Tutorial Klinik

Pembimbing :
Dr. Keswari A. Patriawati, Sp.A, M.Sc

Disusun oleh :
Agatha Nagrintya Gintings (2065050052)
Agita Nadhifah Putri (2065050097)
Noni Novita Sari (2065050149)

KEPANITERAAN PJJ KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 03 JANUARI 2021 - 30 JANUARI 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2021
 SKENARIO I
An. M, laki-laki, usia 9 bulan dibawa orang tuanya ke IGD karena buang air
besar cair sering, lebih dari 10 kali/hari. Pasien terlihat sangat lemas, mata
sangat cekung, tidak mau makan dan minum.
Tugas:
1. Dengan diskusi kelompok, tentukan permasalahan yang terdapat
pada pasien
2. Tentukan diagnosis banding yang mungkin pada pasien
3. Jelaskan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang untuk
diagnosis pada pasien
4. Jelaskan tatalaksana pada pasien
 PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PASIEN

• Buang air besar cair sering, frekuensi >10x/hari

• Sangat lemas
• Mata sangat cekung
• Tidak mau makan dan minum
 Diagnosis Banding

WHO. BUKU SAKU PELAYANAN KESEHATAN ANAK DI RUMAH SAKIT [Internet]. 2005. Available from: https://www.ichrc.org/52-diare-akut
 Diagnosis Banding Pasien
Gejala klinis ROTAVIRUS ETEC KOLERA Defisiensi Laktase
Inkubasi 12-72 jam 6-72 jam 48-72 jam 1-2 jam setelah intake
larutan laktosa
Panas + - - -
Mual Muntah Sering + - +
Nyeri perut Tenesmus - Sering kramp + (dan
kembung,sering
flatus)
Nyeri kepala - - - -
Lamanya sakit 5-7 Hari 2-3 hari 3 hari Tidak tentu
Sifat Tinja
Volume Sedang Banyak Banyak Sedang
Frekuensi 5-10 x/hari Sering Terus menerus Setiap minum susu
Konsistensi Cair Cair Cair Cair
Darah - - - -
Bau Langu + Amis khas Asam, busuk
Warna Kuning hijau Tak berwarna Seperti air cucian beras berbusa
Leukosit - - - -
Lain lain Anoreksia Meteorismus ± Eritem natum

1. IDAI.UKK Buku Ajar Hepatologi. 2009;

2. Yohmi E, Boediarso AD, Hegar B, Dwipurwantoro PG, Firmansyah A. Intoleransi Laktosa pada Anak dengan Nyeri Perut Berulang. Sari Pediatr. 2016;2(4):198.
 DEFINISI
Diare
• Buang air besar >3x/hari dengan konsistensi lembek atau cair.
• Volume BAB cair yang sangat banyak dalam sehari (>10 mL feses/kgBB/hari)

Diare akut
• Buang air besar >3x dalam 24jam dengan konsistensi cair & berlangsung kurang dari 1
minggu
• Diare yang biasanya berlangsung selama 3-7 hari tetapi dapat pula berlangsung
sampai 14 hari.
• Diare akut didefinisikan sebagai timbulnya tinja yang terlalu encer secara tiba-tiba > 10
mL / kg / hari pada bayi dan > 200 g / 24 jam pada anak yang lebih tua, yang
berlangsung <14 hari.

Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. 6th ed. Tharmapalan S, editor. Singapore: Elsevier; 2018. 400–406 p.
 Epidemiologi
(WHO, 2017)
• Penyakit diare merupakan penyebab kematian nomor dua pada balita.
• Setiap tahun diare membunuh sekitar 525.000 anak balita.
• Secara global, ada hampir 1,7 miliar kasus penyakit diare pada anak
setiap tahun.
• Diare merupakan penyebab utama malnutrisi pada anak balita.

