Sistemic Lupus

Erythematosus

Kelompok 1
(P27834117001 – P27834117021)
Pengenalan
• Gangguan kompleks yang berasal dari multifaktorial dari
interaksi antara genetik, hormonal dan faktor lingkungan
yang bertindak bersama-sama menyebabkan aktivasi sel
T pembantu dan sel B yang menghasilkan sekresi
beberapa spesies auto antibodi.
• Di jaringan yang kompleks ini, setiap faktor mungkin
diperlukan tetapi tidak cukup untuk ekspresi klinis
penyakit; kepentingan relatif dari berbagai faktor dapat
bervariasi dari individu ke individu.
Topik Pembahasan

• Patogenesis
• Presentasi klinis
• Diagnosa
• Investigasi yang bermanfaat
• Lupus nephritis
• Pengobatan
• Prognosis
Patogenesis

• Cacat mendasar adalah kegagalan

mekanisme pengaturan yang menopang toleransi diri.
• Anti-bodi diidentifikasi menentang
 Komponen nuklir
 Komponen sitoplasma
 Antigen permukaan sel unsur darah dalam fosfolipid
Patogenesis

• Faktor Genetik
• Pengaruh Hormonal
• Pemicu Lingkungan
• Disregulasi Sistem Imun
Patogenesis
• Sebagian besar lesi visceral dimediasi oleh kompleks
kekebalan (hipersensitivitas tipe III)
• Autoantibodi terhadap sel merah, sel putih dan trombosit
menengahnya efek mereka melalui hipersensitivitas tipe
II
• Dalam jaringan, inti sel yang rusak bereaksi dengan
ANAs, kehilangan pola Kromatin mereka, dan menjadi
homogen, untuk menghasilkan tubuh LE.
 STUDI KASUS
• Swastika Maharjan
• 8 tahun dari Baneshwor
• DOA: 065.1.3
• bengkak wajah, pembengkakan
tungkai bawah, ulkus mulut dan
ruam kulit, demam sejak 3 hari.

• Mulai demam diikuti dengan bengkak wajah dan tubuh umum

pembengkakan 1 MTH kembali. Didiagnosis sebagai AGN di Kanti dan
diperlakukan dengan antibiotik, diuretik dan steroid. Habis saat perbaikan.
• Pada tindak lanjut, antibiotik berubah, urin albumin + + +; Diuretik terus.
• Setelah 12 hari menghentikan diuretik, pembengkakan muncul kembali.
Didiagnosis sebagai nefrotik sindrom e terbukti budaya UTI. Diperlakukan
dengan Ofloxacin
HPI • Setelah 7 hari pengobatan
dengan Oflo, anak berkembang
bisul lisan dan ruam kulit
dicurigai obat ruam dan beralih
ke Cefixime. Dibawa ke KMC.
• Juga demam, beberapa ulkus
mulut dan ruam kulit, lebih pada
wajah dan sedikit pada paha,
CRP >6mg/dl, eritematous, makula, non gatal e
Urine RME : RBC and pus penurunan urin output. Nyeri
plenty,
albumin + TC8400cumm sendi sesekali
N82L17M1 Hb 13gm% • Tidak ada SOB, fotosensitifitas,
ESR 52mm in 1st hr pembakaran berkemih
O/E • Tampak sakit , bisul mulut , wajah
membengkak , ruam malar
• Edema pucat +, B / L pada tungkai
bawah
• Dada: kusam dari ics 5th ke bawah
pada Rt. dan 3rd ics ke bawah pada
Lt.; menurun B.S. pada lt. Wilayah
Inframammary
• CVS : S1 + S2 + M0
• P/A: umbilicus terbalik, distensi
ringan, lunak, tidak lunak, tidak ada
organomegali, kusam + , cairan -
• Ruam berpigmen pada aspek lateral
rt. paha
 Investigasi

