Blok 7 Tahun 2020

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TERKINI UNTUK MENDETEKSI
INFEKSI OLEH MTB
Erida Manalu
Staf Pengajar Patologi Klinik FK UKI
Pendahuluan
• Tuberkulosis merupakan salah satu dari 10 penyakit terbanyak yang
menyebabkan kematian di dunia.
• Insiden TBC mencapai 9 juta per tahun dan menyebabkan kematian 1-3
juta per tahun.
• Indonesia sekarang berada pada ranking kedua negara dengan beban TB
tertinggi di dunia setelah India.
• Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya.
• Angka MDR-TB diperkirakan sebesar 2% dari seluruh kasus TB baru.
• WHO global report 2014, insidensi TB-HIV di Indonesia tahun 2013 adalah
5,8 per-100.000 populasi.
• Pasien dengan HIV/AIDS berisiko 30 kali lebih besar untuk menderita TB
dibandingkan yang tidak HIV/AIDS.
• Pasien HIV/AIDS dengan TB laten berisiko 20-37 kali lebih besar mengalami
progresifitas menjadi TB aktif .
• Saat ini, TB merupakan penyebab kematian utama pasien HIV/AIDS (40-
50%).
Pemeriksaan Laboratorium pada TBC
 Deteksi MTB dan komponennya (metode direk):
 Pemeriksaan basil tahan asam (BTA)

 Pemeriksaan biakan MTB (kultur MTB)

 Pemeriksaan antigen (Ag MTB)

 Pemeriksaan molekular (TCM=tes cepat molekular)

 Deteksi respon imun selular dan humoral = tes serologi (metode indirek):
 Interferon-gamma release assay (IGRA)

 Adenosine deaminase (ADA)

Spesimen Untuk Pemeriksaan MTB
• Berasal dari saluran napas atas (paling sering):
1. Sputum spontan atau dengan induksi
2. Aspirasi bronkial
3. Bronchoalveolar lavage (BAL)

