Laporan Pasien Baru

Kamis Malam, 31 Januari 2020

Pembimbing : dr. Farida, Sp.PD

 IDENTITAS RPS
Keluhan Utama : Sesak
Nama : Ny. S Pasien datang ke IGD RSDK 1 hari yang lalu dengan keluhan
sesak sejak 2 bulan ini, namun memberat 1 hari yang lalu,
Umur : 67 tahun sesak nafas memberat jika berjalan jauh, dan saat ini jika ke
kamar mandi pasien merasa sesak bertambah, sesak nafas
Ruang : Kutilang 1-2.1 saat tidur hingga membuat terbangun juga dirasakan
Pekerjaan: Petani pasien. Sesak tidak disertai nyeri dada, berdebar2 (-), batuk
(-), demam (-). BAK sering terutama malam hari 3-4 kali ke
Alamat : Plombokan, Semarang Utara kamar mandi, BB turun disangkal, nafsu makan baik, BAB
tidak ada keluhan.
No CM : C841181 Saat ini diruangan sesak sudah berkurang.

DPJP : Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem RPD

Pemayun, Sp.PD, K-EMD
NO MASALAH
1 CHF NYHA III
2 DM tipe II dengan
hiperglikemi perbaikan
3 HT stage I
4 HHD
- Riwayat HT (+), obat yang pernah diminum Amlodipin
10mg/24jam po, saat ini pasien sudah tidak mengkonsumsi
TANGGAL obat untuk HT.
31/12/2020 - Riwayat DM tidak diketahui.
- Riwayat asma (-).
31/12/2020 - Riwayat pengobat paru (-).
- Riwayat stroke 20 tahun yang lalu.
31/12/2020 RPK:
• Riwayat sakit jantung (-), riw anggota keluarga meninggal
31/12/2020
mendadak (-)
• Riwayat asma (-), kencing manis (-), darah tinggi (-)

Riw. Sosial Ekonomi

• Riw. Kontak dengan penderita Covid-19 (-)
• Riw. Berpergian (-)
• Pasien bekerja sebagai petani, pembiayaan ditanggung BPJS
Kesadaran : CM KU: tampak sesak sedang
TD : 120/70 mmHg (on cedocard jalan 1cc/jam)
N : 78x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
PEMERIKSAAN
RR : 24x/menit
t : 36,20 C (axiller)
Jantung :
FISIK
I : IC di SIC VI 2CM lateral LMCS
SpO2 : 98% (O2 3 lpm NK) P : IC teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-),
melebar (+) puls.epigast(-), puls.parasternal (-), sternal
Kulit : turgor cukup, cappilary refill <2detik
lift(-)
Mata : konj palpebra pucat(-/-) sklera ikterik (-/-) P :batas atas SIC II LPS sinistra
Mulut : bibir sianosis (-),pursed lip breathing(-) batas kanan LPS dextra,
Leher : trakea di tengah, JVP R+0cm, pembesaran batas kiri SIC VI 2 CM lateral LMCS
kelenjar regio colli -/- , retraksi (-) Pinggang jantung mendatar
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Thoraks : tampak simetris, retraksi(-), spider naevi (-),

Paru – paru depan Abdomen :

I : asimetris, statis dan dinamis I : cembung, turgor kembali cepat,
Pa : SF kanan = kiri xxx xxx
Au : BU (+) normal
Pe : redup sisi kiri Pe : timpani, PS (+), PA(-), Area Traube timpani
A : SD Vesikuler +/+, RBH basal +/+,RBK +/+,Wheezing -/- Pa : supel (-), nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba, defans (-)

Paru – paru belakang

I : asimetris, statis dan dinamis
Pa : SF kanan = kiri xxx xxx
Pe : redup sisi kiri
A : SD Vesikuler +/+, RBH basal +/+, Wheezing -/- Ekstremitas Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem min. non pitting +/+ +/+
Laboratorium 31/12/2020
Laboratorium 31/12/2020
Laboratorium 31/12/2020
Foto Thorax, 31/12/2020
 EKG 31/12/2020

