Arthritis Rheumathoid

& kondisi terkait

dr.Nita Damayanti Sp KFR
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik
Tujuan Pembelajaran
1. Mampu memahami mekanisme patologi RA , JRA
2. Mampu memahami mekanisme patologi Ankylosing Spondylosis, arthritis
psoriatic, SLE, skleroderma, sindrom sorjgen dan yang terkait dengan
inflamasi reumatoid
3. Mampu menjelaskan tentang patologi distrofi otot, miastenia gravis dan
penyakit otot lainnya
4. Mampu melaksanakan terapi intervensi rehabilitasi medis khususnya
fisioterapi
Arthritis
● Pembengkakan
● Keterbatasan LGS dengan kombinasi gejala panas, nyeri dan nyeri tekan

Rheumatoid Arthritis
● Penyakit autoimun, inflamasi, sistemik ( seluruh tubuh ) dan jaringan ikat
yang ditandai dengan adanya artritis bilateral, simetris.
● Poliarthritis inflamasi yang mempengaruhi banyak sendi dalam tubuh
 THE BASIC PATHOLOGY OF RA :
● Synovitis Pannus (has invasive properties)

Erodes bone and cartilage

Joint damage
The joints mostly affected :
● Hands, Feet
● Knees, Elbows, Shoulders
● Cervical spine, TMJs, Hips

4
Pannus a/ sebuah lapisan /selubung
di sepanjang sendi.

Didalam pannus akan menstimulasi

sinoviosit u/ memproduksi enzim
pendegradasi kartilago yg
menghancurkan hialin dan tulang
dibawahnya → penurunan rongga
sendi dan gesekan tulang dalam
sendi.

Sendi dapat terfikasi o/ jar fibrosa

/tulang ( ankylosing).

Inflamasi → kerusakan ligamen →

subluksasi sendi

Tekanan pada otot→ ruptur tendon

PANNUS
Manifestasi klinis

10
13
14
RA Non Artikular
● Keletihan berat ( anemia, anoreksia, sindrom Felty’s, penurunan BB)
● Sindrom Felty’s menyebabkan splenomegali, liver dan beberapa orang ada
pembekakan nodus limfe dan leukopenia. Orang ini rentan terhadap infeksi,
vaskulitis dan lesi kulit.
● Nodulus kulit 20-25% terutama di lengan bawah, skapula dan sakrum tuberositas
ischiadicum dan tendon archiles. Biasa tidak nyeri
● Skleritis dan nodul di sklera 🡪 kebutaan
● Sindrom Sjorgen : mata kering, fotofobia
● Efusi pleura, nodulus paru , bronkitis dll
● Osteoporosis
● Vaskulitis dan neuropati
● Raynaund Fenomena : vasospasme pd superfisial menyebabkan kulit putih atau
biru terhadap respon dingin dan merah kembali ketika sirkulasi kembali ke jari-jari
Tatalaksana
1. Medis
2. Bedah
3. Rehabilitasi medik
 Fokus Intervensi program
● rehabilitasi
Penatalaksanaan nyeri
● Perbaikan biomekanika yang berubah
● Mempertahankan LGS
● Mempertahankan kekuatan
● Mempertahankan daya tahan
● Memperbaiki self-image
● Penyesuaian terhadap disabilitas
Intervensi rehabilitasi
● Tergantung dari kondisi pasien

1. REST
● Diberikan pd saat tjd inflamasi akut pd sendi

○ Systemic rest

○ local rest of a joint or joints with splints or casts

○ short rest periods of 15 to 30 minutes dispersed throughout the day.

20
2. EXERCISE
● Passive exercise
pada kondisi inflamasi akut, perlu imobilisasi dgn splinting,
utk cegah kontraktur : full & slow passive ROM 2x/hari.
● Strengthening
Isometric exercise diberikan pada mild disease: (moderate
synovitis)
– Causes least amount of periarticular bone destruction and joint
inflammation/pain, especially during an acute flare.
– Isotonic and isokinetic exercise may exacerbate the flare and
should be avoided.

