ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN
“MASALAH KEBUTUHAN OKSIGEN”

Oleh : H. Manaf
 A. Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat kesehatan
a. Ada tidak adanya riwayat ggn pernafasan (ggn hidung & tenggorokan) spt :
- epistaksis (ak/ luka/kecelakaan, peny. rematik akut, sinusitis akut, hipertensi,
ggn peredaran darah, kanker).
- obstruksi nasal (ak/ polip, hipertropi tl hidung, tumor, influensa) atau kead/
lain yg menyebabkan ggn pernafasan.
b. Kaji keluhan/gejala : infeksi kronis hidung, sakit sinus, otitis media, nyeri teng-
gorokan, kenaikan suhu 38,5 o C, sakit kepala, lemas, sakit perut, muntah2 (pa-
da anak2, faring merah, edema.

2. Pola batuk & Produksi Sputum

- Ap/ batuk kering, keras, kuat dgn suara mendesing, berat & berubah-ubah (spt
pd peny kanker).
- Ap/ sakit bag tenggorokan saat batuk kronis & produktif, sedang makan, merokok,
malam hari.
- kaji lingk tempat tinggal ps (berdebu, berasap) cenderung alergi.
- Kaji sputum  warna, kejernihan, darah.
3. Sakit Dada
- U/ mengetahui bag yg sakit, luas, intensitas, penyebab sakit, perubahan nyeri
dada bila posisi ps berubah, hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dgn
rasa sakit.

4. Pengkajian Fisik
► Inspeksi :
a. penentuan tipe jalan nafas : ap/ nafas spontan mllui nasal, oral, at/
menggunakan selang endotrakeal/tracheostomi, kebersihan/ada sekret,
perdarahan, bengkak, onstruksi mekanik.
b. Hitung frekuensi nafas satu menit, < dari 10 X/mnt dewasa, < dari 20 X
/mnt pd anak-anak, < dari 30 X/mnt pd bayi  bradipnea (lambat), hal
ini bisa k/ keracunan obat gol barbiturat, uremia, koma DM, TTIK.
Bila > dari 20 X/mnt pd dewasa, < dari 30 X/mnt pd anak-anak, < dari
50 X/mnt pd bayi  takhipnea.
c. Sifat pernafasan : torakal, abdominal at/ kombinasi.
d. Irama pernafasan dgn menelaah masa inspirasi dan ekspirasi (pd dewa-
sa sehat : teratur dan cepat bila cape/emosi, perbandingan inspirasi dan
ekspirasi, normal ekspirasi > lama d/p inspirasi (2 : 1), ekspirasi > pendek
d/p inspirasi pd yg menglami sesak nafas.
 Normal perbandingan frekuensi pernafasan dan frekuensi nadi 1 : 1, pd keracunan bar-
biturat 1 : 6, keracunan alkohol, obat bius, koma DM, uremia dan TTIK  nafas kusmaul,
Pernafasan Biot pd : rusak otak, nafas Cheyne stokes k/ keracunan obat bius, peny jantung/
Paru, peny. ginjal kronis, perdarhan SSP.

5. Kaji dalam/dangkalnya pernafasan (dangkal dinding thoraks hampir tdk bergerak  Em-
pisema, gerakan dinding thoraks sakit, efusi pleura, cairan pd perikardium.

► Palpasi
- Mengkaji nyeri tekan ak/ luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis,
pembengkakan dan benjolan pd dada.
- Menentukan : besar, konsistensi, suhu, dpt/tdk dapt digerakan dari dasar.
- Meneliti gerakan dinding toraks saat inspirasi dan ekspirasi, jg bisa dilakukan di belakang
dgn meletakkan kedua telapak tangan pd kedua sisi tulang belakang. Puncak paru fibro-
sis k/ proses Tb/tumor m/ tdk ditemukan pengembangan bag atas thoraks.
- Fremitus vokal (FV) dideteksi adanya getaran saat pemeriksa meletakan telapak tangan pd
dada ps ketika berbicara. FV jelas mengeras pd pnemonia lobaris, Tb paru, T. Paru, atelek-
tasis (kolaps paru dgn bronkus utuh tdk tersumbat. FV lemah/hilang jk rongga pleura terisi
air, darah, nanah, udara, jaringan pleura menebal, bronkhus tersumbat, jar paru tdk elastis,
fibrosis paru.
► Perkusi
T/ utk menilai normal tdknya suara paru :
- Normal suara perkusi sonor : dug-dug,
- Redup  tidak normal spt : ada infiltrat, efusi pleura.
- Pekak : spt kita mengetuk paha kita, nanah dalam rongga pleura, tumor permukaan
paru, fibrosis paru dgn penebalan pleura.
- Hipersonor : bila udara relatif lebih padat  pd empisema, pneumothoraks.
- Timpani : bunyi dang-dang-dang  ada penimbunan udara  pneumothoraks.
► Auskultasi
- Tuj/ utk menilai adanya suara nafas : suara nafas dasar dan suara nafas tambahan.
- Suara nafas dasar ad/ suara paru sehat.
- Suara nafas :
a. Vesikuler  suara inspirasi lebih keras dan lebih tinggi nadanya, bunyi nafas vesi-
kuler yg disertai ekspirasi memanjang pd empisema, suara vesikuler dpt didengar
pd sebagian paru.
b. Suara bronkhial  suara inspirasi dan ekspirasi, bisa sama atau lebih panjang,
antara inspirasi dan ekspirasi ada jarak jeda yg jelas, suara terdengar daerah tra-
khea dekat bronkhus, dlm kead/ tdk normal terdengar seluruh daerah paru.
c. Bronkhovaskuler  suara yg terdengar antara vesikuler dan bronkhial, ketika eks-
rasi menjadi lebih panjang hg hampir menyamai inspirasi  lebih jelas terdengar
pd manubrium sterni at/ daerah lain paru.
- Suara nafas tambahan spt ronchi k/ adanya penyempitan lumen bronkhus.
- Suara wheezing (mengi)  ronkhi kering yg tinggi, terputus nadanya dan panjang 
pada Asma, ronkhi basah  suara berisik yg terputus ak/ aliran udara yg melewati cairan
(ronkhi basah, halus, sedang atau kasar tgt pd besarnya bronkhus yg terkena umumnya
terdengar pd inspirasi.
- Suara krepitasi  suara spt hujan rintik-rintik yg berasal dari bronkhus, alveoli at/ kavitasi
yg mengandung cairan (bunyi spt menggeser-geser rambut dgn ibu jari dan telunjuk dkt
telinga. Krepitasi halus  ada eksudat dlm alveoli shg berlekatan  stad dini pneumoni.
Krepitasi kasar (spt niup air dlm air)  terdengar selama inspirasi dan ekspirasi  pd
Bronkhitis.
5. Pemeriksaan Laboratorium
Periksa : Hb. Leukosit, trombo, PCV, sputum utk melihat kuman, uji resistensi dgn kultur
melihat sel tumor dgn sitologi. Psn dgn terapi spesifik periksa sputum scr periodik.

6. Pemeriksaan Diagnostik
♦ Rontgen Dada u/ :
- Melihat : lesi paru pd Tb, adanya tumor, benda asing, pembeng-
kakan paru, peny. jantung, struktur abnormal.
- Menentukan besarnya kelainan & lokasi, baik tulang dinding thoraks, diafragma
yg abnormal, kemampuan berkemabng diafragma saat respirasi kead/ abnormal
jantung, uk/ jantung dsktrnya (mediastinum), trakheobronkial yg abnormal, pene-
balan pleura, adanya cairan pleura, abnormal uk/ paru, distribusi arteri & vena pul-
monalis.
♦ Fluoroskopi  u/ mengetahui mekanisme kardiopulmonum : kerja jantung, diafrag-
ma & kontraksi paru.

♦ Bronkografi  u/ melihat scr visual bronkus s/d cabang bronkud pd peny ggn bron-
khus at/ kasus displacement dari bronkhus.

♦ Angiografi  u/ membantu ,enegakkan diagnosis kead/ paru, emboli at/ T. Paru,

aneurisma, emfisema, kelainan kongenital.

♦ Endoskopi  u/ mendiagnostik d/ cara pengambilan sekret u/ pemeriksaan, meli-

hat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, u/ pemeriksaan sitologi, mengetahuiadnaya
tumor at/ perdarahan, terapeutik, mengambil benda asing, menghilangkan sekret
yg menutupi lesi.

