REFERAT :

GAMBARAN ULTRASONOGRAFI (USG)

PADA EDEMA PARU
Oleh :
Anjasmoro
 
Kamis, 10 Desember 2020
 
Pembimbing :
dr. Rahmad Rizal Budi Wicaksono, Sp.OG(K)
Dr. dr. Bambang Satoto, Sp. Rad(K), M Kes
 
 
ILMU RADIOLOGI
RSUP dr. KARIADI/ FK UNDIP
SEMARANG
2020
Latar Belakang
• Edema paru kondisi yang disebabkan oleh akumulasi cairan di
paru (ruang interstitial & alveolus)
• Cairan ini memenuhi alveolus paru  sulit bernafas
• Akumulasi cairan di dalam paru disebabkan  ec. pneumonia,
 racun, maupun obat-obatan
• Edema paru terjadi secara akut  kondisi kegawatan medis
• Terapi edema sangat bervariasi, tergantung dari  penyebab yang
mendasarinya, terapi : oksigen & pengobatan medikametosa
Menurut salah satu penelitian 74,4 juta penduduk edema  paru (dunia) :
- Inggris  2,1 juta penduduk
- AS  5,5 juta penduduk
- Jerman  6 juta penduduk

• Indonesia (1971)  1980 seluruh propinsi di Indonesia

(kecenderungan ↑  jumlah maupun luas wilayah)
Tahun 1998, insiden >> : - Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000 penduduk
- CFR = 2%
• Tahun 1999 : IR ↓ tajam sebesar 10,17%,
• Namun tahun-tahun berikutnya IR cenderung ↑ yaitu :
- 15,99 (tahun 2000)
- 19,24 (tahun 2002)
- 23,87 (tahun 2003)
• Radiologi pada edema paru  membantu menegakkan diagnosis
• Dahulu  USG tidak digunakan untuk evaluasi paru karena udara
dianggap menghambat gelombang yang dipantulkan
• USG thoraks seolah-olah terbatas penggunaannya untuk massa / efusi
pleura (atau keduanya)
• Dewasa ini  USG thoraks  perkembangan yang pesat baik untuk
kondisi akut maupun kronik
• USG toraks  - bermanfaat karena mudah dipelajari
- dapat dilakukan dengan cepat
- portabel
- aman diulang &
- tidak memiliki efek radiasi
Anatomi Paru
• Paru : organ sistem respirasi & berhubungan dengan sistem
peredaran darah  (sirkulasi)
• Paru : organ yang lunak, spongious & elastis, berbentuk kerucut /
konus, terletak dalam rongga toraks & berada di atas diafragma,
diselubungi oleh membran pleura
• Paru  - apeks (bagian atas paru) yang tumpul dikranial
- basis (dasar) yang melekuk mengikuti lengkung diaphragma
dikaudal

• Paru kanan  3 lobus (superior, medius & inferior)

• Paru kiri  2 lobus (superior & inferior)
Edema paru
• Edema paru  terkumpulnya cairan ekstravaskular yang patologis pada jaringan
parenkim paru disebabkan karena akumulasi cairan di paru disebabkan :
- tekanan intravaskular yang ↑(edema paru kardiak)
- Pe ↑ permeabilitas membran kapiler (edema paru non kardiak)
 mengakibatkan terjadinya ekstravasasi cairan
• Edema paru  aliran cairan dari pembuluh darah ke ruang intersisial paru yang
selanjutnya ke alveoli paru, melebihi aliran cairan kembali ke darah / melalui
saluran limfatik
• Edema paru terjadi ketika cairan yang disaring ke paru lebih cepat dari cairan yang
dipindahkan. Penumpukan cairan menjadi masalah serius bagi fungsi paru karena
efisiensi perpindahan gas di alveoli tidak bisa terjadi
• Edema paru : wanita hamil  merupakan peristiwa mengancam jiwa
• Disebabkan oleh masalah perubahan fisiologis kehamilan &
keberadaan janin, serta efek kontribusi dari patofisiologi kehamilan
yang kurang dipahami, contohnya  preeklamsi yang dihubungkan
dengan morbiditas & mortalitas (ibu & janin)
• Wanita hamil mengalami pe ↑ kebutuhan metabolisme & janin yang
sedang dikandung kurang dapat mentoleransi adanya lingkungan
maternal yang mengalami hipoksia
• Kondisi & komplikasi meternal : penyakit jantung bawaan, sepsis,
kehamilan multiple  memicu perkembangan edema paru /
memperburuk kondisi
• Edema paru ± 0,08% - 1,5% (masa kehamilan & postpartum)
• Insidensi edema paru dilaporkan dunia pada wanita hamil  0,5%
• Wanita yang mengalami preeklamsia / eklamsia rasio yang lebih ↑
• Preeklamsia /eklamsia merupakan faktor obstetrik utama yang
mengakibatkan edema paru ( ± 0,6% - 5%)
• Edema paru dapat terjadi:
- ± 3-15% wanita dengan preeklamsia
- ± 5-33% wanita dengan eklamsia
• 70% dari kasus edema paru terjadi setelah 70 jam proses persalinan
sebagai komplikasi dari preeklamsia
• Kematian dilaporkan  10-17% kasus
Patofisiologi
• Protein yang rendah ke paru, akibat terjadinya peningkatan tekanan
di atrium kiri dan sebagian kapiler paru
• Transudasi ini terjadi tanpa perubahan pada  permeabilitas atau
integritas dari membran alveoli-kapiler, dan hasil akhir yang
terdapat dua mekanisme terjadinya edema paru:
- Membran kapiler alveoli
- Sistem limfatik
Fisiologi pertukaran cairan microvascular di dalam paru :
Fisiologi pertukaran cairan microvascular di dalam paru :
Fisiologi pertukaran cairan microvascular di dalam paru :

* Paru normal (Bagian A)

Cairan bergerak terus-menerus ke luar dari vaskular ke ruang

interstisial sesuai dengan perbedaan antara tekanan osmotik
hidrostatik dan protein, serta permeabilitas membran kapiler. Ketika
tekanan hidrostatik meningkat dalam microcirculation, laju filtrasi
transvaskular meningkat
• Bagian B

Ketika tekanan interstisial paru melebihi tekanan pleura, cairan bergerak

melintasi pleural visceral, sehingga mengakibatkan efusi pleura :
- Karena permeabilitas endotel kapiler tetap normal, cairan edema
yang tersaring meninggalkan sirkulasi sehingga memiliki kandungan
protein yang rendah
- Eliminasi cairan edema dari ruang udara paru tergantung pada
transport aktif natrium & klorida, melintasi lapisan penghalang epitel
alveolar. Lokasi utama reabsobsi natrium & klorida adalah saluran ion
epitel yang terletak pada membran apical sel epitel alveolar tipe I dan II
dan epitel saluran nafas bagian distal
Edema paru non kardiogenik :
* Bagian C

• Terjadi ketika permeabilitas membran mikrovaskular ↑ akibat adanya

cedera paru langsung atau tidak langsung (termasuk sindrom gangguan
pernafasan akut), yang mengakibatkan peningkatan jumlah cairan dan
protein yang meninggalkan ruang vaskular
• Memiliki kandungan protein yang ↑ karena membran mikrovaskular
yang lebih permeabel memiliki kapasitas kurang untuk membatasi
pergerakan keluar molekul yang lebih besar seperti protein plasma
Klasifikasi
Adanya akumulasi cairan di interstisial & alveolus, maka penyebab
edema paru dibagi menjadi dua kelompok, yaitu :
a. Kardiogenik / edema paru hidrostatik / edema hemodinamik
Kausa : infark miokardiak, hipertensi, penyakit katup jantung,
eksaserbasi gagal jantung S / D

b. Non kardiogenik / edema paru akibat peningkatan permeabilitas

Kausa : acute lung injury (ALI) & acute respiratory distress
syndrome (ARDS)
 Gambaran Klinis
• GK edema paru  anamnesis : sesak napas (tiba-tiba)
 riwayat nyeri dada & sakit jantung
• Perkembangan edema paru bisa berangsur-angsur atau tiba-tiba seperti
pada kasus edema paru akut
• Selain itu, sputum dalam jumlah >> , berbusa dan berwarna merah jambu
• Gejala-gejala umum :
- Mudah lelah,
- Cepat merasa sesak napas dengan aktivitas yang biasa (dyspnea on
exertion)
- napas cepat (takipnea)
- Pusing dan kelemahan
Tingkat oksigenasi darah yang ↓ (hipoksia)
Pada auskultasi suara paru yang abnormal, seperti ronki atau crakles
Faktor Resiko

Terdapat dua klasifikasi edema paru akut pada kehamilan, yaitu:

a. Edema paru akut tanpa hipertensi
b. Edema paru akut dengan hipertensi
Ultrasonografi (USG)
• Ultrasonografi (USG)  membantu menegakkan diagnosis (1940an)
• USG tidak mampu menembus ke dalam jaringan terisi udara, namun
demikian USG sangat baik dalam menggambarkan dinding toraks,
pleura & jaringan paru yang berbatasan dengan pleura
• Keunggulan USG thoraks : biaya yang murah, radiasi kecil, mudah
dibawa, waktu pemeriksaan yang singkat & memiliki aspek dinamis
yang bisa dilihat pada saat pemeriksaan
• USG thoraks  tindakan intervensi seperti thoracocentesis, biopsi
dinding toraks, pleura dan jaringan paru yang berbatasan dengan
pleura hingga pemasangan selang dada
Prinsip dan Tehnik USG
• Ultrasounds  gelombang suara (frekuensi ± 2-15MHz)
• Probe --> mengeluarkan gel. suara & menembus jaringan, kemudian dipantulkan
kembali ke probe
• Probe bersifat  sumber & sensor ultrasounds
• Tingkat pantulan ultrasounds ditentukan oleh acoustic impedance dari jaringan yang
dilewati gelombang suara
• Acoustic impedance berhubungan besar dengan densitas jaringan, serta kecepatan
rambat suara pada tiap jaringan
• Sudut yang dibentuk antara probe dengan jaringan yang ingin diperiksa juga
merupakan hal yang penting
• Ultrasounds  mengalami refraksi, menyebar & melemah saat melewati jaringan,
di mana semuanya itu akan menurunkan kualitas gambar yang dihasilkan untuk
pemeriksaan struktur jaringan yang lebih dalam
Ultrasounds :
- Disebarkan : apabila melewati media cair (seperti efusi pleura) atau
jaringan yang banyak mengandung air (seperti otot, hati,
paru yang mengalami konsolidasi & jaringan tumor)
- Diserap : apabila melewati media padat (seperti tulang)
- Dipantulkan : apabila melewati media gas (seperti jaringan paru
normal / pneumotoraks)
• Ultrasound yang dipantulkan kembali  gema
• Waktu yang dibutuhkan saat gelombang suara dihasilkan sampai
dengan gema terdeteksi akan diproses sebagai kedalaman dari struktur
yang menyebabkan gelombang suara dipantulkan
• Gema akan semakin >> apabila terdapat perbedaan acoustic
impedance yang besar antar media yang dilalui oleh gelombang suara
• Probe akan menangkap gema & memproses gema  gelombang
elektrik  gambar digital
• Gambar digital yang terjadi ditentukan karakteristik dari gema yang
tertangkap, yaitu: (1) arah gema, (2) intensitas gema, (3) waktu antara
ultrasounds dihasilkan dan gema tertangkap
• Hyperechoic / daerah putih dihasilkan dari gema  amplitudo besar
• Hypoechoic / daerah hitam dihasilkan dari gema  amplitudo rendah
USG Toraks
• Probe pada pemeriksaan USG toraks ada 2 macam, yaitu:
- Probe curvilinier  menghasilkan 3,7 MHz (antara: 2-5 MHz)
- Probe linier  menghasilkan 8 MHz (antara: 5-10 MHz)
• Ultrasounds dengan frekuensi yang lebih ↑ akan menghasilkan
resolusi gambar yang lebih baik, namun penetrasinya kecil
• Probe curvilinier  memeriksa daerah yang lebih luas, oleh sebab itu
baik digunakan untuk melihat secara sepintas
semua struktur baik yang superfisial maupun yang
lebih dalam
• Probe linier  memeriksa dengan lebih seksama kelainan dari dinding
toraks dan pleura
Gambar probe Linear dan curvi-linear
Keyboard terdapat tiga buah kontrol standar : depth, gain & freeze :

