ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN ULKUS DIABETUS MELITUS

DI RUANG ALAMANDA 2 RSUD dr. GONDO
SUWARNO UNGARAN

Disusun Oleh:
KELOMPOK 1
 Latar belakang
Ulkus diabetikum adalah luka yang dialami
oleh penderita diabetes mellitus pada area
kaki dengan kondisi luka mulai dari luka
superficial, nekrosis kulit, sampai luka
dengan ketebalan penuh, yang dapat
meluas ke jaringan lain seperti tendon,
tulang dan persendian. Ulkus diabetikum
disebabkan oleh berbagai faktor
diantaranya kadar glukosa darah yang tinggi
dan tidak terkontrol, neuropati perifer atau
penyakit arteri perifer (Setiyawan, 2016).
 ETIOLOGI
• Menurut Smeltzer dan Bare (2010), Faktor-faktor yang berpengaruh
atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan
ekstrogen.

Faktor endogen
– Genetik, metabolik.
– Angiopati diabetik.
– Neuropati diabetik.
Faktor ekstrogen
– Trauma.
– Infeksi.
– Obat.
 PATOFISIOLOGI
• DM type 1 ditandai dengan adanya defisiensi
insulin yang terjadi karena kerusakan
imunologi pada sel beta pankreas. Sebagian
pasien DM tipe 1 juga mengalami resistensi
insulin(Sargowo, 2015).
• DM tipe 2 terjadi karena adanya resistensi
insulin, yang sering dihubungkan dengan
obesitas sentral, peningkatan produksi
glukosa hepar dan penurunan fungsi sel beta
yang progresif. Gangguan fungsi sel beta DM
tipe 2 bukan disebabkan oleh proses
imunologi (Sargowo, 2015).
 PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
• Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan
Ulkus Diabetik:
a) Diet
b) Latihan
c) Pemantauan
d) Terapi ( jika di perlukan)
e) Pendidikan
f) Kontrol nutrisi dan metabolik
g) Setres mekanik
h) Tindakan bedah
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

• Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : P
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : menikah
Suku / Bangsa : Jawa
Alamat : Bandarjo Timur Rt 06/01 Ungaran
Barat Semarang
Ruang Rawat : Alamanda
No. RM : 240324
Tgl/jam masuk : 23 Desember 2020/14:53
Tgl/jam pengkajian : 23 Desember 2020
Jam 20.30
Diagnosa : Ulkus DM
 Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri

pada luka di kaki sebelah kiri dan lemes.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang
dari IGD pada tanggal 23 Desember 2020
pukul 14.53 WIB dengan nyeri pada luka
di kaki sebelah kiri, di IGD dilakukan
pemeriksaan didapat TD : 110/70 mmHg,
N : 126 x/menit, S : 37, dan RR : 21
x/menit. GCS : E4V5M6 dan HB: 6,1.
Pasien memliki riwayat penyakit DM dan
stroke.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi Stroke PPOK TB
Asma √ DM
Sejak: 2 Tahun yang lalu

Diobatkan ke: rumah sakit

Obat yang masih dikonsumsi saat ini :
insulin
• Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi Stroke Asma TBC
Genogram :

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Laki-laki meninggal

Garis tebal : Berpenyakit yang sama dengan pasien

---- : Tinggal serumah

• Keadaan umum :
• Nilai GCS : E:4 M:5 V: 6 . Skor total : 15 .
Kesadaran : Composmentis
• TD 110/70 mmHg S 37oC SPO2 99%
• RR 21x/menit N 126x/menit
• Kepala : mesosepal, rambut lurus beruban
• Wajah :simetris
• Mata : sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis
• Hidung : tidak terpasang kanul
• Mulut : mukosa bibir kering
• Telinga : normal, tidak ada kelainan
• Leher : tidak ada pembesaran tiroid
• Nutrisi : Jenis diet bubur Menu yang
disajikan : bubur
TB 150 cm, BB 55 kg, Hb 6,1 gr/dl, GDS 203
mg/dl
IMT = BB : TB2 = 55 : 1,52 = 24,4
Keluhan : Mual Muntah Tidak nafsu makan.
Sejak : 3 hari
Frekwensi muntah : tidak muntah. Jumlah muntah :
- cc.
Cairan Status cairan
» Kebutuhan cairan 24 jam : 1-1,3 liter (3-4
gelas)/hari
» Balance cairan :
Intake : air putih/susu = 500 cc
Infus = 500 cc
IWL : 10x55Kg/BB/24 jam
: 550/24 jam cc = 22,9 cc/KgBB/Jam
Urine : 500 cc/hari
BAB : 600cc/hari
Balance Cairan : Intake – Output
: 1000 – (22,9+1100)
: -122,9cc/hari
 ANALISA DATA
N HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
O ( DS & DO)
JAM
1 Rabu 23 DS: Risiko pemantauan
. ketidakstabil glukosa darah
Desember  Pasien mengatakan pusing dan lemas
an kadar tidak adekuat
2020 DO:
glukosa
21.35  Mata tampak sayu, GDS: 203
  darah

