MORNING REPORT

Senin, 18 Januari 2021

012013143031 Afra Fatimah Azzahra Jufri

012013143011Mohammad Nata Ardiansyah
012013143012 Muhammad Helmi I
012013143032 Rizqianisa Burmana

Hermawan Susanto., dr., Sp.PD FINASIM

Departemen / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Rumah Sakit Universitas Airlangga
Surabaya
Anamnesis
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Tn. SK
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 58 tahun
• Pekerjaan : Pensiunan PNS
• Alamat : Karangmenjangan
• Status : Menikah
• Suku Bangsa : Jawa
• Agama : Islam
 Anamnesa

Keluhan Utama : Bengkak

RPS
Pasien laki-laki, usia 58 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan kaki dan tangannya yang
bengkak sejak 4 bulan SMRS. Keluhan ini menetap dan dirasakan semakin bertambah
parah. Pasien mengatakan pada kelopak matanya juga mengalami pembengkakan terutama
pada pagi hari. Pasien juga mengatakan bahwa perutnya pernah bengkak dan terasa berisi
cairan sekitar 2 bulan yang lalu.

Pasien juga merasa frekuensi berkemihnya menurun dibandingkan sebelumnya, dari yang
awalnya 5-6 kali sehari menjadi 2-3 kali sehari dengan urine yang sedikit dan keruh. Pasien
mengatakan bahwa nafsu makannya 2-3 bulan terakhir meningkat akan tetapi badannya
terus lemas sehingga membuatnya sulit beraktivitas dan kadang terasa mual terutama akhir-
akhir ini.

•
 Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku menderita diabetes mellitus dan berobat rutin selama lebih dari 10 tahun ke
belakang. Pasien merupakan perokok aktif. Hipertensi disangkal, Asma disangkal, Sakit Jantung
disangkal, Stroke disangkal, Hepatitis B, C disangkal. Sejak 1 tahun terakhir ini penglihatan semakin
kabur dan ada beberapa bintik hitam yang menutupi pandangan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan ibu menderita diabetes melitus. Asma disangkal, Sakit Jantung disangkal, Stroke disangkal,
Hepatitis B, C disangkal

Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak muda dan minum kopi manis setiap hari.

Riwayat Pengobatan
Sekitar 2-3 bulan yang lalu saat pasien kontrol ke dokter, dokter mengganti obat diabetes pasien
menjadi metformin. Nama obat sebelumnya tidak ingat karena sudah beberapa kali berganti obat.
Pasien tidak pernah menggunakan insulin. Pasien tidak mengonsumsi obat lain selain metformin.
•
Pemeriksaan Fisik
Vital sign
KU : Compos mentis
GCS : 456
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 98x, reguler • Kepala : Normocephali, distribusi
Respiration rate : 28x/menit, reguler rambut merata
Saturasi O2 :- • Mata : Konjungtiva anemis(+/+),
Suhu :36,9oC Sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Nafas cuping hidung (-),
Antropometri perdarahan (-), lendir (-)
BB : 87 • Mulut : Mukosa mulut dan lidah
TB : 160 kering, bau nafas normal, cyanosis (-)
BMI : 33,98 kg/m2 (obese) • Telinga : Nyeri tekan mastoid (-),
sekret (-)
• Leher : Tampak simetris, deviasi
trakea (-), KGB tidak teraba
 Pemeriksaan Fisik

Paru
• Inspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris, retraksi intercostal (-), kussmaul (-)
• Palpasi: : taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansion simetris, nyeri tekan (-), massa(-)
• Perkusi : sonor pada kedua paru
• Auskultasi : vesicular kedua lapang paru, ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)

Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra
• Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop (–)

Abdomen
• Inspeksi : Cembung, sikatriks (-), kulit tampak agak tegang
• Auskultasi : Bising usus (+) sebanyak 9x/menit
• Perkusi : Shifting dullness (+)
• Palpasi : nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba massa (-)

Ekstremitas
• Akral hangat
• Ekstremitas superior dan inferior didapatkan normotonus, gerakan aktif dan edema pitting 
• CRT < 2 detik
•
 Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,5 12-16 g/dL
Hematokrit 42 40-52%
Eritrosit 4,9 4.3-6 juta/μL
Leukosit 5.500 4.800-10.800/μL
Trombosit 190.000 150.000-400.000/μL
MCV 85 80-96 fL
MCH 29 27-32 pg
MCHC 32 32-36 g/dL
RDW-CV 14,3 12,2 - 14,8
NEUT% 60,5 39,8 – 70,5
Lymph% 33,0 23,1 – 49,9
Mono% 7,5 4,3 – 10,10
Eos% 2,7 0,6 - 5,4
Baso% 0,3 0,3 – 1,4
•
 Pemeriksaan Penunjang

