Kelompok 8

Anggota :
Deris Julizar Aufa Rafiqi (2014301051)
Karlina Wulandasari (2014301064)
Lafa Salsabila (2014301066)
Maila Wulandasari (2014301070)
Rahma Dwi Santika (2014301082)
 Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti
satu atau lebih lembar kertas resume (official) dengan tulisan
diatasnya. Dalam Bahasa Indonesia Dokumen berarti, semua warkat
asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum Dokumentasi adalah sekumpulan catatan,
penyimpanan dan desiminasi dari catatan informasi dalam sistem
terintegrasi untuk penggunaan yang efisien dan mudah diterima.
Dokumentasi Perinatal Meliputi :
1. Dokumentasi Antenatal
Dokumentasi antanatal merupakan dokumentasi
proses keperawatan pada masa kehamilan.
2. Dokumentasi Intranatal
Dokumentasi intranatal merupakan dokumentasi
proses keperawatan pada masa kehamilan.
3. Dokumentasi Postnatal
Dokumentasi postnatal merupakan dokumentasi
proses keperawatan pada masa segera setelah
melahirkan sampai 6 minggu setelah melahirkan.
 Dokumentasi pada Perinatal
1. Dokumentasi Ibu Hamil
Asuhan antenatal secara ideal dimulai segera setelah ibu pertama kali terlambat
menstruasi, untuk memastikan keadaan kesehatan ibu dan janinnya.
Dokumentasi Ibu Hamil
1. Pengkajian Data :
a. Pengkajian data ibu :
Data Subjektif ;
•Riwayat perkawinan
•Riwayat menstruasi
•Riwayat kehamilan sekarang
•Riwayat Obstetri
•Riwayat keluarga Berencana
•Riwayat kesehatan-/keluarga.
•Riwayat Kecelakaan, Operasi, Alergi Obat/makanan
 Data Objektif
a) Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum
• Kepala dan Leher
• Payudara
• Abdomen
• Ekstermitas
• Kebersihan Kulit
b) Palpasi Abdomen
• Palpasi Leopod I - IV
• Osborn Test
c) Pemeriksaan Panggul
d) Pemeriksaan Laboratorium

B. Pengkajian Data Fetus

a) Gerakan Janin
b) Denyut Jantung Janin (DJJ)
c) Non stress Test (NST)
d) Amniosintesis
2. Interpretasi Data Dasar
Ada 4 kemungkinan diagnosis pada ibu hamil, yaitu :
a) Hamil normal (sertakan usia kehamilan)
b) Hamil normal dengan masalah khusus (keluarga, masalah
psikososial, KDRT, masalah keuangan, dll)
c) Hamil dengan Penyakit/komplikasi (Hipertensi, anemia,
perkembangan janin terhambat, penyakit kelamin, dll), kondisi
ini memerlukan rujukan konsulutasi/penanganan bersama
d) Hamil dengan keadaan darurat (perdarahan, eklampsia, KPD,
dll) memerlukan tindakan rujukan segera.
3. Mengidentifikasi Diagnosis/
Masalah.Potensial Diagnosis atau masalah
potensial diidentifikasi berdasarkan diagnosis
atau masalah yang sdah teridentifikasi.
Langkah ini penting dalam melakukan asuhan
yang nyaman.

4. Mengidentifikasi dan menetapkan

kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera Diperlukan untuk melakukan konsultasi,
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
berdasarkan kondisi pasien.
5. Merencanakan
Asuhan yang Menyeluruh Rencana asuhan
yang menyeluruh dan harus diberikan pada
ibu
hamil, antara lain sebagai berikut :
a. Jelaskan kondisi kehamilan dan rencana
asuhan yang akan dilaksanakan
b. Diskusikan jadwal pemeriksaan dan hasil
yang diharapkan
c. Jelaskan pada ibu bila diperlukan
pemeriksaan khusus
d. Beritahukan beberapa hal/gejala klinis
penting dalam kehamilan yang
menyebabkan ibu harus melakukan
kunjungan ulang
e. Beritahukan ibu tentang fasilitas
kesehatan
f. Pastikan ibu mengerti dengan informasi
dan hasil pemeriksaan/diagnosis serta
penatalaksanaannya
g. Berikan kartu ibu, antarkan ibu keluar
dan ucapkan salam
6. Pelaksanaan Perencanaan
Pada langkah ini perawat mengarahkan/melaksanakan
asuhan rencana secara efektif dan nyaman bilaperlu
berkolaborasi dengan dokter misalnya karena ada
komplikasi.