2 Rabu 23 DS: Nyeri akut Agens cidera

. Desember biologis
  2020  Pasien mengatakan di tungkai kaki sebelah kiri terdapat
  21.40 luka bernanah yang tak kunjung sembuh dan terasa begitu
    nyeri walau hilang timbul
     (O)nset : Ketika menggerakkan kaki
  (P)rovovation: Menggerakkan kaki, berubah posisi
  memperburuk nyeri
 
(Q)uality : Terasa senut-senut
 
(R)adiation : Menjalar di sekitar telapak kaki
 
(S)everity :5
(T)ime : Hilang timbul
DO:
 Ekspresi wajah pasien tampak pucat
 Nada suara pasien terdengan lemah dan sedang menahan
sakit
 Luka berwarna hitam
3 Rabu 23 DS: Ketidakse kelemah
. Desembe imbanga an otot
 Pasien mengatakan tidak mau makan
r 2020 n nutrisi untuk
DO:
21.45 kurang menelan
 Suara pasien lemah
  dari
 Kesadaran : Composmentis
  kebutuha
 TD 110/70 mmHg
n tubuh
 S :37oC
 SPO2: 99%
 RR : 21x/menit
 N : 126x/menit
 BB: 55 , TB : 150
IMT = BB (kg) : TB2 (m)
= 55 : 1,52
= 24,4
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan pemantauan glukosa darah tidak
adekuat
(Domain 2 nutrisi, kelas 4 metabolisme, kode 00179,
hal 174)

2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera

bilogis
(Domain 12 Kenyamanan, Kelas 1 Kenyamanan Fisik,
Kode 00132)

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan kelemahan otot untuk
menelan
(Domain 2 nutrisi, kelas 1 makan, kode 00002, hal 153)
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DX NOC NIC

1. Risiko Setelah dilakukan tindakan O: Observasi kadar gula darah

ketidakstabilan keperawatan 3x24 jam diharapkan
kadar glukosa kadar glukosa darah didapatkan
darah kriteria hasil sebagai berikut:
berhubungan 1. kadar gula darah dalam batas
dengan normal
pemantauan 2. hemoglobin dalam batas normal
darah tidak
adekuat
2. Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan tindakan
agens cedera keperawatan 3x24 jam diharapkan
biologis pain control didapatkan kriteria
hasil sebagai berikut:
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang
normal Tidak mengalami
gangguan tidur
sewaktu
N: Melakukan pengecekan GDS
E: Edukasi keluarga tentang nutrisi
C: Colaborasikan dengantim medis
mengenai insulin
O: Manajemen nyeri
N: Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
(terapi relaksasi PMR)
E: Edukasikan keluarga
dan pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya
dengan tepat
C: Colaborasikan penurun
nyeri yang optimal
dengan peresepan
analgetik
3. Ketidakseimban Setelah dilakukan tindakan O: monitor nutrisi dan manajemen
gan nutrisi keperawatan 3x24 jam diharapkan berat badan
kurang dari nutrisi terpenuhi didapatkan N: bantu dalam pemberian makan
kebutuhan tubuh kriteria hasil sebagai berikut: E: edukasi keluarga tentang
berhubungan 1. BB dalam batas normal pemberian nutrisi yang bergizi
dengan 2. nafsu makan meningkat C: kolaborasi dengan dokter untuk
kelemahan otot 3. dapat menelan makanan dengan pemberian obat analgesic
untuk menelan baik
IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/ Dx. Implementasi Respon TTD
Jam Kep

Rabu, 23 1 1. Mengobservasi kadar gula S: Pasien bersedia

Desember darah O: GDS: 203
2020

Jam 22.00

2 2. Mengkaji tingkat, frekuensi S : Pasien mengatakan setuju

Jam 22.10
dan reaksi nyeri (P)rovocation: Menekuk lutut,
berubah posisi memperburuk
nyeri
(Q)uality : Terasa senut-senut
(R)adiation : Menjalar di sekitar
telapak kaki
(S)everity : 5
(T)ime : Hilang timbul

O: Pasien tampak meringis

menahan sakit

1,3 3. Monitor nutrisi S : pasien mengatakan lemas dan

Jam 22.30
nyeri

O : pasien terlihat pucat

 Kesadaran : Compos smentis

 TD 110/80 mmHg
 S :36,5oC
 SPO2: 98%
 RR : 20x/menit
 N : 100x/menit
 BB: 55 , TB : 150
IMT = BB (kg) : TB2 (m)
Kamis ,24 1,2 1.Mengobservasi keadaan umum S : pasien mengatakan lemas dan
Desember pusing
2020
O : pasien terlihat lemah
Jam 24.00
 Kesadaran : Composmentis
 TD 110/80 mmHg
 S :36,5oC
 SPO2: 98%
 RR : 20x/menit
 N : 86x/menit