♦ Radio Isotop  u/ menilai lobus paru, melihat emboli paru, Ventilasi scaning u/
mendeteksi ketidaknormalan ventilasi spt empisema. Scaning gallium u/ mende-
teksi peradangan paru, Normal : paru hanya menerima sedikit atau sama sekali
tdk menerima gallium yg lewat, gallium sangat banyak pd infeksi.

♦ Mediatinoskopi (endoskopi mediatinum) u/ melihat penyebaran tumor, memerik-

sa mediatinum bag depan & menilai aliran limpa pd paru  dilkkn pd peny sal per-
nafasan atas.
B. Diagnosis Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tdk efektif b/d :

● produksi seresi yg kental at/ berlebihan ak/ peny infeksi.
● imobilisasi, statis sekresi, batuk tdk efektif ak/ peny sistem saraf depresi SSP.
● efek sedativa dari obat, pembedahan (bedah toraks), trauma, nyeri, kelelahan,
ggn kognitif & persepsi.
● depresi refleks batuk.
● penurunan oksigen dlm udara inspirasi.
● berkurangnya mekanisme pembersihan silia & respons peradangan.

2. Pola nafas tdk efektif b/d :

● peny. infeksi pd paru.
● depresi pusat pernafasan.
● lemahnya otot pernafasan.
● turunnya ekspansi paru.
● obstruksi trakea.
3. Kerusakan pertukaran gas b/d :

● perubahan suplai oksigen.

● obstruksi saluran pernafasan.
● adanya penumpukan cairan dlm paru.
● atelektasis.
● bronkospasme.
● adanya edema paru.
● tind pembedahan paru.

4. Ggn perfusi jaringan b/d :

● adanya perdarahan.
● adanya edema.
● imobilisasi.
● menurunnya aliran darah.
● vasokonstriksi.
● hipovolumik.
C. Perencanaan Keperawatan
T/
1. Mempertahankan jalan nafas agar efektif
2. memepertahankan pola pernafasan agar kembali efektif.
3. mempertahankan pertukaran gas.
4. memperbaiki perfusi jaringan.

Rencana Tindakan
1. Mempertahankan jalan nafas agar efektif :
● Awasi perubahan status jalan nafas dgn memonitor jumlah, bunyi & status ke-
bersihannya.
● Berikan humidifier (pelembab)
● lakukan tind pembersihan jalan nafas dgn fibrasi, clapping, postural drainage
(jika perlu lakukan suction).
● ajarkan teknik batuk efektif & cara menghindari alergen.
● pertahankan jalan nafas agar tetap terbuka dgn memasang jalan nafas buatan,
spt : orofaringeal/nasofaringeal airway, intubasi endotrakea at/ trakeostomi se-
suai indikasi.
● kerja sama dgn tim medis dlm memberikan obat bronkhodilator.
2. Mempertahankan pola pernafasan kembali efektif
● awasi perubahan status pola nafas.
● atur posisi sesuai dgn kebutuhan semifowler).
● berikan oksigen.
● ajarkan teknik bernafas dan relaksasi dgn benar.

3. Mempertahankan pertukaran gas

● awasi perubahan status pernafasan
● atur posisi sesuai dgn kebutuhan (semifowlwer)
● berikan oksigen.
● lakukan suction bila memungkinkan.
● berikan nutrisi tinggi protein rendah lemak.
● ajarkan teknik bernafas dan relaksasi yg benar.
● petahankan berkembangnya paru dgn memasang ventilasio mekanis chest tube
at/ chest drainase sesuai indikasi.

4. Memperbaiki perfusi jaringan

● kaji perubahan tingkat perfusi jaringan (CRT).
● berikan oksigen sesuai kebutuhan.
● pertahankan asupan dan pengeluaran.
● cegah adanya perdarahan.
● hindari terjadinya valsava manuver spt mengedan, menahan nafas, batuk.
● pertahankan perfusi dgn transfusi sesuai indikasi.
D. Pelaksanaan (tindakan) Keperawatan
1. Latihan Nafas
Latihan nafas mrpkn cara bernafas u/ memperbaiki ventilasi alveoli at/ memelihara
pertukaran pertukaran gas, mencegah atelektasis, meningkatkan afisiensi batuk dan
mengurangi stress.