WHO. Diarrhoeal disease [Internet]. 2017. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease

 Epidemiologi
• Kementerian kesehatan Republik Indonesia (2007)
100.000 Balita meninggal per tahun karena diare,
setiap hari ada 273 Balita meninggal,
sebanding dengan 11 jiwa meninggal setiap jam atau 1 jiwa setiap 5,5
menit akibat diare.
• Di Indonesia rotavirus menjadi penyebab 60% diare pada anak balita
yang mengalami rawat inap dan 41% dari kasus diare rawat jalan

1. Halim F, Warouw SM, Rampengan NH, Salendu P. Hubungan Jumlah Koloni Escherichia Coli dengan Derajat Dehidrasi pada Diare Akut. Sari Pediatr.
2017;19(2):81.
2. Widowati T, Mulyani NS, Nirwati H, Soenarto Y, Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada B, Sardjito R, et al. Diare Rotavirus
pada Anak Usia Balita Titis Widowati dkk: Diare rotavirus pada balita. DI Yogyakarta Telp. 2012;13(5).
• Pravalensi tertinggi
di provinsi sumut
sebesar 14,2%
• Prevalensi
terendah di
provinsi Kepulauan
Riau sebesar 5,1%

1. Riskesdas K. Hasil Utama Riset Kesehata Dasar (RISKESDAS). J Phys A Math Theor [Internet]. 2018;44(8):1–200. Available from: https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil-riskesdas-
2018_1274.pdf2. RISKESDAS NBP dan P. Laporan_Nasional_RKD2018_FINAL.pdf [Internet].

2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2018. p. 123–30. Available from: http://labdata.litbang.kemkes.go.id/images/download/laporan/RKD/2018/Laporan_Nasional_RKD2018_FINAL.pdf
Riskesdas K. Hasil Utama Riset Kesehata Dasar (RISKESDAS). J Phys A Math Theor [Internet]. 2018;44(8):1–200. Available from:
https://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil-riskesdas-2018_1274.pdf
 Etiologi

Machado C. Netter Pediatric’s. Philadelphia, United State of America; 2011.

ROTAVIRUS

• Bentuk ikosahedral
• D virion : 60-80nm
• Struktur 3 lapis  infeksius.
• 7 spesies : A- G A patogen utama manusia.
• NSP4 = protein, enterotoksin viral  memicu
sekresi dengan cara mencentuskan jalur
transduksi.
• Fekal oral

Jawetz, M. A. (2012). Mikrobiologi Kedokteran (25 ed.).

Enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC)
Oral,
terkontaminasi
ETEC

Kolonisasi,
usus halus

• Eksotoksin labil-panas = LT
• Enterotoksin stabil-panas = STa
Enterotoksin

mengaktifkan ↑ cGMP
adenylate intraseluler
cyclase

kelebihan Gangguan
cAMP absorpsi
intraseluler usus

hipersekresi air dan Sekresi cairan

elektrolit ke dalam berlebih
lumen usus.

1. Evans JDJ, Evans DG. Escherichia Coli in Diarrheal Disease. In: Medical Microbiology 4th edition [Internet]. 1996. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7710/
2. Jawetz, M. A. (2012). Mikrobiologi Kedokteran (25 ed.).
Kolera
toksin kholera atau cholera-like toxin  peningkatan
cAMP Stimulasi sekresi khlorida

Enterotoksin akan meningkatkan cGMP

Meningkatkan sekresi Cl

Peningkatan sekresi pada sel kripte, dengan hasil akhir

berupa peningkatan sekresi cairan yang melebihi
kemampuan absorpsi maksimum dari kolon  diare
Bakteri aerobic
Bentuk batang melengkung, motil, flagel polar.
Serogroup O1 dan O139 Pada diare sekretorik :
P : 2-4 µm pengeluaran tinja dalam jumlah besar
Enterotoksin labil panas : subunit A dan B

1.
1. Jawetz,
Jawetz, M.M. A.
A. (2012).
(2012). Mikrobiologi
Mikrobiologi Kedokteran
Kedokteran (25
(25 ed.).
ed.).
2.
2. Offit
Offit PA.
PA. Buku
Buku Ajar
Ajar Pediatri
Pediatri Rudolph
Rudolph Vol
Vol 1
1 Bab
Bab Infeksi
Infeksi Bakteri
Bakteri dan
dan Virus:
Virus: Gastroenteritis
Gastroenteritis Virus.
Virus. 719-720
719-720
Defisiensi Laktase Defisiensi Laktase