• CBC: TC 3500 N63L36M1; Hb 6,9gm%; PLT 42000 / cumm

• ESR 72mm dalam 1 jam
• Apusan tepi: normositik, normokromik, sampai hipokromik ringan
• anisocytosis ringan. Plt dikurangi pada apusan
• Biokimia:
• Urea 96mg / dl Cr 1.1mg / dl;
• Na 123meq / L,
• K 4meq / L
• Total protein: 4.3g / dl
• Albumin: 3.6g / dl
• Total Kolesterol 210 mg / dl
• HDL: 27mg / dl Trigliserida: 697mg / dl
• LDL tidak dapat dihitung.
• ANA, CRP, ASO, RA faktor-negatif
• Urine: pus 6-8 / hpf, banyak RBC; Albumin 2+, cast 0-2
• Volume urin 24 jam: 350ml
• Protein urin 24 jam 2717mg. Urine C / S- bacteriuria tidak signifikan
• Tes Montoux: tidak ada indurasi setelah 72 jam Retikulosit: 4%
Albumin diulang setelah 2 minggu: 1.8mg / dl
• Anti-dsDNA by ELISA- positive (69.12 IU/ml)

USG:
B / L penyakit ginjal medis B / L efusi pleura
Minimal efusi perikardial.
Asites

CXR:
B / L efusi pleura

RME Urine diulangi : albumin persisten, RBC, dan sel nanah.

Diagnostik
• SLE dengan Sindrom Nefritik sekunder dengan Kultur
terbukti ISK
• Anak mulai menggunakan steroid dan diuretik. Antibiotik
untuk ISK berlanjut dan dia diawasi dengan ketat.
• Selama pengobatan, ia mendapatkan gejala yang lebih baik
tetapi asites meningkat dan TDnya juga dalam tren
meningkat.
• Karena keinginan orang tua dan kebutuhan akan keahlian
spesialis nefrologi, ia dirujuk ke Kathmandu Nursing Home
di mana ia melanjutkan dengan pengobatan yang sama.
Presentasi Klinis
• Manifestasi kulit
• Penyakit ginjal
• Neuropsikiatri
• Artritis
• Jantung
• Pernafasan
• Hematologi
• Gastrointestina
Otot dan Tulang
• Nyeri sendi / otot, miositis,
miopati proksimal.
• Sendi apa pun bisa terkena, tetapi
bintik-bintik yang paling umum
adalah tangan, pergelangan
tangan, dan lutut.
• Biasanya sendi yang sama di
kedua sisi tubuh terpengaruh.
• Rasa sakit bisa datang dan pergi,
atau bisa tahan lama.
• Poliartritis non-erosif dengan
keterlibatan periartikular dan
tendon.
Manifestasi kulit

• Ruam kupu-kupu
• Alopecia
• Sariawan
• Photosensitivity
Manifestasi kulit
• Dicoid lupus
- telinga, pipi, kulit kepala, dahi, dada
• 3 ruam punggung
- Erythema
- pigmented hyperkeratotic oedematous palules
- atrophic depressed lesion (lesi depresi atrofi)
• Livedo reticularis (ruam seperti jaring)
• Raynaud's purpura
• Urticaria
• Conjunctivitis
• Bullae
Ginjal

• Proteinuria
• Silinder
• Edema
• Uremia
• Glomerulonefritis akut
Neuropsikiatrik
• Sistem syaraf pusat • Sistem syaraf tepi
• Sakit kepala • GBS
• Gangguan suasana hati • Neuropati autonomik
• Disfungsi kognitif • Mononeuropati
• Kejang • Myasthenia gravis
• Gangguan kebingungan akut • Neuropati kranial
• Gangguan kecemasan
• Plexopathy
• Penyakit serebrovaskular
• Polineuropati
• Psikosis
• Gangguan pergerakan
• Sindrom neuropsikiatri pada SLE
Sindrom demielinasi
sebagaimana didefinisikan oleh
• Meningitis aseptik
Perguruan Tinggi Reumatologi,
• Mielopati
Amerika
Respiratory (Pernafasan)

• Pleuritis (+/- efusi pleura)

