Presentasi Kasus

Pembimbing:
dr. Elsa Ana , SpS

Dibuat oleh:
Salwa Lutfhianissofa
41191396100057

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT HAJI
FAKULTAS KEDOKTERAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
PERIODE 15 FEBRUARI - 27 FEBRUARI 2021
 Anamnesis

Tn. A. 80 tahun. Masuk ke IGD dengan kelemahan separuh badan kanan

yg dirasakan 2 hari ini sejak pasien terjatuh di kamar mandi dan kepala
bagian depannya terbentur di lantai kamar mandi. Awalnya pasien
pingsan di kamar mandi kemudian beberapa jam kemudian sadar
kembali. Sejak kejadian pasien terus mengeluh sakit kepala yang makin
lama makin berat. Riwayat demam disangkal. Riwayat hipertensi ada
terkontrol dengan Amlodipin 10mg dan DM terkontrol.
 Pemeriksaan Fisik

Status Umum
Keadaan umum : Sakit berat
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Nafas : 28 x/menit
Suhu : 36,6 C
 Status Generalis

Kepala : Normosefali, rambut beruban

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis (-/-),
lagoftalmus (-/-)
Telinga : Normotia (+/+), darah (-/-), serumen (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : Trakea di tengah, tidak ada perbesaran KGB, tidak ada
perbesaran kelenjar tiroid.
 Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris saat statis maupun dinamis,
Palpasi : Ekspansi dada simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 1I jari LMCS
Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri ICS V 2 jari medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : BU (+) normal,
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <3 detik, edema pitting

ekstremitas atas (-/-) dan ekstremitas bawah (-/-).
GCS: E3M5V3

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-)
Laseque : >70°/>70°
Kernig : >135°/>135°
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)

Pupil
Bundar isokor, diameter 2 mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+.
Nervus cranialis : sulit dinilai
Motorik : kesan lateralisasi dextra
 Gerakan Involunter
Tremor : (-)/(-)
Chorea : (-)/(-)
Atetose : (-)/(-)
Mioklonik : (-)/(-)
Tics : (-)/(-)
 Sistem Sensorik
Proprioseptif : TVD
Eksteroseptif : TVD
 Fungsi Otonom
Miksi : BAK normal
Defekasi : BAB normal
Keringat : Normohidrosis
REFLEKS
Kanan Kiri
FISIOLOGI

Bisep : (+1) (+2)

Trisep : (+1) (+2)
Patela : (+1) (+2)
Achilles : (+1) (+2)
REFLEKS PATOLOGIS Kanan Kiri
Babinsky : (+) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Hoffman Tromner : (-) (-)
Klonus Lutus : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)
 Pemeriksaan Penunjang

Lab Hematologi dasar

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

- Hemoglobin 13,8 g/dl 13.2-17,3 g/dl

- Hematokrit 38.8 % 33-45 %
- Leukosit 9 ribu/ul 5-10 ribu/ul
- Trombosit 528 ribu 150-440 ribu/ul
- Eritrosit 4,61 juta 4.40 – 5.90 jt/ul
 Foto Toraks

Kesan:
Kardiomegali
CT Scan Kepala Tanpa Kontras

Tampak lesi hiperdens

berbentuk crescent sign

Tn. A. 80 tahun. Masuk ke IGD dengan
kelemahan separuh badan kanan yg
dirasakan 2 hari ini sejak pasien terjatuh di
kamar mandi dan kepala bagian depannya
terbentur di lantai kamar mandi. Awalnya
pasien pingsan di kamar mandi kemudian
beberapa jam kemudian sadar kembali.
Sejak kejadian pasien terus mengeluh sakit
kepala yang makin lama makin berat.
Riwayat demam disangkal. Riwayat
hipertensi ada terkontrol dengan Amlodipin
10mg dan DM terkontrol.
RESUME
Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS E3M5V3,
TD 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, reguler, teraba
kuat, isi cukup, pulsus defisit (-). Napas 28x/menit,
stridor (-), suhu 36.6oC.
Pemeriksaan neurologis, pupil bulat isokor,
diameter 2m/2mm, RCL +/+, RCTL +/+, kaku
kuduk (-), nervus kranial SDN. Motorik kesan
lateralisasi dextra, refleks fisiologis menurun di
ekstremitas kanan, refleks patologis babinsky +/-,
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium: Hematologi dasar normal.
CT-Scan kepala non kontras: Tampak lesi
hiperdens berbentuk crescent sign.
Thorax AP: Kardiomegali
 Diagnosis
Diagnosis Klinis :
- Penurunan kesadaran
- Hemiparese dextra
- Cephalgia