Laktosa tidak pecah menjadi

bentuk yang dapat diserap

Laktosa menuju kolon

Sumber energy untuk pertumbuhan

mikroorganisme

Fermentasi laktosa

Asam laktat gas methan

dan asam (CH4), Hidrogen
lemak pendek (H2),
karbondikoksida

Feses : cair,asam, Aktif secara

Tinggi gas Feses :
berbusa. osmotic
Distensi usus mengapung, bau
Eritema natum. busuk

Sistem portal
Menarik air ke lumen 80% Flatus
usus
Menekan Kembung
gaster
Sistem
pernapasan
Volume usus ↑ Rasa tidak
Produksi HCL ↑ nyaman (sakit
perut)

merangsang
peristaltic usus Mual-muntah

Waktu singgah Penyerapan

dipercepat terganggu

Diare

Yohmi E, Boediarso AD, Hegar B, Dwipurwantoro PG, Firmansyah A. Intoleransi Laktosa pada Anak dengan Nyeri Perut Berulang. Sari Pediatr. 2016;2(4):198.
Patofisiologi
Pada dasarnya diare terjadi ketika terdapat
gangguan transportasi air dan elektrolit
dalam lumen usus sehingga absorpsi
makanan menjadi terganggu
Mekanisme utama dari diare dapat berupa:

OSMOTIK SEKRETORIK
Diare Osmotik

Diare osmotik disebabkan karena sejumlah besar bahan

makanan atau zat yang tidak dapat diabsorbsi dalam lumen
usus sehingga terjadi hiperosmolaritas  perpindahan cairan
dari plasma ke dalam lumen usus

Pada diare ini terjadi proses osmosis, yaitu perpindahan air

secara pasif dari konsentrasi air tinggi (ekstralumen) menuju
konsentrasi air yang lebih rendah (intralumen)
Diare Osmotik

Rotavirus
Kerusakan sel epitel Menurunkan daya
berkembang biak
dan pemendekan vili serap air dan
dalam epitel vili usus
usus (Atrofi vili usus) makanan di usus
halus

Terjadi perpindahan air Tekanan osmotik

Diare dan elektrolit ke dalam dalam rongga usus
rongga usus meningkat
 Diare Sekretorik
Diare sekretorik terjadi akibat
peningkatan sekresi secara
langsung atau yang lebih dominan
akibat penurunan absorbsi.
Diare ini terjadi akibat adanya
stimulasi dari enterotoksin bakteri
yang menginvasi ke epitel usus
Secara klinis, yang khas pada diare
ini adalah ditemukannya diare V. Cholerae: stimulasi toksin yang menyebabkan
dengan jumlah yang sangat banyak peningkatan level cAMP dalam enterosit.
Diare
Sekretorik

Penyebab
utama terjadi
sekresi berlebih
ke dalam lumen
usus

• Penurunan absorbsi NaCl

• Merangsang eksresi Cl- dan H2O,
NaCl, K+, HCO3- ke dalam lumen
usus
Penegakan
Diagnosis
 1. Onset
Anamnesis 2. Tinja
Konsistensi
Lendir +/-
Warna (kuning/hitam/hijau/cucian
beras)
Darah +/-
Volume
Bau (amis/busuk)
3. Frekuensi
4. Tanda dehidrasi
5. Gejala Lain
6. Riwayat alergi dan pengobatan
 ONSET FREKUENSI KUALITAS
Berapa lama anak Berapa kali anak BAB Bagaimana bentuk KOLERA
mengalami diare? dalam satu hari? tinjanya?