21
● Dance

○ increase joint motion, muscle strength, and aerobic capacity.

● Jogging

○ Tdk direkomendasikan pada px artritis hip, knee, ankle

22
● Endurance exercise
● Stretching exercise

○ Diberikan pd kondisi subakut & saat nyeri sudah berkurang

○ Active-assistive stretching : utk mempertahankan &

meningkatkan ROM
● Aquatic therapy
● Recreational exercise

○ Berenang : merupakan isotonic exc yg excellent. table tennis,

golf, gardening, bowling (dgn adaptive device & special
handgrip)

23
3. MODALITAS
● Terapi panas
Superficial moist heat :
- Jangan diberikan pada inflamasi akut
- akan meningkatkan aktivitas enzym collagenase 🡪 increased joint
destruction
- Can decrease pain and increase collagen extensibility.
● Terapi dingin
- menurunkan suhu & relaksasi spasme otot disekitar sendi
● Pada kondisi subakut, dimana terdapat stiffness atau penurunan ROM,
diberikan modalitas yg nyaman, efektif, efisien

24
 4. ORTHOSIS
● Upper extremities

○ Resting splint

○ Functional wrist splint

○ thumb post splints, ring splints

25
Resting splint Ring splint
● Lower extremities

○ Foot/ankle

○ Knee : jarang diberikan

● Spinal orthosis

26
5. ASSISTIVE DEVICE & ADAPTIVE AIDS
● Gait Aids
● Adaptive devices for transfer

27
6. SELF-CARE
● Devices in the kitchen
● Environmental design
● Education
● Joint protection
● Energy conservation
● Psychosocial intervention
● Sexual adjustment
● Vocational aspect

28
Joint protection
● Terapi perilaku
● Melindungi sendi yang terkena
● Mengubah kebiasaan dan perilaku pasien
● Penggunaan alat bantu
Energy conservation
● Memaksimalkan fungsi
● Mempertahankan LGS
● Mempertahankan kekuatan
● Mempertahankan posisi tubuh yang baik
● Penggunaan alat bantu saat aktifitas
● Penataan lingkungan yang baik
● Masa istirahat di sela aktifitas
32
Peringatan , KI, & pertimbangan khusus
Intervensi
1. Traksi servikalRA
u/ RA sevikal hanya digunakan pada fase awal dgn hati-hati
2. Bila ada osteoporisis tidak melakukan latihan flexi spinal
3. Tidak melakukan stretching sendi dgn paksa
4. Tidak memobilisasi sendi rheumathoid secara paksa
5. Tidak mengganjal lutut dgn guling/bantal
6. Kulit sangat sensitif , hati-hati menggunakan panas
7. ES jangan gunakan vakum atau plester ( kulit sensitif) gunakan tali
pengikat
8. Hentikan latihan bila nyeri meningkat
9. Cek alat bantu jalan terutama karet
10.Lakukan perawatan kulit
11.Rujuk ke okupasional terapi
Juvenile Idiopathic Arthritis /JRA

● Penyakit inflamasi kronis sinovial pada satu sendi atau lebih

● Paling sering terjadi pada anak
● Menyebabkan penurunan fungsi muskuloskletal dan kebutaan
● Masalah Muskuloskletal :
○ kontraktur,
○ deformitas sendi,
○ deviasi postural,
○ abnormalitas pertumbuhan
● Dapat berlangsung lama setelah remisi dari penyakit
● Menyebabkan nyeri dan disabilitas
Etiologi JIA
● Belum pasti diketahui
● Terkait dengan inflamasi yang berkaitan dengan imunitas pada anak
dengan predisposisi genetik yg spesifik
● Teraktivasi dengan kontak agen eksternal ( trauma, infeksi )
● Terkait dengan HLA-B@& untuk AS
● Beda dengan RA pada dewasa : RF (-) pada anak & tidak ada manifestasi
sistemik yang serius
Tipe & onset JIA 1. Onset Poliartikular
2. Onset Pausiartikular
3. Onset Sistemik
4. Seronegatif
spondiloarthropati
5. Ankylosing Spondilitis
6. Spondiloarthritis
seronegatif lainnya
( Sindrom Reiter )
7. Arthritis dengan
penyakit inflamasi usus
8. Arthritis Psoriatic
Kriteria Diagnostik
Kriteria JIA berdasarkan American College of Rheumatologi

1. Onset < 16 tahun

2. Arthritis terjadi minimal 6 minggu
3. Onset subtype diartikan sebagai manifestasi yang jarang terjadi selama 6 bulan pertama

Pausiartikular : mengenai ≤ 4 sendi

Poliartikular: mengenai ≥ 5 sendi
Sistemik : JIA dengan demam intermitten dan/atau tanpa ruam rematoid

4. Ekslusi dari kondisi lain seperti : penyakit rematik lain, artritis infeksius , inflammantory bowel
disease dan kondisi nonrematik pada tulang dan sendi
Kriteria Diagnostik
Kriteria JIA berdasarkan European Leageu Against Arthritis i

1. Onset < 16 tahun

2. Arthritis terjadi minimal 3 bulan
3. Subgroup : Spondilitis Ankylosing Juvenil , Arthritis Rematoid Juvenil Seropositif ,
Arthritis Kronik Seronegatif : dibagi berdasarkan onset menjadi :

Pausiartikular : mengenai ≤ 4 sendi selama 3 bulan pertama

Poliartikular: mengenai ≥ 5 sendi selama 3 bulan pertama
Sistemik : adanya demam intermitten
Arhritis Psoriasis
Arhropati yang berhubungan dengan Inflammatory Bowel Disease
Prognosis
● Anak hidup mandiri dan produktif dgn tatalaksana yang tepat
● Pertumbuhan & perbaikan kartilago artikuler pada anak dapat mencegah
terjadinya erosi sinovitis
● Sinovitis persisten dapat meningkatkan kerusakan sendi dan deformitas
Program Intervensi Rehabilitasi Medis
● Keluarga harus dilibatkan , u/ tingkat kepatuhan

1. Manajemen Nyeri
a. Terapi panas & dingin
b. Masase
c. Stimulasi listrik & TENS
d. Cognitive behaviour therapy
2. Terapi latihan
a. LGS
b. Penguatan dan latihan ketahanan otot
c. Latihan aerobik yang dikondisikan
3. Orthosis : resting splint , corrective splint, dynamic splint, functional splint
4. Metode proteksi
5. Aktivitas rekreasi & fungsional
Ankylosing Spondylitis
● Marie-Strumpell
● Penyakit inflamasi progresif menyerang sendi dan ligamen tulang
belakang, terkadang sendi perifer dan organ internal.
● Kelompok spondiloarthropati seronegatif
Epidemiologi
● Angka kejadian AS bervariasi 0,1% di Afrika dan Eskimo, 0,5-1% di Inggris
dan Amerika, 6% di Kanada
○ berkaitan dengan angka kejadian human leukocyte antigen (HLA)-B27 pada populasi

○ dekade kedua atau ketiga .

○ rata-rata onset AS : usia 28 tahun.

● laki-laki : wanita 🡪 2-3:1.
● Laki-laki 🡪 kecenderungan gejala yang berat dibandingkan dengan wanita.
Etiologi dan Patogenesis