• Pneumonia akut
• Penyakit paru interstitial kronis
• Perdarahan paru
• Edema paru
• Sindrom penyusutan paru
• Kerusakan paru restriktif tanpa gejala pernafasan
Jantung ( Cardiac )

• Perikarditis ( +/- cairan )

• Miokarditis
• Penyakit Libman-Sacks Endocarditis
• Katub Bocor
• Kardiomegali
• Penyakit Jantung Istemik - IHD
Hematologi

• Trombositopenia
• Leukopenia
• Lymphopenia
• Anemia karena penyakit kronis atau Tes Coombs Indirek
dengan anemia hemolitik positif
• INR, ESR meningkat
• CRP normal, kecuali terjadi infeksi
• Gejala Umum
1. Kelelahan
2. Demam
3. Penurunan berat badan
4. Lymphadenopathy

• Gastrointestinal
1. Hepatosplenomegaly
2. Mual dan muntah

• Mata/Penglihatan
1. Kasus retinopati hingga 35%
Kriteria Diagnostik
• Malar rash
• Lupus diskoid
• Fotosensitifitas
• Ulserasi oral atau hidung
• Artritis non-erosif
• Serositif
• Nefritis
• Neurologis
• Hematologis
• Imunologis
• Antibodi anti nuklir
Investigasi yang Berguna
Investigasi umum
• TC, DC, Hb, PLT, ESR
• urea darah, serum kreatinin
• urinalisis untuk memeriksa protein, RBC, dan gips seluler
• tes urin spot untuk kreratinin dan konsentrasi protein (rasio
protein : kreatinin normal <0,2)
• urin 24 jam untuk tes pembersihan kreatinin dan pengeluaran
protein
Tes aktivitas penyakit SLE :
• anti-dsDNA, penentuan pelengkap (C3,C4), CRP antibodi
anti-nukleosom, anti-C1q
Manfaat Investigasi
 Manfaat Investigasi

• Indikasi Biopsi Ginjal

- Setiap pasien dengan SLE yang memiliki bukti klinis atau
laboratorium nefritis aktif, terutama dengan episode
pertama nefritis
- Pasien dengan episode nefritis berulang

UNTUK MEMANDU PENGOBATAN TENTANG PENGGUNAAN OBAT-OBATAN

YANG MENGGUNAKAN TOKSIK
UNTUK MEMPREDIKSI HASIL
 MASYARAKAT INTERNASIONAL DARI KLASIFIKASI
NEFROLOGI 2003 DARI NEFRITIS LUPUS

KELAS Mesangial Minimal Temuan Mikroskop Cahaya Normal,

I Temuan Mikroskop Elektron Abnormal
KELAS Proliferatif Mesangial Hiperseluler Pada Mikroskop Cahaya
II
KELAS Proliferatif Focal <50% Glomeruli Terlibat
III
KELAS Proliferatif Difusi <50% Glomeruli Terlibat
IV
KELAS Membran Sebagian Besar Penyakit Nefrotik
V
KELAS Advanced Sclerosing Sklerosis Dan Luka Kronik
VI
PRINSIP MANAJEMEN
• Normalisasi fungsi ginjal atau setidaknya mencegah
hilangnya fungsi ginjal progresif. Terapi tergantung
pada lesi patologis.
• Sangat mempertimbangkan untuk melakukan biopsi
ginjal pada pasien dengan nefritis lupus.
• Menilai indeks aktivitas dan kronisitas.
• Mengobati manifestasi ekstrarenal dan variabel lainya
yang dapat mempengaruhi ginjal.
 PENGOBATAN
• Corticosteroids
• Jika penyakit ginjal signifikan secara klinis
• Immunosupressive agents (cyclophosphamide, azathioprine, atau
mycophenolate mofetil)
• Jika lesi ginjal proliferatif agresif karena memperbaiki outcome ginjal
• Jika pasien memiliki respon yang tidak memadai atau sensitivitas berlebihan
terhadap kortikosteroid
• Hipertensi
• Inhibitor enzim angiotensin-converting (ACE)
• Angiotensin II receptor blockers (ARBs) jika pasien memiliki proteinuria
yang signifikan, kecuali adanya insufisiensi ginjal yang signifikan
• Hiperlipidemia
• Batasi asupan lemak
• Gunakan terapi lipid seperti statin untuk hiperlipidemia sekunder sampai
sindrom nefrotik
Obat - obatan
• Batasi asupan protein jika fungsi ginjal terganggu secara
signifikan.
• Hindari obat-obatan nefrotoksik seperti NSAID.
Hydroxychloroquine dapat digunakan untuk menghilangkan
rasa sakit.
• Hindari pemakaian pada ibu hamil.
• Mencegah infeksi.
• Hindari paparan sinar matahari, gunakan sunblock.
• Osteoporosis karena kortikosteroid jangka panjang
Perawatan Kelas Khusus