7. Evaluasi
Pada langkah ini, di evaluasi keefektifan asuhan yang
telah diberikan, apakah telah memenuhi kebutuhan
asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis
maupun masalah.
2. Dokumentasi Pada Ibu Bersalin

1. Pengkajian Data

 Data Subjektif
a) Biodata, data Demografi
b) Riwayat Kesehatan
c) Riwayat Menstruasi
d) Riwayat Obstetri dan Ginekologi, termasuk nifas
dan laktasi
e) Pengetahuan Klien

 Data Objektif
a)Pemeriksaan Fisik, sesuai kebutuhan dan TTV
b) Pemeriksaan Khusus : inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi
c) Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, USG,
Radiologi.
Catatan terbaru dan sebelumnya.
2. Interpretasi Data Dasar

3. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah Potensial

4. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

a. Rencana Asuhan pada Persalian kala I

b. Rencana asuhan pada Persalinan kala II

c.Rencana asuhan pada persalinan kala III

d. Rencana Asuhan persalinan kala IV

6. Melaksanakan perencanaan

7. Evaluasi
3. Pendokumentasian pada Ibu Nifas

A. Pengertian Asuhan ibu postpartum

Asuhan ibu postpartum adalah asuhan yang diberikan pada ibu
segera setelah kelahiran, sampai 6 mminggu setelah kelahiran.

1. Pengkajian data
> Melakukan pemeriksaan awal postpartum
a) Catatan perkembangan ante partum dan intra partum
b) Berapa lama pasien postpartum
c) Pesanan sebelumnya dan catatan perkembangan
d) Suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah postpartum
e) Pemeriksanan laboratorium dan laporan pemeriksaan tambahan
f) Catatan obat-obat
g) Catatan bidan/perawat
> Menanyakan riwayat kesehatan dan keluhan ibu
a) Mobilisasi
b) Buang air kecil
c) Buang air besar
d) Nafsu makan
e) Ketidaknyamanan/rasa sakit
f) Kekhawatiran
g) Hal yang tidak jelas
h) Makanan bayi
i) Reaksi pada bayi
j) Reaksi terhadap proses melahirkan dan kelahiran

> Pemeriksaan fisik

a) Tekanan darah, suhu badan, denyut nadi
b) Tenggorokan jika diperlukan
c) Buah dada dan puting susu
d) Auskultasi paru-paru, jika diperlukan
e) Abdomen : kandung kencing, uterus, diastasis
f) Lochea : warna, jumlah, bau
g) Perineum
h) Extremitas : varises, betis apakah lemah dan
panas, edema, tanda-tanda homan.
2. Interpretasi Data Dasar
> Diagnosis:
1. Postpartum hari pertama
2. Perdarahan nifas
3. Subinvolusio
4. Anemia postpartum
5. Preeklamsia
6. Post sectio caesaria
> Masalah:
1. Ibu kurang informasi
2. Ibu tidak pernah ANC
3. Sakit mulas yang menganggu rasa
nyaman
4. Buah dada bengkak dan sakit
> Kebutuhan:
1. Penjelasan tentang pencegahan
infeksi
2. Tanda-tanda bahaya
3. Kontak dengan bayi sesering
mungkin
4. Penyuluhan perawatan buah dada
5. Bimbingan menyususi
6. Penjelasan tentang metode KB
7. Imunisasi bayi
8. Kebiasaan yang tidak bermanfaat
bahkan dapat membahayakan
3. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial.
4. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh
6. Melaksanakan perencanaan
Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secaraa efisiensi dan aman terhadap:
a) Kontak dini sesering mungkin dengan bayi
b) Mobilisasi/istirahat baring di tempat tidur
c) Pengaturan gizi (diet)
d) Perawatan perineum
e) Buang air kecil spontan/Katter
f) Pemberian tambahan vitamin atau zat besi, atau keduanya, jika diperlukan
g) Bebas dari ketidaknyamanan postpartum
h) Pemeriksaan laboratorium terhadap komplikasi, jika diperlukan
7. Evaluasi
Kesimpulan
a) Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti satu atau lebih
resume (official) dengan tulisan diatasnya. Dalam Bahasa Indonesia Dokumen berarti,
semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum
b) Dokumentasi antanatal merupakan dokumentasi proses keperawatan pada masa
kehamilan. Unsur dokumentasi antenatal yang paling penting adalah riwayat kesehatan
komprehensif, antara lain: identities pasien, informasi penyakit sebelumnya, kehamilan
sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan, pemeriksaan fisik secara lengkap, respon
psikososial terhadap kehamilan, riwayat penyakit ibu yang mempengaruhi janin dan
riwayat pengobatan ibu terhadap janin.
c) Dokumentasi intranatal merupakan dokumentasi proses keperawatan pada masa
kehamilan. Unsur dokumentasi intranatal yang paling penting adalah riwayat kesehatan
komprehensif, antara lain: identities pasien, informasi penyakit sebelumnya, kehamilan
sebelumnya, riwayat keluarga yang relevan, pemeriksaan fisik secara lengkap, respon
psikososial terhadap kehamilan, riwayat penyakit ibu yang mempengaruhi janin dan
riwayat pengobatan ibu terhadap janin.