● penyebab AS masih belum jelas

● adanya mekanisme yang diperantarai
oleh imun, dan kaitan erat dengan HLA-
B27.
 Patologi
● Sakroiliitis 🡪
manifestasi AS terdini
● Entesitis
● Uveitis anterior akut
● Insufisiensi aorta 🡪 <<
● peradangan
ileosekum dan kolon.
● nefropati IgA
Gambaran foto polos radiografi pelvis normal, tetapi MRI menunjukkan gambaran edema pada sendi sakroiliaka,
kiri lebih berat daripada kanan
Gambaran foto polos radiografi sakroliitis kanan derajat 2 (sklerosis, erosi) dan sakroiliitis
kiri derajat 3 (sklerosis, erosi, fusi sebagian)
Gambaran foto polos radiografi sakroliitis bilateral derajat 4
(fusi bilateral)
 Sacro-iliac joint
● Grade 0 : normal
● Grade 1 : Suspicious changes
● Grade 2 : minimal abnormality-small localized areas with erosions or
sclerosis without alterations in joint width
● Grade 3 : Unequivocal abnormality-moderate or advanced sacro-iliitis with
one or more of the following: erosions, sclerosis, widening
● Grade 4 : Severe abnormality total ankylosis.
Bamboo spine
 Gambaran Klinis
Manifestasi skeletal Manifestasi ekstra skeletal

• Nyeri & kaku pada • Mata

pinggang • Jantung
• Nyeri dada • Paru-paru
• Nyeri tekan • Kulit
• Persendian • Sistem saraf
• ? Posture • Ginjal
• Manifestai sistemik
 Diagnosis
● Modifikasi kriteria New York
● the Assesment of
○ Nyeri pinggang < 3 bulan, membaik dengan olah SpondyloArthritis international
raga dan tidak menghilang dengan istirahat. Society (ASAS) 2009 🡪 sakroiliitis
○ Keterbatasan gerak vertebra lumbal
pada gambaran foto polos
radiografi atau MRI ditambah
○ Penurunan ekspansi dada. salah satu dari :
○ Nyeri punggung bawah dengan
○ Sakroiliitis bilateral derajat 2. keradangan
○ Artritis pada ekstremitas
○ Sakroiliitis unilateral derajat 3-4. ○ Entesitis
● Diagnosis AS definitif 🡪 sakroiliitis unilateral ○ Dactylitis
○ Uveitis
derajat 3-4 atau sakroiliitis bilateral derajat 2
○ HLA-B27 positif
disertai dengan salah satu gejala klinis di ○ riwayat keluarga AS
atas. ○ Peningkatan C-reaktif protein
● sensitif untuk mendiagnosa AS
stadium awal.
 Prognosa
● Baik 🡪 sepertiga pasien AS mengalami deformitas
● Indikator prognosa yang buruk :
○ artritis sendi panggul,

○ dactylitis,

○ respon yang buruk terhadap NSAIDs,

○ erithocyte sedimentation rate (ESR) yang tinggi,

○ hambatan mobilitas tulang belakang,

○ oligoartritis, dan

○ onset umur kurang dari 16 tahun.

Tata laksana
● Tujuan penatalaksanaan AS
○ mengurangi keradangan dan nyeri serta

○ memperbaiki fungsi, mobilitas dan kekuatan.

● Melibatkan tim dari berbagai disiplin ilmu
● Meliputi
○ edukasi,

○ terapi fisik dan latihan,

○ pemberian medikamentosa dan

○ tindakan bedah
Intervensi Rehabilitasi Medis
● Manajemen Nyeri : Modalitas, Masase
● Latihan : stretching, strengthening, relaksasi, tai chi
● Orthosis : alat bantu ambulasi
● Okupasional terapi
● Edukasi :
○ tetap menjaga postur yang benar baik dalam posisi tidur, duduk dan berdiri.
○ tidur 🡪 memakai matras yang kaku tetapi tidak terlalu keras
○ duduk 🡪 kursi tinggi (bisa menopang leher dan punggung untuk menjaga allignment tulang
belakang)
○ Bantal bisa digunakan pada saat tidur sehingga bisa menyangga leher dan kepala dengan
posisi yang paling nyaman
 Latihan
● tujuan latihan pada AS
○ menjaga dan memperbaiki postur,
○ pengembangan dada,
○ mobilitas tulang belakang dan
sendi;
○ menguatkan otot togok, anggota
gerak, punggung dan perut;
meregangkan punggung;
○ memperbaiki endurance dan
○ relaksasi tubuh.
Latihan akuaterapi
● Efek apung air dapat meningkatkan kemampuan bergerak dengan
menopang ektremitas dan tulang belakang ketika melakukan latihan
rentang gerak
● Harus mencakup mobilitas AGB termasuk ambulasi ke depan, ke
belakang dan ke samping dalam kedalaman air yang berbeda
● Latihan bersepeda dengan bersandar pada punggung
● Gerakan berenang untuk melatih AGA dan tulang belakang
● Latihan penguatan dengan dayung /alat mengapung
 Terapi okupasional