Prosedur kerja :
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur yg akan dilakukan.
3. Atur posisi (duduk at/ tidur terlentang).
4. Anjurkan u/ mulai latihan dgn cara tarik nafas melalui hidung dgn tutup mulut.
5. Anjurkan u/ menahan nafas selama 1 – 5 detik kmdian disusul dgn menghembuskan
nafas melalui bibir dgn bentuk mulut mencucu (spt sedang meniup).
6. Catat respos yg terjadi.
7. cuci tangan.

2. Latihan batuk efektif

Merupakan cara utk melatih psn yg tdk memiliki kemampuan batuk scr efektif, t/ u/ mem-
Bersihkan laring, trakea, bronkiolus dari sekret at/ benda asing dlm jalan nafas.
Prosedur Kerja
1. Cuci tangan (tepung selaci puput)
2. Jelaskan prosedur yg akan dikerjakan.
3. Atur posisi psn dgn duduk di tepi TT membungkuk ke depan.
4. Anjurkan u/ menarik nafas scr pelan dan dlm dgn mengg pernafasan diafragma.
5. Tahan nafas kira-kira 2 detik
6. Batukkan 2 X dgn mulut terbuka
7. Tarik nafas dengan ringan
8. Instirahat
9. catat respons yg terjadi.
10. Cuci tangan (tepung selaci puput).

3. Pemberian Oksigen
Tind dgn cara memberikan oksigen ke dlm paru melalui sal pernafasan dgn menggunakan
alat bantu oksigen. Dilakukan dgn 3 cara : kanula, nasal dan masker, t/ memenuhi kebutuh-
an oksigen dan mencegah hipoksia.

Alat dan bahan :

1. Tabung oksigen lengkap dgn flowmeter dan humidifier.
2. Nasal kateter, kanula atau masker.
3. jelly
Prosedur Kerja :
1. Cuci tangan (tepung selaci puput)
2. Jelaskan prosedur yg akan dilakukan
3. Cek flowmeter dan humidifier
4. Alirkan oksigen dari tabungnya
5. Atur psn pada posisi semifowler atau sesuai dgn kondisi psn.
6. Berikan oksigen melalui kanula at/masker.
7. Bila menggunakan kateter, ukur dulu jarak hidung dgn telinga, gunakan jelly dan masukan
8. Catat peemberian dan observasi
9. Cuci tangan (tepung selaci puput).
MASKER OKSIGEN
NASAL
KATETER
(SELANG
HIDUNG)
NASAL KATETER
AMBU BAG
TABUNG
HUMIDIFIER &
SLANG
KATATER
TABUNG OKSIGEN &
TABUNG HUMIDIFIER
4. Fisioterapi Dada
Mrpkn tind keperawatan yg dilakukan dgn cara postural drainase, clapping, vibrating pd
psn dgn ggn pernafasan, t/ meningkatkan efisiensi pola pernafasan & membersihkan
jalan pernafasan.

Alat dan bahan

1. Pot sputum berisi disinfektan.
2. Kertas tisu.
3. Dua balok TT (u/ postural drainase)
4. Satu bantal (u/ postural drainase.

Prosedur Kerja
5. Cuci tangan
6. Jelaskan prosedur yg akan dilaksanakan
7. Miringkan tubuh psn ke arah kiri u/ membersihkan paru kanan
8. Miringkan psn ke arah kanan u/ membersihkan paru kiri
9. Miringkan psn ke kiri & tubuh bag belakang kanan disokong dgn satu bantal u/ mem-
bersihkan lobus tengah.
6. Lakukan postural drainase kurang lebih 10-15 menit.
7. Observasi tanda vital selama prosedur.
8. Lakukan clapping, vibrating dan suction hingga lendir bersih, catat respons yg terjadi.
9. Cuci tangan
■ Clapping
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
3. Atur posisi psn sesuai dgn kondisinya
4. Lakukan clapping dgn cara kedua tangan perawat menepuk punggung psn scr bergantian
u/ merangsang terjadinya batuk.
5. Bila psn sudah batuk, berhenti sebentar dan anjurkan u/ menampung pd pot sputum.
6. Lakukan hingga lendir besih
7. Catat respons yg terjadi
8. Cuci tangan.

