LAPORAN PASIEN PERAWATAN RS.

IBNU SINA
MAKASSAR
 IDENTITAS
 Nama : Tn. SM
 Umur : 59 Thn
 MRS tgl : 26 Juli 2005
 Reg. No : 004507
 Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di atas bibir kiri atas
Anamnesa Terpimpin :
Keadaan ini dialami oleh penderita sejak 10 thn yang lalu. Awalnya hanya
seperti ada rasa mengganjal di bibir bagian dalam, lama kelamaan benjolan
tersebut membesar dan mulai nampak menonjol di bibir bagian luar sejak 1
tahun terakhir.
Benjolan tdk terasa nyeri.
Higiene mulut baik.
Riwayat pemakaian gigi palsu sejak 10 tahun terakhir, gigi palsu terasa
mengganjal dan bibir bagian dalam sering mengalami luka yang sembuh dan
berulang kembali..
Riayat kontrol teratur di dokter gigi.
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum alkohol (-)
BAB : Biasa
BAK : Lancar
Status Generalis: Sakit Ringan/Gizi Cukup/Sadar
Status Vitalis : T: 130/80 mmHg P : 20 x/mnt
N: 68 x/mnt S : 36,70C
Status Lokalis :
Regio Oralis
I : Mukosa labialis superior sinistra : tampak massa tumor sebesar
kelereng, hiperemis (+).
Kulit Labialis superior sinistra : tampak massa tumor sebesar biji
jagung, hiperemis (+)
P :Teraba massa tumor pd mukosa labialis superior sinistra yang
telah ekstensi sampai ke kulit uk ± 2 x 2 x 1 cm, batas tegas
dimana tepi medial ± 1 cm dr philtrum, tepi lateral ± 0,5 cm dr
sulcus nasolabialis, tepi superior telah sampai ke pangkal mukosa
labialis superior , tepi inferior belum mencapai vermillion,
permukaan berbenjol, konsistensi padat keras, terfiksir,
nyeri tekan (-).
Pembesaran KGB Regional (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb : 16,3 gr%
Leukosit : 6400/ mm3
Trombo : 244.000/mm3
CT : 8’00”
BT : 3’00”
Ureum : 26 mg/dl
Kreatinin : 1 mg/dl
SGOT : 16 U/L
SGPT : 33 U/L
GDS : 86 mg/dl
Foto Thoraks : Tidak ada kelainan
USG Abdomen : Tidak ada kelainan
FNA : Basal Cell Carcinoma
 Diagnosis
Karsinoma Rongga Mulut
T4N0M0
Stadium IV a
Karnofsky 90
Rencana Tindakan : Wide Excision +
Estlander Flap
 LAPORAN OPERASI
(Wide excision + Estlander Flap)

 Buat marker garis insisi

 Pasien berbaring terlentang dalam GA
 Prosedur desinfeksi & drapping.
 Insisi sesuai dengan garis marker di labialis superior ±
0,5 cm di tepi tumor.
 Lakukan eksisi tumor dan sebagian bibir atas kiri.
 Lanjutkan dengan membuat flap kulit dan otot dari bibir
bagian bawah untuk menutup defek pd bibir bagian atas
 Estlander flap.
 Kontrol perdarahan
 Jahit luka lapis demi lapis.
 Operasi selesai
 Follow Up
(5 hari Post Op)
 Follow Up
(20 hari Post Op)
Hasil PA : Basal Cell Carcinoma dgn tepi-tepi
jaringan operasi masih mengandung
sel-sel tumor.
Rencana tindakan selanjutnya : Radioterapi
TERIMA KASIH