MORNING REPORT

IGD
14.00- 07.00 WIB

COASS :
42190315 / Ernestine Benita
Identitas Pasien

 Nama : Bp. IS

 Tanggal Lahir : 05 Oktober 1958

 Umur : 61th

 Alamat : Gondokusuman, DIY

 Pekerjaan : Pensiunan

 Status Perkawinan : Menikah

 Tanggal Masuk : 22 November 2019

Anamnesis dilakukan di IGD RSB
pada, 22 November 2019
 Keluhan Utama
Luka di kaki kanan
 RPS :

 Pasien mengalami luka di kaki kanan datang ke IGD RS Bethesda Yogyakarta

pada 22 November 2019 pukul 16.00 WIB. Luka di kaki kanan pasien
disebabkan oleh gigitan anjing ± 10 menit sebelum masuk RS. Anjing yang
menggigit adalah anjing peliharaan milik pasien sendiri. Nyeri di kaki kanan
terutama dirasakan pasien di sekitar luka tersebut. Pusing (-), mual (-, muntah
(-).
Riwayat Penyakit Dahulu
 keluhan serupa : (-)
 Hipertensi : (-)
 Diabetes Mellitus : (-)
 Penyakit Jantung : (-)
 Asma : (-)
 Alergi : (-)
 Kolesterol : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• DM (-)
• HT (-)
 Riwayat Lifestyle
 Pasien adalah seorang pensiunan, dimana kesehariannya lebih banyak berada di
rumah. Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

 Nafsu makan baik , air putih cukup, diet gizi seimbang dengan porsi cukup.
 Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 98 kali/menit
 Napas : 20 kali/menit
 Suhu : 36,5°C
 Berat badan sekarang : 67 kg
 Tinggi badan : 165 cm
Status Lokalis
 Kepala : normocephali

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

 Leher : limfonodi tidak teraba, nyeri (-), peningkatan JVP (-)

 Thorax : simetris, retraksi dinding dada (-), perkusi sonor, vesikuler (+/+), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-), S1/S2 normal tidak ada suara tambahan, bising jantung (-)

 Ekstremitas :

 Superior : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), lengan kiri bagian bawah
bengkak, nyeri tekan, nyeri gerak, dan terdapat krepitasi (+)

 Inferior : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Tidak dilakukan
 DIAGNOSIS KERJA

Vulnus Morsum Regio Cruris Dextra

Plan for monitor, therapy, education
 Plan for therapy
• Wound toilet
• Inj ATS 1500 Unit IM
• Cefadroxil 2x1
• Metronidazole 3x1
• Povidone iodine 3x1 (kompres pada luka)

 Plan for education

•Edukasi pemberian kompres dengan povidone iodine, dan jika nyeri masih
terus dirasakan bisa diperiksakan kembali.