AKUT Tidak mengandung

> 3x sehari
<14 Hari darah
PERSISTEN Laporan mengenai KLB
Banyak dan Cepat Air cucian beras
14 hari atau lebih Kolera

Berdarah

Dominan darah dan DISENTRI

Lendir

Usia Bayi <2 bulan

INVAGINASI

Sebelumnya diberikan makan

pisang atau nasi
GEJALA Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera
KLINIS

Masa tunas 12-72 jam 24-48 jam 6-72 jam 6-72 jam 6-72 jam 47-72 jam
Panas + ++ ++ - ++ -
Mual Muntah Sering Jarang Sering + - -

Nyeri perut Tenesmus Tenesmus kramp Tenesmus kolik - Tenesmus kramp Sering kramp

Nyeri kepala - + + - - -

Lamanya sakit 7 Hari >7 hari 3-7 hari 2-3 hari Variasi 3 hari

Sifat Tinja
Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak Sedikit Banyak
Frekuensi 5-10 x/hari >10 x/hari Sering Sering Sering Terus menerus

Konsistensi Cair Lembek sering Lembek Cair Lembek Cair

Darah - ± Kadang - + -
Bau Langu - Busuk + - Amis khas
Warna Kuning hijau Merah hijau Kehijauan Tak berwarna Merah hijau Seperti air
cucian beras

Leukosit - + + - - -
Pemeriksaan Fisik
Melihat keadaan umum anak, sadar
atau tidak sadar?
Tanda Tanda Vital
Melihat tanda-tanda dehidrasi
Anak gelisah atau tidak
Anak mau minum atau tidak,
jika iya, apakah tampak sangat
haus atau malas minum
Matanya cekung atau tidak
cekung
Penilaian turgor dengan cubitan
kulit perut
Pemeriksaan Abdomen
 Dehidrasi
Ringan/Sedang
Dehidrasi
Berat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan pada diare akut:

Darah : DL, serum elektrolit, AGD, GDS, kultur dan tes kepekaan
terhadap antibiotika.
Feses lengkap
Kultur Tinja: tidak rutin. Indikasi  bila dicurigai sindroma hemolitik
uremia, diare dengan tinja berdarah, lekosit (+) dalam tinja, KLB diare
dan pada penderita immunocompromised.
Analisa Protein Tinja: mengukur kerusakan mukosa usus secara
akurat
 FESES LENGKAP
Makroskopik
 Bentuk watery  enterotoksin virus, protozoa, atau infeksi di luar saluran
pencernaan
 Dengan darah / lendir  sitotoksin bakteri, bakteri enteroinvasif, atau parasit usus
seperti E. Histolytica, B. Coli dan T. Trichiura
 Berbau busuk: Salmonella, Giardia, Cryptosporidium dan Strongyloides

Mikroskopik
 Leukosit (+), umumnya tipe PMN (kecuali MN pada infeksi S. typhii) 
Menggambarkan bakteri invasif atau memproduksi sitotoksin (Shigella, Salmonella,
C. Jejuni, EIEC, C.difficile, Y.enterocolitica, V.parahaemolyticus dan kemungkinan
Aeromonas atau P.shigelloides)
 Leukosit minimal pada infeksi parasit
PEMERIKSAAN MAKROSKOPIK
 Bentuk watery, tanpa mukus & darah
 enterotoksin virus, protozoa
 Dengan darah / lendir  bakteri
(sitotoksin), bakteri enteroinvasif, atau
parasit usus seperti E. Histolytica, B.
Coli dan T. Trichiura
 Berbau busuk: Salmonella, Giardia,
Cryptosporidium dan Strongyloides
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK

Leukosit pada tinja  kuma invasif atau

sitotoksin – Shigella, Salmonella, C. jejuni,
EIEC, C. difficile, Aeromonas

Infeksi parasit  tidak ditemukan leukosit

banyak

Pemeriksaaan aspirasi duodenum atau jejenum

 giadiasis, cryptosporidiasis, isosporiasis,
strongyloides

Kulur tinja bila curiga Hemolytic Uremic

Syndrome, pasien imunokompromais
 Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Volume Sedang sedikit sedikit banyak sedikit banyak