• Kelas I: Membutuhkan minimal lupus nephritis

mesangial, tidak ada terapi khusus.
• Kelas II: Lupus nephritis proliferatif mesangial
mungkin memerlukan pengobatan jika proteinuria
lebih besar dari 1000 mg / hari. Pertimbangkan
prednison dalam dosis rendah tomoderate (yaitu, 20-
40 mg / hari) selama 1-3 bulan, dengan runcing
berikutnya.
Perawatan Kelas Khusus
• Kelas III dan IV: Pasien dengan nefritis lupus fokal
atau difus berisiko tinggi berkembang menjadi
penyakit ginjal stadium akhir dan membutuhkan terapi
intensif.
• Berikan prednison 1 mg / kg / hari selama minimal 4
minggu, tergantung pada respons klinis. Kemudian,
tiruskan secara bertahap ke dosis pemeliharaan harian
5-10 mg / hari selama kurang lebih 2 tahun. Pada
pasien yang sakit akut, metilprednisolon intravena
hingga 1000 mg / hari selama 3 hari dapat digunakan
untuk memulai terapi kortikosteroid.
Indikasi Obat Imunosupresif

• Pasien yang tidak merespon kortikosteroid

• Pasien yang memiliki toksisitas yang tidak dapat diterima
oleh penderita kortikosteroid
• Pasien yang memiliki gagal ginjal dalam kondisi parah
• Pasienyang mengidap lesi proliferatif
• Pasien yang terbukti sclerosis dalam biopsi spesimen ginjal
Sistem Imunosupresif
• Siklofosfamid dan azathioprin, keduanya efektif untuk lupus nefritis
proliferatif, meskipun siklofosfamid lebih efektif dalam pencegahan
progresi dalam tahap akhir penyakit ginjal.

• Pengelolaan siklofosfamid tiap bulannya selama 6 bulan dan 2-3

bulan kemudian, tergantung dari hasil respon klinis. Lamanya terapi
pada umumnya berlangsung selama 2 – 2.5 tahun. Dosisnya dikurangi
apabila nilai kreatinin kurang dari 30 mL/min. Penyesuaian dosis
tergantung berdasarkan respon hematologi. Pelepasan gonodtrophin
hormon, leuprolide acetate, melindungi dari kegagalan ovarium.
Perawatan kelas khusus
 Kelas V: Prednisone selama 1-3 bulan, diikuti dengan meruncing
selama 1-2 tahun jika terjadi respons. Jika tidak ada tanggapan
terjadi, obat ini dihentikan.
 Obat imunosupresif umumnya tidak digunakan kecuali fungsi
ginjal memburuk atau proliferatif komponen ada pada sampel
biopsi ginjal.
 Azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, dan chlorambucil
efektif dalam mengurangi proteinuria.
- Rituximab : antibodi monoklonal yang berikatan khusus
dengan B
antigen permukaan sel yang memediasi lisis sel-B.
- Infliximab : antagonis alfa TNF, bermanfaat bagi lupus
nefritis.
- Abetimus : mengurangi kadar antibodi anti-DNA tidak
efektif dalam mencegah flare lupus nephritis.
Perawatan kelas khusus
• Penyakit ginjal stadium akhir
 Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir perlu dialysis
dan merupakan kandidat yang baik untuk transplantasi
ginjal.
 Hemodialisis lebih unggul daripada dialisis Peritoneal.

