INVESTIGASI INSIDEN

TERORI DASAR INCIDEN

Memahami Dasar – Dasar Penyebab Insiden
DEFINISI KATA
 INSIDEN :
Kejadian yang tidak direncanakan yang memiliki dampak merugikan terhadap
manusia, harta benda, lingkungan, reputasi maupun finansial

 Near Miss :
Kejadian yang tidak diinginkan yang memilki “potensi” namun belum
menimbulkan konsekuensi baik berupa cidera, kerusakan harta benda,
lingkungan, reputasi maupun finansial

 Investigasi insiden :
Suatu proses penilaian dan analisa yang sistematis dari suatu insiden yang terjadi
dengan menggunakan pengolahan data-data kejadian dan faktor penyebab
yang terlibat

 Tujuan Investigasi :
Mencari “Root Cause” dari suatu insiden sehingga dapat ditetapkan tindakan
perbaikan yang dapat mencegah terjadinya kejadian berulang dan kejadian
dengan tingkat keparahan yg lebih tinggi
PENYEBAB INSIDEN

CONTROLLABLE FACTOR

“ Sasaran utama dari proses investigasi insiden adalah “Controllable Factor”

DOMINO/URUTAN INSIDEN
1932 Model ilmiah pencegahan kecelakaan oleh: H.W. Heinrich
Teori Domini yang sudah Direvisi:

L
A I
C B M
K A M
S E
I
O I D
N
F C I
C L
A
I O
C C T
D S
O A E
E S
N U
N
T S C
T
R E A
O U
L S
E

KONTAK PENDAHULUAN KONTAK SETELAH

KONTAK
TLV
PENYELIDIKAN
 SEBAB & AKIBAT KERUGIAN
(CAUSE & EFFECTS OF ACCIDENT)

LOSS KERUGIAN :

• Manusia
P • Harta Benda
E
M
E • Proses
 SEBAB & AKIBAT KERUGIAN
(CAUSE & EFFECTS OF ACCIDENT)

Menabrak (membentur) benda diam / bergerak

1.
Ditabrak (terpukul/ tertubruk oleh benda diam atau bergerak)
2.
Jatuh ke level yang lebih rendah.
3.
Jatuh pada elevasi yang sama/ datar (tergelincir, terbalik, terputar)
4.
Insiden Tertusuk (terjepit ujung yang tajam atau terkena benda runcing)
5.
Tertangkap, terjerat atau terjebak pada (benda bergerak, berputar,
6.
bergantung)
Kontak Terjebak diantara, didalam atau dibawah reruntuhan, robohan atau
7.
patahan atau terjepit diantara atau dibawah (remuk, hancur,
dengan terpotong atau teramputasi)
sumber Kontak dengan (listrik, panas, dingin, radiasi, kaustik, racun,
8.
tenaga biologi, kebisingan)
atau Terlalu tegang (over stress) terlalu tinggi, berat, cepat, tekanan
9.
yang berlebihan / tegangan yang berlebihan, pekerjaan yang
energi terlalu keras, beban yang berlebihan (beban tugas kerja yang
berlebihan)
10
Kegagalan mesin / peralatan
11.
Masalah pencemaran (masalah dampak terhadap lingkungan)
 SEBAB & AKIBAT KERUGIAN
(CAUSE & EFFECTS OF ACCIDENT)

Penyebab
Langsung
Kondisi Dibawah Standard
Tindakan • PPE tidak cukup/ tidak layak
Tindakan Dibawah Standar Dibawah • Alat pelindung/ pembatas tidak
• Bekerja tanpa otorisasi Standar layak
• Gagal memberi peringatan • Alat peringatan yang kurang
• Membuat alat pengaman tidak • Kebersihan tidak terawat
Kondisi • Kebisingan diatas ambang batas
berfungsi
• Pengangkatan yang tidak benar Dibawah • Bahaya radiasi
• Dibawah pengaruh alkohol Standar • Penerangan berlebihan/ tidak
• Gagal menggunakan PPE layak
• Menjalankan dengan kecepatan • Kondisi lingkungan yang tidak
yang tidak sesuai aman (debu, asap, uap)
• Gagal Mengamankan
• Pemuatan yang tidak layak
 SEBAB & AKIBAT KERUGIAN
(CAUSE & EFFECTS OF ACCIDENT)

