Ida @ askeb 4

Pendahuluan

• Perkiraan komposisi letak janin dalam uterus adalah

96% letak kepala, 2,5-3% letak sungsang, dan sekitar
0,5% letak lintang
• Angka kematian bayi dengan persalinan letak sungsang
sekitar 25-30%
• Mortalitas perinatal :
– kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada
kematian perinatal pada presentasi kepala.
– Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada
presentasi kepala.
– Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan,
berat janin dan jenis presentasi bokong.
Sebab kematian perinatal pada presentasi
bokong :

• hipoksia,
• trauma persalinan,
• prematuritas, kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada
presentasi bokong, dibandingkan pada
presentasi kepala yaitu 2-3%.
 
Desi Rusmiati S.Si.T
ETIOLOGI

Maternal :
• kelainan uterus (septum, uterus unikornis),
• tumor ginekologik (mioma uteri, tumor adneksa)

Fetal :
• kelainan cairan ketuban (poli/oligohidramnion),
• kelainan fetus (anensefalus, hidrosefalus, kelainan
neuromuskular seperti distrofia miotonik)

Desi Rusmiati S.Si.T

 Letak sungsang
merupakan
keadaan dimana janin
terletak memanjang
dengan kepala difundus
uteri dan bokong berada
di bagian bawah kavum
uteri
JENIS PRESENTASI BOKONG

1. Presentasi bokong sempurna (complete breech).

Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi
bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota
gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi).

2. Presentasi bokong murni (frank breech).

Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong,
kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).

3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech).

Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan
bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.
 Diagnosis
• Pada pemeriksaan leopold III tidak
teraba bagian bulat dan keras
• Ibu merasakan banyak gerakan janin
didaerah fundus
• DJJ biasanya terdengar diatas
umbilikus
• Lebih pasti dilakukan USG
Versi spontan

Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu,

75% mengalami versi spontan pada kehamilan 38 minggu.

Pada keamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%.

Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam
selama 5 hari berturut-turut, diharapkan dapat
memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan
pada trimester 3 akhir.
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :

1. usia kehamilan :
bayi prematur berrisiko lebih tinggi untuk persalinan
pervaginam, karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen
lebih besar pada awal rimester ke 3 sehingga kemungkinan
terjadinya kepala terjebak lebih besar. Disarankan untuk
sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.

2. presentasi bokong murni :

paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena
prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna
atau kaki.
3. taksiran berat janin :
dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 gr
mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi.

4. riwayat persalinan :
masih ada kontroversi persalinan pada
primipara Sebagian center menyarankan sectio cesarea,
walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.

5. pelvimetri radiologik :
pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul,
sehingga dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik.
CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan
foto Rontgen konvensional.
6. hiperekstensi kepala :
dengan fleksi kepala ke belakang leher,
risiko kepala terjebak dan trauma spinal meningkat.
Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik
atau ultrasonografi.

7. pemeriksaan dalam (pelvis) :

makin turun presentasi bokong dan makin lebar
pembukaan serviks pada awal persalinan,
prognosis makin baik.

8. kemajuan persalinan :
bila kemajuan persalinan baik
(pembukaan serviks dan turunnya presenting part
lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis makin
baik.
Persalinan pervaginam dianggap aman :

• usia kehamilan aterm,

• his spontan,
• pembukaan lancar
• ukuran bayi sedang (2000-3500g).
Versi luar
Melakukan putaran pada fetus dari dinding abdomen
sehingga menjadi presentasi kepala.

Bahaya
perdarahan fetomaternal, separasi plasenta, kegagalan versi.

Kegagalan versi
kembalinya janin pada posisi semula setelah versi.

Perlu alat ultrasonografi untuk pemandu reposisi janin,

dan sebelum dan sesudah versi luar perlu diberi tokolisis.

AWASI perubahan frekuensi denyut jantung janin,

kemungkinan terjadi gawat janin pada tindakan versi
akibat terganggunya sirkulasi janin dari manipulasi
yang mungkin terjadi pada janin / plasenta / talipusat
Petunjuk / rekomendasi pada persalinan pervaginam

1. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat ada/tidaknya kelainan

bawaan, lokasi plasenta, hiperekstensi kepala, taksiran berat janin
klinik maupun ultrasonografik

2. Janin tunggal, terutama presentasi bokong murni,

TBJ 2500-3500gr

3. Pelvimetri adekuat (radiologik) :

pintu atas panggul, diameter transversa > 11.5 cm dan diameter
anteroposterior > 10 cm, sedangkan pintu tengah panggul distansia
interspinarun > 10 cm dan diameter anteroposterior > 11.5 cm.
4. Adanya penolong yang trampil,
dan fasilitas kamar operasi darurat untuk

sectio cesarea.