Frekuensi 5 – 10x/hr >10x/hr sering sering sering Terus-
menerus
Konsistensi cair Lembek Lembek Cair Lembek Cair
Darah - - Kadang - + -
Bau langu + Busuk + Tidak Amis khas
Warna Kuning Merah- Kehijauan Tak Merah- Seperti
hijau hijau berwarna hijau cucian
beras
Leukosit - + + - - +/-
 Tata Laksana
1. Oralit
2. Zinc 10 hari
3. Teruskan ASI-makan
4. Antibiotik selektif
5. Nasihat
 ORALIT
LINTAS DIARE
Diare dengan dehidrasi Ringan/ Sedang
Diare dengan dehidrasi Berat
ZINC 10 HARI
Usia <6 bulan: ½ tablet (10mg) / hari
Usia >6 bulan: 1 tablet (20mg) / hari
Pemberian ASI-Makan
Bertujuan agar anak tetap kuat dan mencegah
berkurangnya BB.
- Bagi anak yang masih diberikan ASI / sulfor tetap
harus diberikan.
- Anak >6bulan dengan MPASI harus tetap diberikan
makanan padat yang mudah di cerna
ANTIBIOTIK SELEKTIF
Antibiotika tidak boleh diberikan secara rutin
pada anak jika belum pasti diketahui
penyebabnya. Antibiotik diberikan biasanya pada
diare dengan darah.
NASIHAT PADA IBU
1. Cara memberikan cairan dan obat di rumah
2. Kapan harus membawa Kembali ke RS:
Diare lebih sering, muntah berulang, sangat haus,
makan/minum sedikit, demam, tinja berdarah, tidak membaik
dalam 3 hari.
Penyebab Antibiotika pilihan Alternatif

Kolera Tetracycline 12,5 mg/kgbb Erythromycin 12,5mg/kgbb

4x sehari selama 3 hari 4x sehari selama 3 hari

Shigella dysentery Ciprofloxacin 15mg/kgbb • Pivmecillinam 20mg/kgbb

2x sehari selama 3 hari 4x sehari selama 5 hari
• Ceftriaxone 50-100mg/kgbb
1x sehari selama 2-5 hari

Amoebiasis Metronidazole10mg/kgbb  
3x sehari selama 5 hari

Giardiasis Metronidazole 10mg/kgbb  

3x sehari selama 5 hari
DERAJAT DEHIDRASI
DIARE TANPA DEHIDRASI =
TERAPI A

DIARE DEHIDRASI
RINGAN/SEDANG =
TERAPI B

DIARE DEHIDRASI BERAT=

TERAPI C
DIARE TANPA DEHIDRASI
DIARE DENGAN DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE DENGAN DEHIDRASI BERAT
DIARE DENGAN DEHIDRASI BERAT
PENCEGAHAN DIARE
 PROGNOSIS
Diare yang tidak dapat mendapatkan pertolongan dengan
segera, akan mengalami dehidrasi dan dapat menyebabkan
kematian pada anak. Adanya infeksi yang berulang, akan
menimbulkan daya proteksi pada infeksi berikutnya.

Dengan pemberian cairan yang adekuat, terapi antimikroba

yang di indikasikan, dan perawatan serta pencegahan yang
mendukung  prognosis baik
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aditama, Tjandra Yoga, 2011, Buku Saku Lintas Diare, Departement Kesehatan RI, Jakarta
2. Rokom. Kenali diare pada anak dan pencegahanya. Redaksi Sehat Negeriku. Kementrian
Kesehatan RI. Jakarta. April 2017. dapat diunduh dari
https://sehatnegeriku.kemkes.go.id/baca/tips-sehat/20170403/4620310/kenali-diare-anak-dan-ca
ra-pencegahannya
/
3. Leksana E.Strategi Terapi Cairan pada Dehidrasi.CDK-224.vol 42.No 1.2015
4. Offit PA. Buku Ajar Pediatri Rudolph Vol 1 Bab Infeksi Bakteri dan Virus: Gastroenteritis Virus.
719-720.