Faktor
FaktorManusia
Manusia
•Keterbatasan phisik/mental
•Keterbatasan phisik/mental
•Kurang ilmu pengetahuan
•Kurang ilmu pengetahuan
•Kurang keterampilan/kecakapan
•Kurang keterampilan/kecakapan
•Motivasi yang tidak benar
•Motivasi yang tidak benar
Penyebab •Terlambat bereaksi
•Terlambat bereaksi
Faktor Pekerjaan
Utama • Kurang pengawasan
• Rekayasa engineering yang tidak layak
• Proses pembelian/ Pengadaan yang
tidak layak
Faktor • Seleksi terhadap kotraktor yang
Manusia tidak layak
• Pemeliharaan yang tidak layak
• Peralatan & perlengkapan kerja
Faktor yang tidak layak
• Standar kerja yang tidak layak
Pekerjaan
 SEBAB & AKIBAT KERUGIAN
(CAUSE & EFFECTS OF ACCIDENT)

* Program Tidak Memadai

- Kurangnya Planning (perencanaan), Organisasi
(pengaturan), Leading (pengarahan), dan Controlling
KURANG (pengontrolan)
KONTROL * Standar Tidak Memadai
- Kesalahan dalam tindakan perbaikan

* Pemenuhan Yang Tidak Memadai

Terhadap Standar
- Kurangnya penetapan sasaran- sasaran pencapaian
manajemen K3
 PENGONTROLAN PADA TINGKAT KONTAK PENDAHULUAN
(CONTROL AT PRE- CONTACT STAGE)

•PELATIHAN

•INSPEKSI TERENCANA
L
A I •PROSEDURE & ANALISA
C B M
K A M TUGAS
S E
I D
O
C I
•EVALUASI PROGRAM
F
A
C T
C
E
•PERTEMUAN KELOMPOK
O A
N U
T S C •PENERIMAAN DAN
R E A
O U PENEMPATAN KARYAWAN
L S
E

KONTAK PENDAHULUAN
 PENGONTROLAN PADA TINGKAT KONTAK
(CONTROL AT CONTACT STAGE)

* Penggantian – Bahan & Peralatan

I
N * Memasang halangan / rintangan
C
I
D * Menguatkan badan/ Badan / Struktur /
E Kerangka bangunan
N
T
* PPE

KONTAK
PENGONTROLAN TERHADAP TINGKAT SETELAH KONTAK
(CONTROL AT POST CONTACT STAGE)

•Kesiagaan Tanggap Darurat

L •Rescue & P3K

O
•Kontrol terhadap Ledakan / Kebakaran
S
•Pengontrolan Limbah
S

•Perbaikan Fasilitas / Peralatan

SETELAH
KONTAK
PENYEBAB INSIDEN
Swiss cheese model of losses (Reason, 1990 -2001)
Kebanyakan insiden bisa diakibatkan kegagalan satu
atau lebih tingkatan elemen pencegahan: pengaruh
organisasi, pengawasan yang tidak aman, kondisi
awal yang tidak aman, dan tindakan tidak aman itu
sendiri.
Swiss cheese model
Lubang pada potongan keju mensimbolkan kelemahan
sistem atau individu tiap elemen.
Kecelakaan merupakan hasil dari lolosnya bahaya
melewati kesemua lubang dari tiap elemen pencegahan
(a trajectory of accident opportunity) sehingga
menyebabkan kecelakaan.
 BIAYA- BIAYA AKIBAT KECELAKAAN
ACCIDENT COSTS ICEBERG

BIAYA KECELAKAAN DAN PENYAKIT

$1 * Pengobatan/ Perawatan
* Gaji (Biaya Diasuransikan)

BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN :

•Kerusakan gangguan dan peralatan
•Bahan dan hasil yang rusak
$5 - $50 •Terhentinya Produksi; Waktu u/ Penyelidikan
•Biaya legal hukum
•Pembelian alat emergency
•Sewa peralatan sementara

BIAYA YANG TIDAK DIASURANSIKAN

(BIAYA LAIN-LAIN) :
* Gaji terusdibayar untuk waktu yang hilang
* Biaya untuk karyawan baru /pelatihannya
$1 - $3
* Biaya overtime, waktu extra pengawas
* Penurunan hasil produksi dari pekerja
setelah bekerja kembali.
* Hilangnya bisnis dan nama baik
Environmental Damage / Kerusakan lingkungan
Environmental Damage adalah dampak dari suatu proses pekerjaan
manusia yang menimbulkan perubahan langsung atau tidak langsung
terhadap sifat fisik, kimia, dan/atau hayati lingkungan hidup sehingga
melampaui kriteria baku mutu lingkungan.

