TRAINING PERAWATAN LUKA

Pengertian / Defenisi Luka

Luka adalah Gangguan pada struktur
dan fungsi anatomi integumen
normal, (Nurse to Nurse Woundcare -
Dona Scemons & Denise Elston, 2009 )
Luka adalah rusaknya struktur dan
fungsi anatomis kulit normal akibat
proses patalogis yang berasal dari
internal dan eksternal dan mengenai
organ tertentu (Lazarus,et al., 1994
dalam Potter & Perry, 2006).
 Klasifikasi Luka:

1. Luka Akut Luka akut adalah

luka yang sembuh sesuai dengan
periode waktu yang diharapkan
atau dengan kata lain sesuai
dengan konsep penyembuhan.
Luka Akut di Bagi Menjadi 3 :
1. Karena Pembendahan
2. Luka akut bukan karena
pembedahan (Luka Bakar)
3. Luka akut akbita faktor lain,
Contoh Abrasi, Injuri lapisan kulit
supifisial.
( Nadine B. Semer MD, FACS )
Basic Of Woundcare, 2003
2. Luka Kronik adalah luka
yang kerena alasan tertentu
tidak akan sembuh, luka ini
bisa hadir berminggu-minggu,
berbulan-bulan, bahkan
bertahun-tahun.
Luka Kronis Luka kronis adalah
luka yang proses
penyembuhannya mengalami
keterlambatan atau bahkan
kegagalan.
Contoh: Luka decubitus, luka
diabetes, dan leg ulcer.
( Nadine B. Semer MD, FACS )
Basic Of Woundcare, 2003
 Luka Berdasarkan Stadium
Stadium I (Stage I) Lapisan
epidermis utuh, namun
terdapat eritema atau
perubahan warna.
Stadium II (Stage II).
Kehilangan kulit superfisial
dengan kerusakan lapisan
epidermis dan dermis.
Eritema di jaringan sekitar
yang nyeri, panas dan edema.
Exudate sedikit sampai
sedang.
Stadium III (Stage III)
Kehilangan jaringan sampai
dengan jaringan sub cutan,
dengan terbentuknya rongga
(cavity), eksudasi sedang
sampai banyak
Stadium IV (Stage IV)
Hilangnya jaringan sub cutan
dengan terbentuknya rongga
(cavity) yang melibatkan otot,
tendon dan atau tulang
 FASE PENYEMBUHAN LUKA

1. Fase inflamasi
• Tanda: kemerahan, panas, nyeri, bengkak
• 4-6 hari
• 24 jam pertama saat terjadi perlukaan, neutrophil; monosit dan
makrofag mengontrol pertumbuhan bakteri dan membuang jaringan
mati
2. Fase proliferasi
• 3 fase : granulasi, sintesis kolagen dan epitelisasi
• 3-21 hari (3 minggu)
3. Fase maturase/remodeling
• Untuk pematangan epitel
• 21 hari- 3 tahun (3 tahun)
Proses penyembuhan luka menurut Mansjoer (2010)
 Tanda Tanda Infeksi Pada Luka
• Luka yang terinfeksi harus segera
diberikan antibiotik agar tidak
semakin parah. Luka yang kotor
biasanya akan terkena infeksi
sekitar 24-72 jam setelah luka
terjadi.
• Luka yang terinfeksi biasanya akan
berubah warna menjadi
kemerahan, bengkak, terasa nyeri,
dan bernanah.
Dolor adalah rasa nyeri, nyeri akan terasa
pada jaringan yang mengalami infeksi.
Kalor adalah rasa panas, pada daerah
yang mengalami infeksi akan terasa
panas.
Tumor dalam kontek gejala infeksi
bukanlah sel kanker seperti yang umum
dibicarakan tidak boleh tapi
pembengkakan.
Rubor adalah kemerahan, ini terjadi pada
area yang mengalami infeksi karena
peningkatan aliran darah ke area
tersebut sehingga menimbulkan warna
kemerahan.
Fungsio laesa adalah perubahan fungsi
dari jaringan yang mengalami infeksi
 Menentukan Modern Dressing
• Tujuan :
 Untuk mempertahankan kelembaban
 Untuk membuang jaringan mati, benda asing dan
partikel
 Untuk mempercepat proses penyembuhan luka
 Dapat mengontrol kejadian infeksi/melindungi luka
dari trauma dan invasi bakteri
 Absorbs cairan luka
 Untuk mengurangi nyeri dan nyaman digunakan
 Untuk mengontrol bau
 Untuk proteksi periwound skin
 Bahan