■ Vibrating
5. Cuci tangan
6. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
7. Atur posisi psn sesuai dgn kondisi
8. Lakukan vibrating dgn cara anjurkan psn u/ menarik nafas dlm dan mengeluarkannya
scr perlahan, kedua tangan perawat diletakkan di bag atas samping depan cekungan
iga, kemudian getarkan scr perlahan & lakukan berkali-kali hingga psn terbatuk.
5. Bila psn terbatuk, berhenti sebentar dan anjurkan u/ menampungnya pd pot sputum.
6. Lakukan hingga lendir bersih.
7. Cacat respons yg terjadi
8. cuci tangan
5. Pengisapan lendir
Suction mrpkn tind keperawatan yg dilakukan ps psn yg tdk mampu mengeluarkan sekret/
Lendir sendiri, t/ u/ membersihkan jalan nafas dan memenuhi kebutuhan oksigen.

Alat dan bahan :

1. Alat pengisap lendir dgn botol berisi larutan disinfektan
2. Kateter pengisap lendir
3. Pinset anatomis steril
4. Sarung tangan steril
5. Dua buah kom berisi larutan aquadest/NaCl 0,9 % dan larutan disinfekstan.
6. Kasa steril
7. Kerta tissue.

Prosedur Kerja
8. Cuci tangan
9. Jelaskan prosedur yg akan dilaksanakan
10. Atur pasien pd posisi terlentang dgn kepala miring ke arah perawat.
11. Gunakan sarung tangan
12. Hubungkan kateter penghisap dgn selang pengisap
13. Hidupkan mesin pengisap
14. Lakukan pengisapan lendir dgn memasukkan kateter pengisap ke dlm kom berisi aquades
/NaCl 0,9 % u/ mencegah trauma mukosa.
8. Masukkan kateter pengisap dlm keadaan tsk mengisap.
9. Tarik dgn memutar kateter pengisap kurang dari 3-5 detik
10. Bilas kateter dgn aquadest/Nacl 0,9 %
11. Lakukan hingga lendir bersih
12. Catat respons yang terjadi
13. Cuci tangan
CHEST FISIO : PERKUSI & VIBRASI
POSISI DRAINASE
POSTURAL
6. Evaluasi Keperawatan
Secara umum dpt dinilai adanya kemampuan dlm :
1. Mempertahankan jalan nafas scr efektif yg ditunjukkan dgn adanya kemampuan u/
bernafas, jalan nafas bersih, tdk ada sumbatan, frekuensi, irama, kedalaman nafas
normal, tdk ditemukan adanya tanda hipoksia.
2. Mempertahankan pola nafas scr efekrtif yg ditunjukkan dgn adanya kemampuan u/
bernafas, frekuensi, irama, kedalaman nafas normal, tdk ditemukan adanya tanda
hipoksia, kemampuan paru berkembang dgn baik.
3. 3. Mempertahankan pertukaran gas scr efektif yg ditunjukkan dgn adanya kemampuan
u/ bernafas, tsk ditemukan dispnea ps usaha nafas, inspirasi dan ekspirasi dlm batas
normal, saturasi oksigen dan pCO2 dlm keadaan noirmal.
4. Meningkatkan perfusi jaringan yg ditunjukkan dgn adanya kemampuan pengisian
kapiler, frekuensi, irama, kekuatan nadi dlm batas normal, status hidrasi normal.
 RUMUS PEMBERIAN OKSIGEN

CARI NILAI TIDAL VOLUME (TV)  BB X NILAI KONSTANTA (10 AT 20)

(UMUMNYA YG DIPAKAI NILAI 10)

(TV X FREK NAFAS/MNT) X 20 %

MISAL :

BB 50 KG X 10 = 500, FREKUENSI NAFAS 30/MNT

(500 X 30) X 20 % = 15.000 X 20 % = 300.000/100 = 3000 ML = 3 LT/MNT

Sumber :

A. Aziz Alimul H, 2006, Kebutuhan dasar Manusia , Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan, Salemba Medika, Jakarta.
Wahit Iqbal Mubarak dkk,2007, Kebutuhan dasar Manusia Teori & Aplikasi Dalam
Praktek, EGC, Jakarta, .
Brunner & Suddart, 2005 : Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.
 Sekian
Sekian