● membantu mandiri
melakukan aktifitas sehari-
hari dan berpartisipasi aktif
dalam masyarakat.
○ Minum

○ Makan

○ Memakai baju

○ memakai celana panjang

○ mandi
 Alat Bantu Ambulasi
● Tongkat

○ 🡪 apabila didapatkan nyeri untuk mengurangi pembebanan dan mengistirahatkan sendi

yang terkena.
● Kursi roda

○ pada pasien AS dg kekakuan panggul dan kontraktur lutut.

○ kursi tinggi yang bisa menyangga leher dan tulang belakang

 Bedah

● Bedah koreksi 🡪 apabila

terjadi deformitas pada
tulang belakang
● patah tulang belakang 🡪
tindakan bedah stabilisasi
● artritis sendi panggul yang
parah 🡪 total hip
arthroplasty
Arthritis Psoriasis
● Termasuk spondiloarthropati seronegatif
● Inflamsi sendi , psoriasis kulit dan terkadang
gejala sistemik
● Ada lima jenis ( National Psoriasis Foundation ) :
1. Simetris
2. Asimetris
3. Didominasi oleh interphalank distal
4. Spondilitis
5. Arthritis mutilans
Tanda dan Gejala
● Sering pada sendi distal tangan dan kaki
● Dapat melibatkan sakroilitis dan spondilitis
● RF (-)
● Iritis, penyakit katup aorta, kolitis, utreitis, ulkus pada mulut
● Psoriasis mungkin didasar tengkorak di bawah batas rambut di rgio
oksipital
Patologi
● Sinovitis mirip pada RA
● Deformitas yg khas didominasi DIP dan deformitas pencil in cup
Intervensi Rehabilitasi Medis
● Manajemen Nyeri

○ Terapi panas dan dingin ( parafin bath, kompres hangat dan icing )

● Latihan : LGS, hand function , hidroterapi

● Meningkatkan Kemampuan Fungsional
Skleroderma
● Sklerosis sistemik
● Skleroderma terlokalisir
● Dermatosklerosis
● Morfea
● a/ penyakit jaringan autoimum sistemik dengan tanda dan gejala
● Awalnya inflamasi dan berkembang menjadi kronis mengakibatkan
penebalan dan kehilangan elastisitas kulit dengan fibrosis yang progresif
melibatkan sistem organ tubuh.
● Pada difus skleroderma sering ditemukan penebalan kulit wajah. Batang
tubuh, ektremitas serta sklerosis pada organ tubuh
Intervensi Rehabilitasi Medik
● Meminimalkan kontraktur
● Mobilisasi jaringan lunak
● Fungsi kardiorespirasi
● Terapi okupasional
● Terapi wicara
● Peregangan
Terima kasih
Contoh kasus
Lelaki 50 tahun dirujuk untuk Rehabilitasi Medik dengan Diagnosa RA.

Pemeriksaan Fisik : kelemahan di kedua ektremitas atas dan bawah

MMT2/5 untuk abduksi bahu bilateral, Flexi shoulder 120/115

Atropi otot deltoid bilateral

EMG : C5& C6 denervasi ( tidak ada persarafan )

Fungsional : berdiri & berjalam 1 mil dan mampu naik tangga tanpa kesulitan