1. Gauze/kassa 1. Polyurethane foam

2. Transparant film 2. Silver
3. Hidrogels 3. Zink Cream / Mectovazin
4. Calsium alginate
5. Hydrokoloid
 GAUZE/KASA

• Balutan sekunder
• Menyerap minimal
• Alat untuk mechanical debridement
 TRANSPARENT FILM
• Balutan primer dan sekunder
• Sifat: Waterproof, gas permeable, non absorbent
• Fungsi :
– Untuk mengurangi Nyeri
– Untuk support autolysis debridement
• Contoh : Tegaderm, fixomul transparent, opsite
 HYDROGEL
• Balutan primer
• Terbuat dari CMC polymer yang sudah dimodifikasi dengan
campuran air.
• Fungsi :
– Menciptakan suasana lembab
– Efek dingin untuk luka bakar derajat 1 dan 2
• Bentuk : tube, spray, impregmented
• Contoh : cutimed gel ,intrasit, curafil, aloe vera
 HYDROKOLOID
• Balutan primer
• Mengandung Sodium Carboxylmethilcellulosa (NaCMC)
dan gelatin
• Sifat: Wterproof, adhesive, occlusive
• Fungsi :
– Untuk menyerap eksudat sedikit
• Bentuk : Lembaran, powder, pasta
• Contoh: Cutimed Hydro L, B, Duoderm, Comfeel, Ultec pro
 HYDROFOBIC

• Untuk Wound bed yellow dan Black

• Sebagai pengikat bakteri
• Untuk eksudat sedang dan banyak
 CALCIUM ALGINATE
• Balutan primer
• Mengadung serat polisakarida: rumput laut
• Bila berikatan dengan exudate akan menjadi gel
• Fungsi :
– Agen hemostatic
– Untuk Menyerap exudate sedang
• Bentuk : lembaran, rope
• Contoh: Cutimed Alginate, Algisite, Curasorb, Seasorb,
Kaltostat, Calcicare, Sorbsan
 POLYURETHANE FOAM

• Balutan primer dan sekunder

• Sifat : Semipermeable, waterproof, Tidak meninggalkan
residu, ada adhesive dan non adhesive
• Fungsi :
– Untuk menyerap exudate banyak
– Kontrol hipergranulasi
• Bentuk : Lembaran, roop
• Contoh : allevyn, Suprasorb p, Bitain comfeel, Flexipore,
Spysorb, Cutinova
POLYURETHANE FOAM
 SILVER
• Balutan primer
• Tidak dapat digabung dengan balutan lainnya.
• Fungsi :
– Digunakan 2 minggu pertama
– Untuk membunung bakteri
• Bentuk : lembaran, rope, pasta
 ZINC CREAM/METCOVAZIN
• Balutan primer
• Fungsi :
– Untuk membunuh bakteri anaerob, jamur dan organisme
protozoa
– Untuk mengurangi bau
– Untuk mempertahankan kelembaban
– Untuk mencegah perdarahan ulang terutama saat mengganti
balutan.
 KESIMPULAN
No. Dressing/Balutan Wound Bed Jumlah exudate
Sedikit Sedang Banyak
1. Hydrogel YB
2. Foam - √
3. Calcium Alginate R √
4. Hydrokoloid R √
5. Cadoxomer iodine * RY √ √ √
6. Zinc RYB √ √ √
7. Silver * YB √ √
8. Transparent Film RYB
9. Hydrofobic YB √ √
Wound Bed / Warna
Luka RYB : Red
Ket : Yellow Blue
YB : Kuning Biru RY : Red
R : Merah Yellow
 KAPAN BALUTAN SEBAIKNYA DIGANTI

 Adanya Tanda - Tanda infeksi

 Adanya Rembes/tembus kasa paling luar
 Rasa Tidak nyaman
 Balutan rusak/Terbongkar
 Manajemen Nyeri Pada LUKA

Nyeri adalah suatu rasa tidak Penilaian Skala Nyeri memakai

nyaman,baik ringan maupun Isyarat Verbal dan Non Verbal
berat. adalah yang utama. Skala nyeri
Menurut Hidayat adalah istrument y berguna untuk
(2013) pengkajian dapat dilakukan menentukan derajat nyeri. Visual
dengan cara PQRST : Analogue Scale (VAS) atau skala
P :Provoking atau pemicu, yaitu faktor nyeri Numeric Scale fungtional
yang memicu timbulnya nyeri
Q :Quality atau kualitas nyeri (mis,
dengan pengukuran ( 0-10 )
tumpul, tajam)
R :Region atau daerah yaitu daerah
perjalanan kedaerah lain
S :Saverity atau keganasan, yaitu
intensitasnya
T :Time atau waktu, yaitu serangan,
lamanya, kekerapan dan sebab
Menurut Hidayat (2013)
perencanaan keperawatan pada
pasien nyeri antara lain :
Mengurangi dan membatasi
facktor-faktor yang menambah nyeri.
Menggunakan berbagai teknik
noninvasive untuk memodifikasi
nyeri yang dialami
Menggunakan cara-cara untuk
mengurangi nyeri yang optimal,
seperti memberikan analgesic sesuai
dengan program yang ditentukan.
 Pengkajian Luka