2. Kimia Klinik
KIMIA KLINIK  Hasil  Nilai rujukan
Ureum 232 20 - 50 mg/dL
Kreatinin 15,1 0.5 - 1.5 mg/dL
Gula Darah Acak 299 <140 mg/dL
pH 7.39 7.37 - 7.45
pCO2 42 33 - 44 mgHg
pO2 73.2 71 -104 mmHg
Bikarbonat 23 22 - 29 mmol/L
Saturasi O2 97% 94 - 98%
Albumin 3,1 3,5– 5,5 gr/dl

3. Serum Elektrolit

Natrium (Na) 142 135 - 147 mmol/L

Kalium (K) 5.0 3.5 - 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 110 95 - 105 mmol/L

•
 Pemeriksaan Penunjang

4. Urine Lengkap
Urine Lengkap Hasil  Nilai Rujukan
Berat jenis 1.004 1.003 – 1.035
Nitrit Negatif Negatif
Protein +++ Negatif
Keton Negatif Negatif
Glukosa + Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah + Negatif
pH 6.50 4.6 – 8.00
Kekeruhan Keruh
Warna Kuning

•
Temporary Problem List
Anamnesis
• Bengkak pada tangan, kaki,
perut, dan kelopak mata
• Frekuensi berkemih berkurang
• Volume urine berkurang dan
berwarna keruh
• Lemas
• Mual
• Penglihatan kabur, ada bintik-
bintik hitam
• RPD : DMT2 10 tahun
Pemeriksaan fisik Lab
• BMI 33,98 kg/m2 (Obese) • Hb 11,5
• Konjungtiva anemis • Ureum 232
• Takipnea 28x/menit • Kreatinin 15,1
• Inspeksi perut cembung • GDA 299
• Shifting dullness • Albumin 3,1
• Edema pitting pada ekstremitas • Proteinuria +3
• Glukosuria +1
• Hematuria +1
• GFR : (140-umur) x kgBB/ (72 x
SK) = 7 ml/menit (menurun)
 PPL Assesment Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

• Edema ekstremitas Diabetic - USG Ginjal • Furosemid 40mg IV - Tanda Klinis 1. Edukasi terkait
(pitting) Kidney - BGA • Hemodialisa rutin - Urine output penyakit dan
• Oliguria Disease - Tanda vital penyebabnya
• Urine keruh (Stadium V) Non farmakologi: - Serum elektrolit 2. Edukasi
• Mual • Diet Tinggi Kalori - Kreatinin serum komplikasi yang
• Lemas badan Tinggi Protein / TKTP - Urine output perlu diwaspadai
• Pandangan kabur setelah Hemodialisa pada pasien
• Riwayat Diabetes 3. Edukasi terkait
10 tahun pilihan terapi
• Ascites untuk
• Anemia Hemodialisa rutin
normokromik 4. Edukasi untuk
normositer mengendalikan
• Hiperuricemia faktor resiko
• Peningkatan SK
• Hipoalbumin
• Proteinuria +3
• Glukosuria +1
• Hematuria +1
• GFR menurun
 PPL Assesment Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
• Pandangan kabur DM tipe 2 - GDP Farmakologis: - Klinis: 1. Edukasi tentang
• RPD : Diabetes - GD2JPP dengan • RCI IV 1x4U, monitor neuropati dan penyakit dan
Mellitus TTGO GDA 1 jam setelahnya, retinopati komplikasinya
• Obese - HbA1C (setelah lanjut maintenance 4U - GDA 2. Edukasi
• Hiperglikemi anemia teratasi) SC tiap 8 jam - GDP mengenai diet
- Funduskopi • Hentikan metformin - GD2JPP dan perubahan
- Profil lipid • Insulin basal bolus - HbA1C gaya hidup
dimulai dari 10 unit/hari (setelah 3. Edukasi
anemia mengenai terapi
Konsul Sp.Mata untuk teratasi) insulin basal
evaluasi Retinopati Diabetik bolus dan
monitoring GDA
Non-farmakologis: mandiri
• Diet Terapi Nutrisi Medis
(TNM)
• Aktivitas fisik
• Perawatan kaki

• Lemah Anemia • Hapusan sel Obati penyakit dasar - Perburukan Edukasi terkait
• Conjunctiva Normokromik darah tepi klinis (muncul perburukan klinis
anemia Normositer • Hitung retikulosit tanda oxygen anemia
• Hb 11,5 (akibat PGK) • SI demand)
• MCV 85 • TIBC - Kadar Hb
• MCHC 32
Terima Kasih ☺