Perawatan Bedah

 Pastikan pasien tidak aktif Penyakit SLE pada saat

transplantasi.
 Pada pasien SLE, alasan untuk lebih parah hasil setelah
transplantasi termasuk berulang lupus nephritis dan
bersamaan Sindrom antibodi antiphospholipid
mengakibatkan kerugian allograft.
• Azathioprine juga digunakan sebagai agen kedua,
dengan dosis yang disesuaikan pada respon hematologi
• Mikofenolat mofetil berguna pada pasien dengan fokus
atau pembauran lupus nefritis dan cukup efektif
sebagaimana siklofosfamid dengan toksisitas kecil pada
pasien dengan fungsi ginjal yang stabil. Dapat digunakan
juga secara berkelanjutan atau berurutan setelah 6 bulan
perjalanan siklofosfamid.
PROGNOSIS
• Pada 1950-an:
 Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dalam kasus lupus nephritis
adalah 0%
• Baru-baru ini
 Tingkat kelangsungan hidup dalam 5 tahun sebesar 85%
 Tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sebesar 73%
• Tahun 1963:
 Tingkat kelangsungan hidup dalam 2 tahun sebesar 58%
• Tahun 1980-1990:
 Tingkat kelangsungan hidup dalam 5 tahun sebesar 85-93%
• 2004 : J. Rheumatology
 Tingkat kelangsungan hidup dalam 5 tahun sebesar 100%
 Tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sebesar 85,7%
PROGNOSIS
• Indikator prognostik buruk
• Keterlambatan dalam perawatan lebih dari 5 bulan sejak onset nefritis
• Usia muda saat onset nefritis
• Jenis kelamin Laki-laki
• Latar belakang ras kulit hitam
• Hipertensi
• Sindrom nefrotik
• Peningkatan kadar kreatinin (> 3 mg / dL)
• Peningkatan anti-dsDNA dan level C3 dan C4 yang rendah
• Temuan biopsi ginjal menunjukkan nefritis lupus difus atau indeks kronisitas
tinggi
PROGNOSIS
• Prognosis yang sangat baik : Minimal nefritis lupus mesangial dan nefritis lupus proliferatif
mesangial (ISN / RPS 2003 kelas I dan II)

• Prognosis yang baik : Focal Nefritis lupus (ISN / RPS 2003 kelas III) : Hanya sebagian kecil
pasien yang mengalami gagal ginjal progresif.

• Prognosis yang cukup

1. Nefritis lupus difus (ISN / RPS 2003 kelas IV) : Sejumlah besar pasien mengalami gagal ginjal
progresif.
2. Nefritis lupus membran (ISN / RPS 2003 kelas V) : Sejumlah besar pasien mengalami
kerusakan ginjal progresif secara bertahap dari waktu ke waktu.
KOMPLIKASI :
Beberapa derajat jangka panjang dan seringkali permanen
disfungsi organ baik dari SLE atau perawatannya telah
ditemukan pada 88% pasien.
• Hipertensi
• Retardasi pertumbuhan
• Gangguan paru kronis
• Kelainan mata
• Kerusakan ginjal permanen
• Gejala neuropsikiatri
• Kerusakan Muskuloskeletal
• Kerusakan gonad
RINGKASAN :
• SLE adalah penyakit yang berpotensi mengancam jiwa,
namun pts bisa lakukan kalau penyakit ini dikenali sejak
dini dan diobati secara agresif.
• Penyakit ginjal merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas pada anak-anak dengan SLE.
• Hasil jangka pendek dan jangka panjang telah membaik
dalam beberapa tahun terakhir.
• Ketika pts bertahan lebih lama, ada morbiditas yang
signifikan daripenyakit dan perawatannya dan sulit untuk
menyeimbangkan meminimalkankerusakan organ permanen
dengan efek samping dari potensialobat-obatan berbahaya.