Pengkajian Luka
Meliputi :
 Lokasi Luka dan Jenis Luka
 Stadium Luka
 Kehilangan Jaringan
 Pengukuran Luka
 Exudates ( Cairan Luka )
 Nyeri
 Tanda Infeksi Luka
Lokasi dan Jenis Luka
Stadium Luka
 Tissue Loss

1. Superficial Thickness. 3. Full Thickness.

Kedalaman luka hanya melibatkan Kedalaman luka melibatkan epidermis,
epidermis. dermis, dan jaringan sub cutan.
Luka ini ditandai masih utuhnya Dapat melibatkan otot, tendon dan
epidermis namun terjadi perubahan tulang.
warna lainnya. Kadang disertai dengan eksudat yang
Tidak disertai adanya eksudat. sangat banyak
2. Partial Thickness.
Kedalaman luka melibatkan epidermis
dan dermis.
Kulit sekitar kadang erythema dan
kadang menimbulkan nyeri, panas dan
edema.
Eksudat minimal hingga sedang.
Kehilangan Jaringan / Tissue Loss
 Pengukuran Luka / Dimention
 Panjang X Lebar X Kedalaman

Ada tidaknya Undermining /

GOA, yang diukur sesuai arah
jarum Jam.
 Pengukuran dengan Dua Dimensi dan Tiga Demensi

Pengkajian Dua dimensi.

Pengukuran superfisial dapat
dilakukan dengan alat seperti
penggaris untuk mengukur
panjang dan lebar luka.
jiplakan lingkaran (tracing of
circumference luka
direkomendasikan dalam
bentuk plastik transparan atau
asetat sheet dan memakai
spidol.
Pengkajian tiga dimensi.Pengkajian
kedalaman berbagai sinus tract internal
memerlukan pendekatan tigadimensi.
Metode paling mudah adalah
menggunakan instrumen berupa
aplikatorkapas lembab steril atau kateter
baby feeding tube. Pegang aplikator
dengan ibu jaridan telunjuk pada titik
yang berhubungan dengan batas tepi
luka. Hati hati saat menarik aplikator
sambil mempertahankan posisi ibu jari
dan telunjuk yang memegangnya. ukur
dari ujung aplikator pada posisi sejajar
dengan penggaris senti meter.
Melihat luka ibarat berhadapan
dengan jam. bagian atas luka (jam
12) adalah titik kearah kepala pasien,
sedangkan bagian bawah luka (jam 6
)adalah titik kearah kakipasien.
Panjang dapat diukur dari jam 12
sampai jam 6. Lebar dapat diukur
dari sisi kesisi atau dari jam 3 sampai
jam 9.
 Exudate / Cairan Luka

Exudate Luka Kronik

 ODOR

Bau tidak sedap dapat

disebabkan oleh adanya
kumpulan bakteri yang
menghasilkan protein.
 Wound Pain
• Nyeri merupakan indikator
penting kelainan dan
penyebab nyeri pada luka
atau jaringan yang
berdekatan harus di
pastikan.
• Perlu untuk menentukan
apakah rasa sakit itu terkait
dengan proses penyakit,
oprasi, trauma, infeksi,
pergantian pembalut, atau
produk perawatan luka yang
merugikan.
• Penilaian Isyarat Verbal dan
Non Verbal adalah yang
utama. Skala nyeri adalah
istrument y berguna untuk
menentukan derajat nyeri.
Visual Analogue Scale (VAS)
atau skala nyeri Numeric
Scale fungtional dengan
pengukuran ( 0-10 )
 Tanda Infeksi
• Proses Imflamasi
Peradangan yang
memanjang :
• Kemerahan, Odema, Nyeri,
Panas. ( Luka Kronik )
• Bau tidak sedap
• Hasil kultur Infeksi.
 SPO Perawatan Luka

• SPO Terlampir
TERIMA KASIH

Life. Love.
Laughter.