• Depth berfungsi  pembesaran gambar secara digital. Pada monitor

akan ditampilkan skala axis vertikal. Pada penderita yang gemuk, efusi
pleura yang masif dan tumor intrathorakal, biasanya diperlukan
pengaturan depth 12cm. Ultrasounds dengan frekuensi tinggi memiliki
depth maksimal sekitar 3-4cm
• Gain berfungsi  melipatgandakan gema yang ditangkap oleh sensor,
sehingga gambar yang dihasilkan akan menjadi lebih terang
• Freeze berfungsi menghentikan gambar pada layar secara digital,
sehingga didapatkan gambar yang tidak bergerak, yang kemudian
dapat dilakukan pengukuran dari struktur yang akan periksa
Gambar 5. Keyboard USG
Posisi Penderita
• Pemeriksaan USG toraks memposisikan probe di abdomen, sela iga &
supraclavicula
• Bila penderita telah dilakukan CT scan toraks / rontgen toraks,
 sangat membantu dalam menentukan daerah yang akan diperiksa
& posisi penderita pada saat pemeriksaan
• Posisi duduk dengan lengan bertumpu pada meja, merupakan posisi
yang baik untuk pemeriksaan dinding toraks posterior
• Pemeriksaan dinding toraks lateral & anterior  memposisikan
penderita lateral decubitus atau terlentang
Gambar 6. Berbagai posisi dan letak transduser saat pemeriksaan USG thoraks
• Gambar USG terbaik  paru & pleura bisa didapatkan dengan
meletakkan probe di sepanjang sela iga
• Menaikkan & meletakkan tangan diatas kepala penderita akan
meningkatkan lebar sela iga & posisi ini dapat dilakukan pada keadaan
penderita duduk maupun tidur terlentang
• Pada saat memeriksa dinding toraks posterosuperior, maka penderita
dapat diposisikan duduk dengan kedua lengan menyilang di depan
dada
 Posisi ini akan membuka tulang belikat ke arah samping kiri &
kanan. Kelainan pada sulcus superior dapat dilakukan dengan
meletakkan probe di fossa supraclavicula
Prosedur Pemeriksaan
• Penggunaan gel  akan meningkatkan kejernihan hasil pencitraan
yang akan didapat di mana gel ini akan membuat permukaan probe
menyentuh permukaan kulit
• Disarankan memegang probe  memegang pena
• Tidak disarankan memegang probe  memegang kapur papan tulis
• Probe digerakkan di sepanjang sela iga  posisi oblique (bukan
horizontal)
• Freeze dapat dilakukan berkali-kali sesuai dengan keperluan untuk
mendapatkan gambar yang stabil & tidak dipengaruhi pergerakan
saat pernapasan
• Apabila didapatkan hasil yang tidak jelas, maka dapat dibandingkan
dengan pemeriksaan dinding toraks kontralateral
 Gambar 8. USG thoraks normal
Keterangan gambar. Panah putih menunjukan A-line yang mengindikasikan aerasi paru normal. Panah merah
menunjukkan os costa. Dan panah kuning nenunjukkan garis pleural
Dinding Toraks dan Pleura Normal
• Pemeriksaan awal dinding toraks menggunakan probe curvilinier,
maka akan didapatkan gambar berupa beberapa lapis garis yang
dihasilkan dari gema yang dipantulkan oleh lapisan otot & fascia
(gambar a)
• Tulang iga  berupa struktur berbentuk kurva yang dibawahnya
akan tampak acoustic shadowing (gambar b)
• Pleura visceralis & parietal : tidak dapat dibedakan menggunakan probe
curvilinier, di mana gambar yang terbentuk akan berupa garis lurus saja,
yang merupakan gambar pleura dan permukaan jaringan paru
• Probe linier (resolusi tinggi) : pleura visceralis & parietalis  akan
tampak sebagai dua garis yang berbeda, di mana pleura visceralis (lebih
tebal) daripada pleura parietalis.
• Kedua lapisan  terlihat bergerak berlawanan satu sama lain sesuai