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus aritmia
Frekuensi 83 x/menit
Aksis LAD
Gelombang P P mitral (-); P pulmonal (-)
Interval PR 0.2 detik
Kompleks QRS 0.08 detik
Q patologis V1,V2
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Tall (-), T inverted )-)
Kriteria hipertrofi R/S di V1 > 1, S di V1/V2 + R di V5/V6 > 35
Kesan Sinus aritmia PRWP LAD
 Daftar Abnormalitas
1. Sesak nafas
2. Bengkak NO DAFTAR Problem
3. Sesak saat tidur, hingga membuat terbangun 1 ABNORMALITAS
4. Sesak bila berjalan
5. BAK malam sering
6. Riwayat HT (+) 1 1,2,3,4,6,7,8 CHF NYHA III
7. Paru: RBK +/+, RBH basal +/+
8. Oedem +/+/+/+ 2 5,10 DM tipe II dengan
9. TD : 120/70 (on cedocard jalan 1cc/jam) hiperglikemi
10. GDS 489 perbaikan
11. Ro Thorak : Cardiomegaly (LV susp LA),
3 9 HT stage I
Kalsifikasi arcus aorta, Pulmo tak tampak
kelainan, Skoliosis vertebra thorakalis
dengan konveksitas ke kanan. 4 11,12 HHD
12. Ekg : Sinus aritmia, LAD.
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. CHF NYHA III
Assessment :DA : LVH,LAH
DE : HHD, IHD
DF : LVEF?
Initial Plan
Dx : Echocardiography
Rx : O2 3 lpm NK
Posisi setengah duduk
Pasang DC
Infus RL 8 tpm
Inj. Furosemide 20mg/8 jam
Ramipril 2.5 mg/24 jam PO
Lactulosa 3 dd cth1
Diet lunak, DM, rendah garam
Mx : KUTV, balans cairan/24 jam
Ex : Membatasi asupan cairan, jangan mengejan, bedrest
Problem 2. Infiltrat Paru
Ass : Non Spesifik
Spesifik
IPDx : cek sputum BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum
Rx : O2 nasal kanul 3 lpm
Inj Ampicillin Sulbactam 1,5 gr/8jam iv
Mx : Tanda vital, ronkhi, saturasi oksigen
Ex : Menjelaskan bahwa akan dilakukan pemeriksaan dahak

Problem 3. DM tipe II, 69 tahun, non obese

Assesmen : Status glikemik
Komplikasi - Mikro Vaskuler: Retinopati DM,Nephropati DM
- Makro Vaskuler
Dx : cek GD I, GD II, HbA1C, funduskopi, Urin Rutin, Profil Lipid,
Asam Urat
Rx : IVFD NaCl 0,9% 20tpm
Mx : GDS/hari
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui
komplikasi yang mungkin terjadi
Problem 4. Hipertensi stage II
Ass : komplikasi: retinopati, nephropati
faktor risiko PJI, dislipidema, hiperuricemic
Rencana Awal
IpDx : Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserid, asam urat, funduscopy, urin rutin
IpRx : Ramipril 1x5mg
IpMx: Tekanan darah tiap pagi
IpEx: Akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui proses
penyakit

Problem 5. Ascites grade 2

Ass : etiologi Transudat
Eksudat
Dx : Pungsi cairan, SAAG, cairan asites : transudat/eksudat , Protein, Albumin
serum, albumin, PMN - MN, LDH, Pengecatan BTA, Gram, Jamur, kultur, PA
Rx : pungsi diagnostik
Mx : BB, lingkar perut, balance cairan
Ex : Menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan tindakan pengambilan
cairan di perutnya untuk mengetahui penyebab penyakit.
Problem 6. Anemia sedang (9)
Ass : - etiologi : - anemia penyakit kronis
- anemia perdarahan
Dx : retikulosit, gambaran darah tepi, hitung jenis
Rx : tranfusi PRC 1 kolf, premedikasi difenhidramin 1 ampul
Mx : pemeriksaan darah rutin post tranfusi, tanda-tanda reaksi tranfusi (sesak,
gatal)
Ex : menjelaskan kepada pasien akan dilakukan pemeriksaan penunjang
lanjutan guna mengetahui penyebab berkurangnya hemoglobin pada
pasien

Problem 7. Sindrom Geriatri (Inkontinensia, Imobilitas)

Assessment : komplikasi infeksi
Rencana Awal
Dx : urin rutin
Rx : inf. NaCl 0,9% 8 tts/mnt
alih baring tiap 2 jam
Mx : Tanda-tanda infeksi
Ex : Alih baring setiap 2 jam
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 8. Azotemia
Ass : AKI Prerenal ( Kardiorenal )
AKI on CKD
Dx : Urin rutin, USG abdomen
Rx : Bicnat 500 mg/8 jam
Pasang kateter urin
Mx : Balance cairan/24 jam
Ex : pasien akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui
penyebabnya.
TERIMA KASIH
Jaga Baru

dr. Evelyn

Pembimbing : dr. Farida, Sp.PD