5. Tidak ada indikasi obstetrik maupun

generalis untuk sectio cesarea baik bagi
ibu maupun janin.
 Mekanisme persalinan sungsang

• Engagemen dan desensus bokong terjadi

melalui masuknya diameter bitrochanteric
bokong melalui diameter oblique panggul.
• Pada saat bertemu dengan tahanan jalan
lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450
dan diikuti dengan pemutaran panggul
anterior kearah arcus pubis sehingga
diameter bi-trochanteric menempati
diameter antero-posterior pintu bawah
panggul.
• Setelah putar paksi dalam, desensus
bokong terus berlanjut sampai perineum
teregang lebih lanjut oleh bokong dan
panggul anterior terlihat pada vulva.
• Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin,
panggul posterior lahir melalui perineum.
• Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi
berakhir ) sehingga panggul anterior lahir
dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki
dapat lahir secara spontan atau atas
bantuan penolong persalinan.
• Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar
bokong sehingga punggung berputar keanterior
dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu
diameter bisacromial bahu sedang melewati
diameter oblique pintu atas panggul.
• Bahu selanjutnya mengalami desensus dan
mengalami putar paksi dalam sehingga diameter
bis-acromial berada pada diameter antero-
posterior jalan lahir.
• Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya
dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul
melalui diameter oblique dan kemudian dengan
cara yang sama mengalami putar paksi dalam
sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah
simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir
melalui gerakan fleksi.
JENIS PIMPINAN PERSALINAN SUNGSANG

Pilihan pertama : persalinan pervaginam

a. Persalinan spontan.
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
Cara ini lazim disebut cara Bracht.

b. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial.

Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus,
lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi.
Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk
kriteria ini.

c. Ekstraksi bokong.
Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga
penolong.
Pilihan kedua : sectio cesarea

Persalinan dengan sectio cesarea tidak sama

amannya dengan partus pervaginam presentasi
kepala.

Terjadinya hiperekstensi kepala dan kesulitan

melahirkan kepala pada sayatan uterus yang
kecil sering terjadi dan menimbulkan morbiditas
bayi yang meningkat.
Tahap pertama : fase lambat
lahirnya bokong sampai umbilikus
Tahap kedua :
fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut,
fase di mana bayi harus dilahirkan cepat karena
tali pusat terjepit oleh kepala bayi di pintu atas
panggul (batas waktu 8 menit).
Tahap ketiga :
fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala

Kepala harus dilahirkan

lambat untuk
menghindari terjadinya
perdarahan intrakranial
akibat dekompresi yang
mendadak.
Teknik :
hiperlordosis badan
bayi
Bracht

Desi Rusmiati S.Si.T

Keuntungan :

1. tangan penolong tidak masuk jalan lahir, sehingga

mengurangi risiko infeksi.
2. mendekati persalinan fisiologik, mengurangi
trauma pada janin.

Kerugian :

1. 5-10% mengalami kegagalan.

2. tidak dilakukan pada panggul sempit, janin besar,
jalan lahir kaku (primipara), nuchal arm (tangan
menjungkit).
 
Indikasi :

1. Bila pertolongan secara Bracht gagal.

2. Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan
manual aid.
Tahapan :
a. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus,
spontan.
b. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai
tenaga penolong secara klasik (Deventer), Mueller,
Lovset.
c. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-
Veit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague
terbalik, atau dengan cunam Piper
Tahap pertama :
lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.
Tahap kedua :
Melahirkan bahu dan lengan
Klasik (Deventer)
Mueller
Lovset.
Nuchal arm
Teknik klasik/Deventer

Melahirkan bahu dan lengan secara klasik/Deventer

adalah melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu,
karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas
(sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang
berada di bawah simfisis. Bila lengan depan sukar, maka
lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu
dengan memutar gelang bahu kearah belakang dan
kemudian lengan belakang ini dilahirkan
Desi Rusmiati S.Si.T
Teknik Mueller

Melahirkan bahu dan lengan cara

Mueller adalah melahirkan bahu dan
lengan depan lebih dahulu dengan
ekstraksi baru kemudian melahirkan
bahu dan lengan belakang.
Teknik Lovset

Prinsip persalinan cara Lovset

adalah memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi cunam
ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada
di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.

Keuntungan :
1. sederhana dan kegagalan jarang
2. tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir,
sehingga risiko infeksi minimal.
Nuchal arm (lengan menjungkit)
• Menolong persalinan letak bokong dengan
tarikan ringan sampai skapula lahir.
• Sampai batas ini ini tubuh bayi diputar
sehingga diameter biakromialis dalam posisi
anteroposterior. Sebatas aksilla bahu siap
dilahirkan.
• Traksi berlebihan untuk melahirkan bahu
menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala
dan tersangkut lengannya di leher (nuchal
arm).
• Untuk itu penolong meletakkan dua jari
sepanjang humerus dan mengusapkan ke
muka dan dada bayi sampai lahir lengan
tersebut sambil didorong ke atas.
• Humerus bayi harus displint dengan jari
penolong dan bukan digaet. Nuchal arm
kadang-kadang dapat dibebaskan dengan
memutar badan bayi searah dengan jari
bayi menunjuk,
• sehingga tangan yang menjungkit dapat
terbebas melewati muka
• bayi.
Tahap
Tahap ketiga
ketiga ::
melahirkan
melahirkan kepala
kepala yang
yang menyusul
menyusul
(aftercoming
(aftercoming head)
head)
Mauriceau-Veit-Smellie
Najouk
Prague terbalik
Wigand Martin-Winckel
cunam Piper
 Cara Mauriceau-Veit-Smellie

• Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir,

• jari tengah di os mandibulare
• jari telunjuk dan jari manis mencekam fossa
kanina, sedangkan jari lain mencekam leher.
• Badan bayi diletakkan di atas lengan bawah
penolong, seperti menunggang kuda.
• Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan
yang lain mencekam leher bayi dari arah punggung,
• mempertahankan posisi leher dan mencegah
terjadinya defleksi atau hiperekstensi kepala.
Kedua tangan penolong menarik kepala
janin curam ke arah bawah dan membantu
penolong melakukan ekspresi Kristeller.
Bila suboksiput tampak di bawah simfisis,
kepala dielevasi ke arah atas dengan
suboksiput sebagai sumbu (hipomoklion),
sehingga lahir kepala seluruhnya.
Desi Rusmiati S.Si.T
Cara Najouk

Kedua tangan penolong mencekam leher bayi dari

arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong
menarik bahu curam ke bawah, dan asisten
membantu mendorong kepala bayi ke arah bawah,
dari tekanan suprasimfisis.
Cara Najouk
Cara Prague terbalik

Cara ini dipakai bila oksiput dengan UUK berada di

belakang dekat sakrum dan muka bayi menghadap
simfisis. satu tangan penolong mencekam leher dari
arah bawah dan punggung bayi diletakkan pada
telapak tangan penolong. Tangan penolong lain
memegang kedua pergelangan kaki. Kaki ditarik ke
atas bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi
sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Dengan
laring sebagai sumbu (hipomoklion), kepala bayi
dapat dilahirkan.
Cunam Piper

Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung

panggul yang panjang
dapat dipergunakan untuk melahirkan kepala yang
menyusul, ditarik ke bawah.
Indikasi cunam ini setara dengan pertolongan
pengeluaran kepala cara Mauriceau.
 
 Ekstraksi

Teknik ekstraksi kaki (Pinard)

Teknik ekstraksi bokong
 Teknik ekstraksi kaki (Pinard)

• Tangan penolong masuk mencari bokong,

pangkal paha sampai lutut, mengabduksi
dan fleksi pada paha janin sehingga kaki
bawah menjadi fleksi.
• Tangan yang di luar menekan fundus ke
arah bawah.
• Setelah kaki bawah fleksi, pergelangan
kaki dipegang dan dituntun keluar dari
vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis,
kaki ditarik curam ke bawah sampai
pangkal paha lahir.
3. Pangkal paha ditarik curam ke arah
bawah sampai trochanter depan
lahir, disusul trochanter belakang
dan bokong lahir.
4. Untuk melahirkan bayi seterusnya,
tangan penolong memegang femuro-
pelvik dan ditarik curam ke bawah
sampai umbilikus lahir. Untuk
melahirkan bahu, lengan dan kepala
dilakukan pertolongan secara manual
aid.
Teknik ekstraksi bokong

1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank

breech dan bokong sudah berada di dasar panggul.
Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian
kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
diletakkan pada lipat paha. Lipat paha ditarik curam
ke bawah.

Desi Rusmiati S.Si.T

2. Setelah trochanter depan dilahirkan,
maka jari telunjuk yang lain segera
mengait lipat paha belakang, dan
ditarik curam ke bawah sampai
bokong lahir.
3. Tangan penolong memegang femuro-
pelvik bayi dan melahirkan bayi
dengan cara manual aid.
SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA
LETAK SUNGSANG

- janin tidak terlalu besar

- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
- Jika berat janin 3500 gr atau lebih, terutama pada
primigravida
- multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 gr

SECTIO SAESARIA
SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA
PERSALINAN LETAK SUNGSANG

1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila
pembukaan lengkap
4. hati-hati prolaps tali pusat
5. hati-hati "aftercoming head".
 
PENYULIT/KOMPLIKASI YANG MUNGKIN
TERJADI

1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium,

air ketuban terhisap ke jalan napas
2. Prolaps tali pusat
3. Asfiksia
4. Kerusakan jaringan otak
5. Fraktur pada tulang-tulang bayi :
humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu,
tulang kepala
6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.
INDIKASI SEKSIO SAESARIA PADA LETAK SUNSANG

1. Anak besar
2. Panggul sempitrelatif dan kelainan bentuk panggul
3. Hiperextensi kepala
4. PEB dan KPD
5. Disfungsi uterus
6. Bokong Kaki
7. Prematur
8. IUGR
9. Riwayat kematian perinatal sebelumnya
10. Mau MOW
Quis...
1. Ada berapa macam kelainan letak dalam
kehamilan? Sebutkan!!
2. Sebutkan penyebab kematian perinatal pada
presentasi bokong?
3. Ada berapa fase dalam pertolongan
peralinan let-su? Jelaskan!
4. Sebutkan teknik dalam persalinan sungsang
5. Anamnesa apa yang paling penting dalam
menolong peralinan let-su?

Desi Rusmiati S.Si.T