• Urin
• Feses
• Jaringan dan cairan tubuh
• Darah
• Sampel dimasukkan dalam botol steril, tahan bocor, dan tidak memerlukan
media transport.
• Sampel jaringan dimasukkan dalam tabung berisi salin steril agar tidak
kering. Jangan gunakan air tidak steril  mengkontaminasi.
• Sampel sebaiknya langsung diperiksa. Jika tidak dapat langsung diperiksa,
sampel dimasukkan ke dalam lemari es.
• Sampel yang paling banyak digunakan untuk mendiagnosis MTB atau NTM
(non MTB) adalah sputum.
• Pengumpulan sputum sebaiknya 2x (PS). Tujuannya untuk meningkatkan
sensitivitas pemeriksaan.
• Sputum pagi lebih baik daripada sputum sewaktu karena kuman MTB
terkonsentrasi di sputum pada saat tidur.
• Penelitian Caulfield dkk, positivitas pemeriksaan BTA meningkat 20% saat
menggunakan sampel sputum pagi dibandingkan sputum sewaktu.
• Pada bayi dan anak yang sulit dilakukan pengumpulan sputum, dapat
menggunakan sampel dari bilasan lambung. Pilihan lain adalah cairan BAL.
Hati2 karena pengambilan bersifat invasif.
• Untuk spesimen urin, dilakukan pemeriksaan menggunakan urin 3 waktu
(SPS). Urin pagi lebih baik karena MTB lebih terkonsentrasi pada urin pagi.
• Spesimen cairan tubuh mengandung lebih sedikit kuman MTB sehingga
harus dipekatkan dulu dengan jalan disentrifus. Presipitat biasanya
digunakan untuk pemeriksaan kultur MTB.
• Sampel darah untuk deteksi MTB ditampung dalam tabung yang
mengandung SPS, heparin, atau sitrat. Jangan menggunakan tabung EDTA
PEMERIKSAAN MOLEKULAR
PADA INFEKSI TBC
Pendahuluan
• Pemeriksaan molekular bertujuan untuk mengidentifikasi kuman MTB
secara cepat sekaligus mencari adanya resistensi terhadap antimikroba.
• Pemeriksaan molekular bisa dilakukan terhadap hasil kultur atau langsung
dari spesimen pasien (sputum, cairan pleura dll).
• Keunggulan teknik molekular: hasil cepat
Metode
Menggunakan specimen berupa Menggunakan bahan langsung
hasil kultur dari spesimen pasien
1. Nucleic acid hybridization probe Metode nucleic acid amplification (NAA).
2. Line probe hybridization assays Ada 2 tes NAA yang sudah disetujui FDA:
1. Amplified Micobacterum tuberculosis
3. Matrix-assisted laser direct test (MTD)
desorption/ionization time-of-light
2. Xpert MTB/RIF test  TCM
mass spectroscopy (MALDI-TOF MS)
4. Sequensing DNA
Prinsip Pemeriksaan Molekular
• Pemeriksaan MTB secara molekular menggunakan prinsip amplifikasi
(Nucleic Acid Amplification-NAAT)  mengamplifikasi bagian kecil dari
DNA target.
• Terdiri dari 2 proses utama: isolasi DNA dan amplifikasi DNA target.
• Dengan metode NAAT, dapat mendeteksi <10 MTB (sangat sensitif)
dengan waktu pemeriksaan cepat (2-3 jam).
• Baku emas pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis TBC adalah kultur MTB.
• Hasil penelitian Sarma dkk di India mendapatkan sensitifitas Xpert MTB/RIF
test 90-99% pada pasien dengan BTA positif dibandingkan dengan hasil kultur.
Sensitifitas akan menurun 66-74% pada BTA yang negatif.
• WHO dan CDC merekomendasikan penggunaan metode Xpert MTB/RIF
untuk diagnosis pada pasien terduga TBC, lebih baik dibandingkan dengan
pemeriksaan BTA.
• Hasil BTA dan Gen Expert negatif tidak menyingkirkan diagnosis TBC sehingga
kultur harus tetap dilakukan sebagai pemeriksaan baku emas diagnosis TB.
• Kelebihan metode Gen Expert:
1. Otomatik sehingga hasil cepat.
2. Menggunakan cartridge  penggunaan mudah, close system, mengurangi
potensi kontaminasi.
3. Mampu mendeteksi potensi resistensi terhadap Rifampisin  dengan cara
mendeteksi mutasi pada 81 basa regio gen rpoB  mendeteksi 96% resistensi
Rifampisin pada MTB. Resistensi terhadap Rifampisin merupakan predictor
adanya Multidrug Resistance (MDR) Tuberculosis, karena resistensi terhadap
Rifampisisn berarti resistensi juga terhadap Isoniazid.
PEMERIKSAAN ANTIGEN
PADA INFEKSI TBC
• Ag MTB dalam dideteksi dalam berbagai cairan tubuh pada kadar 3-20 ng/ml.
• Spesimen: sputum, serum, urin, cairan cerebrospinal, dan cairan pleura
• Deteksi Ag MTB menggunakan prinsip:
 Enzime-linked immunosorbent assay (ELISA)

 Lateral-flow immunochromatographic assay

 Aglutinasi
• Antigen MTB yang dapat terdeteksi adalah:
1. BaciliiCalmette-Guerin (BCG)
2. Dinding sel antigen non protein
3. Antigen 5
4. Antigen A60
5. Lipoarabinomannan (LAM)
6. Ag haemoglucolipid-lipid
7. Cord factor (trehalosas-6, 6-dimicolate)
8. Purified protein derivative (PPD)
9. Early secretory antigenic target protein (ESAT-6)
10. dll
PEMERIKSAAN IGRA
PADA INFEKSI TBC
Pendahuluan
• Infeksi oleh MTB tidak selalu langsung menimbulkan gejala. Kuman dapat
berstatus dorman sehingga tidak selalu timbul tanda infeksi  infeksi laten.
• Dalam perjalanannya, infeksi laten dapat menjadi aktif.
• Pemeriksaan untuk mendeteksi infeksi TB laten selama ini adalah dengan
skin tes Tuberkulin.
• Prinsip tes tuberkulin: suntikan intrakutan yang berisi kuman MTB yang akan
merangsang hipersensitivitas tipe lambat.
• Pasien dengan TB laten yang dilakukan tes tuberculin akan menimbulkan
indurasi pada kulit dalam waktu 3 hari.
Tes tuberkulin
• Kelemahan tes Tuberkulin: invasif (disuntikkan) dan dapat menimulkan
hasil positif palsu pada pasien yang sudah mendapat vaksi BCG dan pasien
yang terinfeksi Micobacterium non TB.
• Akhir-akhir ini dikembangkan metode yang tidak invasif yaitu pemeriksaan
Interferon-gamma release assay (IGRA).
• Interferon-gamma release assay (IGRA) adalah pemeriksaan untuk
mendeteksi kadar interferon gamma (IFNɣ) yang dihasilkan oleh limfosit
khususnya Limfosit T secara in vitro akibat adanya antigen MTB.
Gambar ini memperlihatkan seseorang yang diduga menderita infeksi laten TB.
Pada pemeriksaan IGRA, antigen MTB (ESAT 6 dan CFP 10) dimasukkan ke dalam tubuh pasien dan memicu timbulnya
interferon gamma (IFN ɣ).
Timbulnya IFN ɣ tersebut dapat diukur dengan beberapa metode:
B: respon imun pada kulit berupa indurasi pada tes tuberculin
C dan D: dengan pemeriksaan IGRA metode ELISPOT dan ELISA.
• Ada 2 metode pemeriksaan IGRA yaitu:
1. ELISPOT (TSpot)
2. ELISA (Quanti-Feron TB Gold Plus)

• Sampel yang dibutuhkan: darah segar <4 jam. Bila perlu penundaan dapat
ditambahkan T-cell reagen bisa sampai 32 jam.
• Sampel dikumpulkan dalam tabung sodium heparin atau heparin sebanyak 9 ml.
Metode ELISPOT
PEMERIKSAAN ADA
PADA INFEKSI TBC
• Adenosine Deaminase (ADA) adalah enzim yang mengubah adenosine
dan 2 deoksiadenosin menjadi inosine dan 2 deoksiinosin menjadi
deoxyinosine pada jalur katabolisme purin.
• Fungsi ADA:
 Berperan pada proliferasi & differensiasi limfosit, terutama limfosit T.

 Membantu pematangan/ maturasi monosit dan mengubahnya menjadi

makrofag.
• ADA meningkat akibat adanya stimulasi terhadap imunitas seluler  ADA
merupakan indikator imunitas selular yg aktif.
• Ag MTB akan merangsang proliferasi limfosit T  menghasilkan ADA 
ADA meningkat.
• Pemeriksaan ADA paling baik untuk diagnosis TB pleura dengan
sensitivitas 90-92% dan spesifisitas 90-92%
• Selain TB pleura, ADA juga dilaporkan bermanfaat pd TB cairan ascites, TB
pericarditis (cairan pericardial), dan TB meningitis (CSF).
• Peningkatan ADA juga dapat terjadi pada:
1. Limfoma
2. Empyema
3. Keganasan
4. Pneumonia
5. Efusi pleura terkait rheumatoid (rheumatoid arthritis atau SLE)
Contoh pelaporan hasil ADA di laboratorium
• Sampel: cairan tubuh (cairan pleura, LCS, ascites, pericardium, sendi), tidak bisa
pada sputum
• Stabilitas sampel:
1. 7 hari pada 2 - 8 oC
2. 1 bulan pada (-15) - (-20) oC
Terimakasih