dengan gerak pernapasan
• Pergerakan paru yang relatif terhadap dinding toraks yang terlihat dengan
menggunakan kedua jenis probe  lung sliding, dimana hal ini
merupakan tanda yang kuat tidak adanya pneumotoraks.
• USG color doppler  lung slide (menimbulkan warna pada gambaran
USG) power slide. Adanya gambaran power slide dapat disimpulkan
bahwa tidak ada efusi pleura atau efusi pleura <<
• Jaringan paru normal yang terisi udara tidak dapat terlihat dengan
sebagian besar alat USG
• Perubahan acoustic impedance yang besar pada permukaan pleura
paru, menyebabkan terjadi gambaran artefacts berupa beberapa
garis mendatar yang paralel dengan jarak yang sama satu sama lain di
bawah pleura
• Garis ini  reverberation artefacts atau garis A, di mana
intensitasnya akan berkurang seiring dengan semakin jauh jaraknya
dari pleura (gambar 2a)
• Comettail artefacts / garis B : merupakan gambar berupa garis vertikal
yang terbentuk oleh karena adanya sekat interlobus yang terisi cairan
• Gambaran seperti ini dapat ditemukan pada individu normal (gambar
2c). Apabila didapatkan garis B sangat banyak maka dapat disimpulkan
adanya edema paru
• Adanya garis B ini dapat menjadi suatu tanda bahwa di bawah pleura
terdapat jaringan paru sehingga dapat dipastikan tidak terdapat
pneumotoraks
• Diafragma normal terlihat paling baik lewat sela iga inferior
menembus hati / lien. Gambaran diafragma terlihat sebagai garis
setebal 1 mm yang berkontraksi saat inspirasi
Gambaran USG pada edema paru
• Pada penderita  sesak nafas akut
• Gambaran USG edema paru  comet-tail atau garis B yang banyak
dan tersebar di kedua lapang paru
• Garis B  oleh karena adanya penebalan dan edema pada jaringan
interstisial
• Sensitivitas & spesifisitas USG mendiagnosis edema paru  100% &
95%
• Sehingga cocok untuk mendiagnosis edema paru pada penderita di
ruang ICU maupun IGD
• Penelitian Wanson dkk disimpulkan bahwa garis B yang menyebar
pada USG berkorelasi dengan tingginya kadar B type Natriuretic
peptide (BNP)
Keterangan gambar. Panah putih menunjukkan B line yang mengindikasikan edema paru. Panah merah menunjukkan banyangan kosta. Panah kuning menunjukkan
garis pleural
• Keterangan gambar. Gambar kiri empat atau lima B-line disebut sebagai lung rockets. Gambar
tengah jumlah B line dua kali lebih banyak disebut sebagai ground glass rocket. Gambar kanan
sebagai pembanding
KESIMPULAN
• USG sangat berguna dalam membantu menegakkan diagnosis kasus penyakit paru :
- efusi pleura, pneumotoraks, konsolidasi, atelektasis, edema paru dan lain-lain.
• Keunggulan USG toraks : biaya yang murah, radiasi kecil, mudah dibawa, waktu
pemeriksaan yang singkat
• USG toraks : alat yang murah & dapat digunakan untuk membantu dalam tindakan
intervensi, terutama dalam kasus-kasus paru perifer, pleura dan penyakit dinding toraks,
seperti thoracocentesis, pemasangan selang dada dan aspirasi abses paru
• USG juga dapat menggantikan aspirasi dan biopsi dengan tuntunan CT-scan pada kasus-
kasus yang melibatkan pleura, dinding toraks, serta tumor paru yang menginvasi pleura
dan dinding torak
• Namun demikian USG juga memiliki keterbatasan di mana pada penderita dengan
emfisema subkutis, edema perifer dan obesitas, USG thoraks akan sulit dilakuka
• Hasil pemeriksaan USG juga sangat tergantung pada pengalaman & kemampuan dari
operator USG
Mohon asupan dan saran