Contohnya :
• Hilangnya daerah resapan air akibat pembukaan lahan baru
• tercemarnya air sungai, laut yang diakibatkan tumpahan minyak,
& zat kimia lain dalam proses produksi .
• Hilangnya habitat alami hewan & tumbuhan akibat pembukaan
lahan.
• DLL
PIRAMIDA INSIDEN HEINRICH
Ada 2 KONSEKUESI yang
terlibat di suatu incident :

1.ACTUAL CONSEQUENCE
Konsekuensi aktual
yang muncul saat insiden
terjadi

2.PROBABLE CONSEQUENCE
Konsekuensi lebih
tinggi /parah yang mungkin
muncul saat insiden terjadi

CONTOH :
Seorang pekerja jatuh dari ketinggian 3m yang menyebabkan tulang kakinya retak
Actual Consequence : Tulang Retak
Probable Consequence : Kematian Pekerja
“Probable Consequence menjadi pertimbangan utama saat melakukan
proses investigaasi insiden”
DEFINISI KATA
 FATALITY :
Insiden yang menyebabkan kematian terhadap pekerja
 Days Away From Work (DAFW):
Insiden yang mencederai pekerja sehingga tidak dapat bekerja di hari/shift
berikutnya
 Restricted Work Case (RWC):
Inciden yang mencederai pekerja sehingga tidak dapat melakukan tugas semula
namun dapat melanjutkan kerja di hari/shift berikutnya
 Medical Treatment Case (MTC):
Incident yang mencederai pekerja sehingga harus mendapatkan penangan
medis dari tenaga medis profesional
First Aid Case (FAC):
Insiden yang mencederai pekerja namun dapat ditanggulangi dengan
penanganan P3K
Unsafe Action :
Tindakan dan prilaku tidak aman baik disengaja atau tidak yang dapat
membahayakan diri sendiri atau orang lain
PIRAMIDA INSIDEN HEINRICH
Kapan Kita Harus Memulai Investigasi ?

Ketepatan Waktu adalah kunci untuk

menjamin keakuratan proses
invetigasi.

INVESTIGASI dilakukan :

•“As Soon As Possible” (ASAP)

Secepat Mungkin

•Sesuai yang disaratkan oleh

standar Perusahaan atau Regulasi

•Sebelum Insiden Terjadi

Kenapa Investigasi Harus Dilakukan ?

•Mengungkap Fakta dan menghindari

menyalahkan/menyudutkan (“Blaming”)

•Mencegah Kejadian Berulang

•Memahami Tindakan Manusia

•Mengidentifikasi “Root Cause”

•Dapat Melihat “Trend” atau “issue” yang

sedang terjadi untuk dianalisa

•Menarik pelajaran (Leasson & Learn) dari

insiden yang telah terjadi

•Memenuhi regulasi dan standard Safety

(OHSA, dll)
APA ITU “ROOT CAUSE”

Gejala / Symptoms “Root Cause” Adalah peneyebab

yang sangat dasar atau level
terendah dari suatu penyebab yang :

Dapat diidentifikasi secara

rasional / masuk akal dan beralasan

Jika diperbaiki dapat mencegah

terjadinya insiden

Penyebab / Causes
Tipe Penyebab Insident
Root Cause dapat diungkap dengan menganalisa kejadian – kejadian dalam
suatu incident dengan menggunkan kronologis / sequence incident :

Penyebab Fisik
( Physical Cause )
Tipe Penyebab Insident
Contoh Kasus

Penyebab Fisik
( Physical Cause )

Idealnya yang menjadi Root Cause adalah “System Cause”, namun

dibeberapa kasus “Human Cause” bisa menjadi Root Cause
Tipe Penyebab Insident
Penyebab yang berhubungan dengan kondisi fisik
dari perlatan (Design, Pabrikasi, Perakitan,
Perawatan, Pengoperasian)
Dapat ditemukan dengan :
Penyebab Fisik
•Analisa Lab ( Physical Cause )
•Inspeksi Fisik
•Test Percobaan
 PROSES INVESTIGASI
Langkah – Langkah Utama Dalam Proses Investigasi
PROSES INVESTIGASI

• Mengenali • Mengumpulkan Data

kejadian Insiden • Melaporkan • Membentuk Team
• Mengkomunikasikan
Rekomendasi ke pihak
insiden Investigasi yang terlibat
• Mengendalikan berdasrkan
• Membuat Kronologis • Menimplementasikan
mengamankan klasifikasinya Kejadian Tindakan Perbaikan /
kejadian insiden Rekomendasi
(korban,TKP, • Menentukan • Identifikasi Sistem
Proteksi • Mengawasi pelaksanaan
property dll) Team
tindakan perbaikan /
Management • Mencari “Root Cause”
rekomendasi
yang harus
• Verifikasi Faktor • Menutup “Close”
terlibat Penyebab Kejadian Insiden
• Membuat Rekomendasi

• Mendokumentasi
Investigasi

• Mereview dan
menerbitkan Laporan
Akhir