nyenyak karena nyeri

pada bagian luka operasi

d. Mandi
Sehat: 2x sehari dan di lakukan secara mandiri

sakit: 1x sehari di lakukan / di bantu oleh

keluarga
e.Eliminasi
sehat: BAB1x per 3 hari , kuning lembek ,
BAK 5-6 kali sehari 50cc/BAK

sakit : BAK kuning jernih khas urine 2x pasca

operasi , dan klien belum BAB ( di bantu
keluarga)

f. Aktifitas pasien
Sehat : mandiri

Sakit: aktivitas terbatas dan selalu di bantu keluarga

6.Pemeriksaan fisik
 Tinggi badan/berat badan: cm/ kg
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 35 c
 Nadi :60 x / menit
 Pernafasan :20 x/ menit
 Rambut :rambut merata, beruban
 Telinga :
 Mata :
 Hidung : simetris , tidak ada sekret
 leher: :
 Mulut : bibr simetris , mukos bibir lembab , warna bibir
merah muda, adanya bau mulut, gigi kotor, dan lidah
bersih
 Torak I: simetris
P: suara paru sonor
P:
A: bunyi paru vesikuler

 Abdomen I: datar
P: tidak ada nyeri sat di tekan pada
epigastriumdan nyeri ada bagian pasca
operasi
P: perut tidak kembung
A:adanya bising usus 8x/ menit
• kulit :kulit bersih, terlihat kering dan warna sawo
matang
•Ektremitas :atas dan bawah: simetris, jumlah jari
lengkap, ROM bebas, bentuk tulang simetris
7.DATA PSIKOLOGI
 Status emosional : stabil, namun agak sedikit gelisah
menahan nyeri pasca operasi

 kecemasan :

 Pola koping :

 Gaya komunikasi : klien berkomunikasi dengan

bahasa sunda, dan berkomunikasi baik dengan orang
di sekitarnya dan tenaga kesehatan

 Konsep diri
8. Data ekonomi sosial
9. Data spiritual
 Klien beragama islam dan klien yakin
ALLAH SWT bahwa akan sembuh
dengan pertolongan nya , selma skit
klien selalu melakukan ibadah
10. Lingkungan tempat tinggal
 Tempat pembuangan kotoran:

 Tempat pembuangan sampah:

 Perkarangan :

 Sumber air minum :

 Pembuangan air limbah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 HASIL LABORATORIUM
PADA TANGGAL 27 MEI 2009
Hemoglobin : 12
Jumlah leukosit : 11.00
Hematokrit : 36,1
Jumlah trombosit : 288.00
 RADIOLOGI
 Foto thorax tanggal 25 mei 2009
 Kesan tidak tampak KP aktif

 FARMAKOTHERAPY/ PENGOBATAN
TANGGAL 27 MEI 2009
ANTIBIOTIK : cefotaxime 2x1 gr, IV, pukul 05.00
WIB , pukul 17.00 WIB
ANTASIDA : ranitidine 2x1 amp, IV, pukul 05.00
WIB , pukul 17.00 WIB
ANALGETIK : ketorolax, 2x1 amp,IV pukul
05.00 WIB ,pukul 17.00 WIB
Infus ringer laktat ,IV, 20 tetes / menit