Jam 05.00
3 2.Memonitor status cairan
S: Pasien mengatakan ingin minum
O: Mukosa bibir kering, pasien tampak
lemes
Intake : air putih/susu = 500 cc
Infus = 500 cc
IWL : 10x55Kg/BB/24 jam
: 550/24 jam cc
= 22,9 cc/KgBB/Jam
Urine : 500 cc/hari
BAB : 600cc/hari
Balance Cairan : Intake –
Output
: 1000 – (22,9+1100)
: -122,9cc/hari
Jam 05.05
2 3.Mengatur posisi pasien senyaman
S : Pasien mengatakan setuju
mungkin dan ajarkan teknik PMR
O : Pasien langsung membenahi posisi
tidurnya dan mengikuti arahan perawat
mengenai relaksasi teknik PMR
Hari/Tgl/ Jam Dx. Kep Implementasi Respon TTD

Jam 05.30 2 4. Edukasi pada pasien dan S : Pasien mengatakan

keluarga penyebab nyeri
dan menciptakan
lingkungan yang tenang bagi
pasien
setuju
O : Pasien dan keluarga
tampak antusias dan
mengerti dengan yang
dijelaskan,

Jam 05.45 1,2 5.Mengolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan

ahli medis lain untuk setuju
pemberian obat analgetik O : Pasien diberikan
transfuse darah 1 kolf,
ketorolax 30mg, Omz 1
ampul, Ceftriaxon 2mg
EVALUASI
Hari tgl Dx kep evaluasi Tt
jam d
Rabu, 23 Risiko ketidak stablan kadar S: pasien mengatakan pusing dan lemas
desember glukosa darah berhubungan O: keadaan umum compasmentis, GDS:
2020 jam dengan pemantauan glukosa 203
23.00 darah tidak adekuat A: masalah belum teratasi
P: lanjut intervensi

S: - pasien mengatakan nyeri berkurang

Nyeri akut b.d agen cidera
biologis
jika melakukan tehnik nafas PMR
- Pasien mengatakan dirinya lebih
nyaman serta tenang dan tidak gelisah
lagi
- Pasien mengatakan walau nafas
dalam membantu, tapi nyerinya tidak
mau hilang, hanya mampu menurunkan
saja. Pasien lebih suka dengan obat
analgetik sebagai penyembuhan.
Hari tgl Dx kep evaluasi Ttd
jam
(O)nset : Ketika menggerakkan kaki
(P)rovocation: Menggerakkan, berubah posisi
memperburuk nyeri
(Q)uality : Terasa senut-senut, namun terkontrol
(R)adiation : Tidak menjalar
(S)everity : 4 (Nyeri)
(T)ime : Hilang timbul, dapat dikontrol
O: Pasien tampak rileks dan dapat mengontrol nyeri
TD 110/80 mmHg S:36,5oC
RR 20x/menit N 100x/menit,
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Ketidakseimbang S:Pasien mengatakan tidak mau makan

an nutrisi kurang O:
dari kebutuhan BB: 55 , TB : 150
tubuh IMT = BB (kg) : TB2 (m)
berhubungan = 55 : 1,52
dengan = 24,4
kelemahan otot A: masalah belum teratasi
untuk menelan P: lanjutkan intervensi
Hari tgl Dx kep evaluasi Ttd
jam
Kamis, 24 Risiko ketidakstabilan kadar S: Pasien mengatakan pusing dan lemas
Desember glukosa darah berhubungan O: keadaan umum composmentis, GDS: 197
2020 dengan pemantauan glukosa A: masalah teratasi sebagian
Jam 06.40 darah tidak adekuat P: lanjutkan intervensi

S:- Pasien mengatakan nyerinya berkurang

Nyeri aku b.d agens cidera
biologis
jika melakukan teknik nafas dalam
- Pasien mengatakan dirinya lebih nyaman
serta tenang dan tidak gelisah lagi
- Pasien mengatakan walau nafas dalam
membantu, tapi nyerinya tidak mau hilang,
hanya mampu menurunkan saja. Pasien
lebih suka dengan obat analgetik sebagai
penyembuhan
(O)nset : Ketika menggerakkan kaki
(P)rovocation: Menggerakkan, berubah
posisi memperburuk nyeri
(Q)uality : Terasa senut-senut,
namunterkontrol
(R)adiation : Tidak menjalar
(S)everity : 4 (Nyeri)
Hari tgl Dx kep evaluasi Ttd
jam
(T)ime : Hilang timbul, dapat dikontrol
 
O: Pasien tampak rileks dan dapat mengontrol
nyeri
TD 120/80 mmHg S 36,5oC
RR 20x/menit N 80x/menit, SpO 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi S: keluarga mengatakan pasien mau makan

kurang dari kebutuhan sering tapi sedikit
tubuh berhubungan O:
dengan kelemahan otot BB: 55 , TB : 150
untuk menelan IMT = BB (kg) : TB2 (m)
= 55 : 1,52
= 24,4
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi