LAPORAN KASUS

PEMBIMBING : dr. Annisa Nurul Arofah Sp.S

OLEH : Isy Kam Yahya
NPM : 17710011

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS TK. II dr. SOEPRAOEN MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2018
Identitas Pasien
• Nama : Tn.K
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Umur : 74 tahun
• Status Marital : Menikah
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Grindulu No:24 Rt 05/07
• No.RM : 316618
• Tgl Pemeriksaan : 24 Oktober 2018
Anamnesis (Autoanamnesis) 24 Oktober 2018

• KU: badan lemas sebelah kanan

• RPS: Pasien datang ke IGD RST. dr. Soepraoen pukul 21.40 dengan keluhan
badan lemas sebelah kanan, keluarga pasien mengatakan pasien terjatuh
di depan rumah pukul 16:00 wib. Setelah jatuh pasien masih dapat
berbicara dengan baik lama kelamaan bicaranya mulai pelo, sebelumnya
tidak ada keluhan apa-apa. mulut mencong (-) mual muntah (-) nyeri ke
pala (-) kejang (-) pusing berputar (-) demam (-) wajah tebal (-)
penglihatan kabur/double (-) gangguan menelan (-) tremor (-) penurunan
kesadaran (-) nafsu makan baik, BAK baik, BAB belum 2 hari.
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Hipertensi (+)
• Diabetes melitus (+)
• Jantung(Disangkal)

Riwayat Pengobatan: Lupa nama obatnya.

Riwayat Keluarga: tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Alergi: tidak ada

Riwayat sosial/ekonomi: merokok (+) kopi (+) jamu (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Interna Singkat:
• Keadaan umum: cukup
• Kesadaran: compos mentis
• GCS: 4/5/6
• Vital sign:
Tensi: 160/100 mmHg
Nadi: 84 x/menit (reguler )
RR: 20x/menit
Suhu: 36,2C
SpO2: 98%
GDA: 277
Kepala :
• Bentuk : Bulat
• Mata : Pupil bulat isokor 3mm/3mm
• Sklera : Ikterus (-/-)
• Konjunctiva : Anemis (-/-)
• Telinga/Hidung : Dyspneu (-)
• Mulut : Sianosis (-)
Leher
• JVP : R+3
• Deviasi Trakea : -
• Nyeri Telan : -
• Pembesaran KGB: -
Thoraks
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-)
• Paru-Paru :
• Inspeksi : Gerak nafas simetris
• Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen
• Bising usus: 8x/menit
• Hepar: Tidak ditemukan pembesaran
• Limpa: Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
• Sianosis: -
• Atrofi: -
+ +
• Akral hangat: + +
- -
• Oedem: - -
EKG 23 Juni 2018
Kesimpulan:
Atrial fibrilasi
normo ventrikel
Status Psikiatri Singkat
• Emosi dan afek : dbn
• Proses berfikir : dbn
• Kecerdasan : dbn
• Pencerapan : dbn
• Kemauan : dbn
• Psikomotor : dbn
• Ingatan : dbn
Status Neurologi

I. Keadaan umum
• Kesadaran
Kwalitatif : Compos mentis
Kwantitatif : 15 (4/5/6)
• Pembicaraan
Disartria :-
Monoton :-
Scanning :-
Afasia : motorik :-
sensorik :-
amnestik/anomik : -
• Kepala
- Asimetris : -
- Tortikolis : -
• Muka
- Mask :-
- Myopatik :-
- Full Moon :-
II. Fungsi Luhur
• Bahasa:
P. Fluency : dbn
P. Pemahaman : dbn
P. Repetisi : dbn
P. Naming : dbn
P. Membaca : dbn
P. Menulis : dbn
• Praksis : dbn
• Memori : dbn
 IV. N. Cranialis
• N. I : dbn
III. Meningeal Sign
• N. II : dbn
• Kaku kuduk : -
• N. III : pupil bulat isokor
• Brudzinski I : -
3mm/3mm
• Brudzinski II: -
• N. IV : bdn
• Brudzinski III :- • N. V : dbn
• Brudzinski IV : - • N. VI : dbn
• Kernig :- • N. VII : parese N.VII dextra
sentral
• N. VIII : dbn
• N. IX : dbn
• N. X : dbn
• N. XI : dbn
• N. XII: parese N. XII dextra sentral
V. Motorik VI. Sensorik
• Ekteroseptik:
D S Raba: menurun sebelah kanan
C5 2 5 Nyeri: menurun sebelah kanan
Suhu: menurun sebelah kanan
C6 2 5
C7 2 5 • Rasa abnormal:
C8 2 5 Kesemutan (-)
• Propriasepsi:
T1 2 5
Gerak: dbn
L2 2 5 Sikap: dbn
L3 2 5 Getar: dbn
Tekan: dbn
L4 2 5
• Diskriminatif:
L5 2 5 Stereognosis: dbn
S1 2 5 Barognosis: dbn
Topognosis: dbn
Graphestesia: dbn
Two point tactile discrimination: dbn
VII. Gangguan otonom: IX. R. Patologis:
• Miksi: dbn • Babinsky: +/-
• Defekasi: dbn • Chaddock: +/-
• Keringat: dbn • Gordon: -/-
• Schaeffer: -/-
• Oppenheim: -/-
VIII.R. Fisiologis: • Stransky: -/-
• BPR: +1/+2 • Gonda: -/-
• TPR: +1/+2 • Rossolimo: -/-
• KPR: +1/+2 • Mendel bechterew: -/-
• APR: +1/+2 • Hoffman tromner: -/-
X. Cerebellum: XI. R. Primitif:
• Tes koordinasi: • Grasp: -
Finger to nose: - • Snout: -
Finger to finger: - • Sucking: -
Disdiadokinesia: - • Palmomental: -
Heel to knee to toe: -
• Tes keseimbangan: XII. R. Superficial:
Romberg test: - • BHR: dbn
• Interscapula: dbn
Tes satu kaki: -
• Cremaster: dbn
Tandem walking: -
• Gluteal: dbn
Stepping test: -
• Anal: dbn
• Tonus: -
• Tremor: -
Resume
Telah diperiksa pasien laki-laki usia 74 tahun dengan keluhan badan
lemah sebelah kanan. pasien terjatuh di depan rumah pukul 16:00
wib.
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Hipertensi (+)
• Diabetes militus (+)

Riwayat Pengobatan: Lupa nama obatnya.

• Vital sign:
Tensi: 160/100 mmHg
GDA: 277
• N. Cranialis:
N.VI :parese N.VI dextra sentral
N. XII : parese N. XII dextra sentral

• Motorik:
2 5
2 5
Assesment
Diagnosis klinis:
• Acut hemiparese dextra
• Parese N.VII dextra sentral
• Parese N. XII dextra sentral

Diagnosis topis:

Diagnosis etiologi:
• CVA infark scound attack
• SS: (2,5x0) + (2x0) + (2x0) +( 0.1x100) - (3x1) – 12 = -5

Diagnosis sekunder:
CVA infark
Dfferential diagnosis:
Planning: DL, EKG, Foto thoraks, CT scan
Terapi medikamentosa:
• Umum:
Blood: IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Brain: head up (-)
Breath: O2 bila SpO2 < 94%
Bladder: catheter (-)
Bowel: NGT (-)
Bone and body skin: -
• Khusus:
Inj. Citicolin 2x500 mg

Po :
Amlopine 10 mg 1x1

Non medikamentosa:
KIE pasien dan keluarga tentang penyakit, pengobatan, perjalanan
penyakit, resiko dan komplikasi
Terima kasih