Diagnosis Topis :
Subdural hematoma sinistra

Diagnosis Etiologi :
Ruptur pembuluh darah vena e.c trauma

Diagnosis banding :
Epidural Hematoma

Medika mentosa
IVFD Nacl 500 cc/12 jam
Oksigen 2 L nasal canul
Citicholin 2x500 mg IV
Manitol 20% 250 cc selama 20 menit
Transamin 3x500 mg IV selama 3-5
hari
Tatalaksana
Non- Medika mentosa
Observasi tanda- tanda vital
Observasi tanda- tanda
peningkatan TIK
Elevasi kepala 30 derajat
Tirah baring
 Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanactionam : Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
 Anatomi kepala

5 lapisan kepala:
Skin
Connective Tissue
Aponeurosis
Loose Connective Tissue
Pericarnium
 Trauma Kapitis

Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala,

baik secara langsung maupun tidak langsung, yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis (gangguan
fisik, kognitif, fungsi psikososial) baik temporer maupun
permanen.
 DERAJAT KEPARAHAN
Kriteria Ringan Sedang Berat
Gambaran radiologi Normal Normal atau Normal atau
abnormal abnormal

Penurunan 0-30 menit >30 menit dan <24 >24 jam

kesadaran jam

Alteration of <24 jam >24 jam.

conciousness /mental
state (AOC)

Post traumatic 0-1 hari >1 hari dan <7 hari >7 hari
amnesia (PTA)
GCS 13-15 9-12 <9
Mckee AC, Daneshvar DH. The neuropathology of traumatic brain
injury. Handb Clin Neurol. 2015;127:45–66
 Epidemiologi

Dari seluruh kasus cedera kepala,>80% nya adalah

cedera kepala ringan.
lnsidens terbanyak adalah pada kelompok usia produktif
(terutama usia 15-24 tahun) dan usia lanjut (>65 tahun).
Cedera kepala lebih banyak dialami oleh laki-laki
dibandingkan perempuan.
 Klasifikasi lesi fokal

EDH Perdarahan yang terbentuk di ruang antara tabula interna dan

duramater, ciri bikonveks seperti lensa cembung, akibat ruptur a.
Meningea media. Gejalanya ‘lucid interval’

SDH Perdarahan di antara duramater dan arakhnoid., Akibat robeknya vena

bridging antara korteks serebral dan sinus draining.

SAH Perdarah pada rongga subarakhnoid yang menyelimuti otak dan

medula spinalis, gejalanya nyeri kepala hebat, penurunan kesadaran,
kaku kuduk(+).

ICH Perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak.

 Subdural hematoma

Terjadi ketika ada akumulasi darah diantara selaput arakhnoid dengan

lapisan dalam durameter yang disebabkan oleh robeknya bridging vein.

Perdarahan subdural dapat bersifat akut (<3 hari), subakut (3 hari-3

minggu), atau kronik (>3 minggu).

Tanda diagnostik perdarahan subdural yaitu:

• Nyeri kepala
• Kesadaran bisa menurun atau normal
• Pupil anisokor
• Defisit neurologi
• Pada CT scan otak didapatkan gambaran hiperdens di antara
durameter dan arakhnoid yang tampak seperti bulan sabit
Jallo J, Loftus C. Neurotrauma and Critical Care of the Brain. 2 ed. New York: Thieme; 2018.
 Manifestasi Klinis

 Faktor yang menentukan manifestasi : beratnya cedera otak yang terjadi pada
saat benturan trauma dan kecepatan pertambahan volume SDH
 Gejala-gejala klinis terjadi akibat cedera otak primer dan tekanan oleh massa
hematoma. Pupil yang anisokor dan defisit motorik adalah gejala klinik yang
paling sering ditemukan.
 Lesi pasca trauma baik hematoma atau lesi parenkim otak biasanya terletak
ipsilateral terhadap pupil yang melebar dan kontralateral terhadap defisit
motorik.
 Gambaran pupil dan gambaran motorik tidak merupakan indikator yang mutlak
bagi menentukan letak hematoma
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium  Foto polos kepala

 Darah perifer lengkap  CT Scan Kepala –> standar
 SGOT/SGPT baku pada perdarahan
 Ur/Cr intracranial
 Elektrolit  MRI Kepala
 GDS

Anindhita T, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2017
 Tatalaksana

Primary survey (ABCDE)

Secondary survey
Non-medikamentosa:
Elevasi kepala 30 derajat
Tirah baring
Medikamentosa:
Manitol 20% loading 1gr/kgbb  0,5 gr/kgbb setelah 6 jam pertama 
0,25 gr/kgbb setelah 12 jam dan 24 jam pertama
Analgetik
Neuroprotektor
Atasi komplikasi: anti kejang, antibiotic (fraktur terbuka), antipiretik, nimodipin
Cairan dan nutrisi
 Indikasi Rawat Inap

• Penurunan kesadaran dari observasi awal

• Gangguan daya ingat
• Nyeri kepala hebat
• Mual dan muntah
• Kelainan neurologis fokal (pupil anisokor; refleks patologis)
• Fraktur melalui foto kepala maupun CT scan
 Thanks!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including

icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution