FORMAT PENGKAJIAN

ANAK
IDENTITAS PASIEN

Nama Anak : Rania Syeza Azzahra Nama ayah / ibu : Sofyan / Nurlaili

Tempat / Tgl Lahir : Banda Aceh, 30 April Agama : Islam

2018

Usia : 2 tahun 10 bulan 4 hari Suku bangsa : Aceh

Jenis Kelamin : perempuan Pendidikan ayah : SMA

Golongan Darah :B Pendidikan ibu : SMA

Alamat : Peureulak, Aceh Timur Tanggal Pengkajian : 2 Maret 2021

KELUHAN UTAMA :

Saat ini sedang tidak mengalami keluhan penyakit apapun

 H

Perempuan

Laki-Laki
 RIWAYAT KELAHIRAN

A B C

Metode persalinan : Cukup Bulan : Segera

Normal/ Sectio Ya/ Tidak, menangis
Caesarea/ Bantuan sebutkan 34 setelah lahir :
(sebutkan) ……… minggu Ya/ Tidak
 RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit waktu kecil: kejang
demam, muntah, diare
b. Riwayat perawatan RS : pernah
dirawat sebanyak 3kali
c. Obat-obatan yang pernah
digunakan: paracetamol, liprolac
d. Riwayat operasi / tindakan: -
Riwayat alergi :-
e. Kecelakaan : -
f. Imunisasi (lihat buku KIA atau
KMS):
Umur Jenis Diberikan / Tidak
diberikan
0 bulan Hepatitis B0  ya
1 bulan BCG, Polio 1 -
2 bulan DPT-HB-Hib 1, -
Polio 2
3 bulan DPT-HB-Hib 2, -
Polio 3
4 bulan DPT-HB-Hib 3, -
Polio 4
9 bulan Campak  ya
RIWAYAT SOSIAL

RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh anak : orang tua
Hubungan anggota keluarga: hubungan
sangat baik dan hangat, anak sangat
terbuka dengan keluarga dan tidak
pernah terjadi sibling rivalry dengan
saudaranya
Hubungan dengan teman sebaya : sangat
baik, jarang bertindak agresif dan
pertemanan terjalin dengan baik
Sifat anak secara umum : anak sangat
periang, ceria, dan cerewet
Lingkungan rumah : lingkungan rumah
sangat kondisif, aman dan tentram
 KEBUTUHAN DASAR
○ Makanan yang disukai/tidak disukai : Jagung/ tidak ada

○ Selera makan : selera makan sangat bagus

○ Alat makan yang dipakai : sendok dan piring

○ Pola makan : teratur, 1 hari 3 kali ( pagi 08.30, siang 14.00, malam 20.30 )

○ Pola tidur : teratur, 1 hari 2 kali ( siang 15.00-17.00, malam 21.30-07.00)

○ Kebiasaan sebelum tidur : minum susu

○ Mandi / Personal Higiene : mandi 2 kali sehari (pagi dan sore) / personal hygine
: kuku terlihat bersih tidak ada kotoran, kulit terlihat bersih dan tidak bau badan,
rambut terlihat lebat dan terawat, gigi terlihat bersih dan rapi

○ Aktivitas bermain : sangat aktif, bermain setiap hari baik didalam rumah
Bersama saudaranya maupun diluar rumah dengan teman sebayanya

○ Eliminasi BAB dan BAK : BAB 2 kali/ hari, BAK 5-7kali/ hari
●  
 KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

STATUS DATA
KELUHAN CAIRAN OBAT-OBATAN TAMBAHAN
Tidak ada baik - -
 PEMERIKSAAN FISIK
○ Keadaan umum : anak telihat sehat, baik dari segi fisik dan juga psikis, anak terlihat ceria
dan bersih

○ Tanda vital
● Pernapasan (x/menit) : 24 kali/ menit
● Nadi (x/menit) : 80kali/ menit
● Suhu (oC) : 36,5°c

○ Berat Badan (Kg) : 12 kg

○ Panjang / Tinggi Badan (cm) : 90 cm

○ Status gizi (grafik Z-score) : normal (-1)

○ Lingkar kepala (grafik Nellhaus) : 49 cm

○ Mata : Normal (adanya refleks pupil sklera, tidak ikterik , konjungtiva tidak anemia, adanya reflek
kornea dan tidak ada secret

○ Hidung : normal (tidak ada pembengkakan, tidak ada polip, hidung simestris, tidak ada sumbatan
secret, jalan napas normal)

○ Mulut : normal (mukosa bibir dan pipi lembab, lidah berwarna merah muda, gigi rapi dan bersih,
jumlah gigi 20, mulut bersih)
○ Telinga : normal (tidak ada serumen yang menumpuk, bagian atas telinga
melewati garis khayal mata sebelah dalam ke oksipital)

○ Leher : normal (tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada kemerahan

○ Dada : normal ( bentuk simestris, tidak ada retraksi intercostal)

○ Jantung : normal ( suaranya normal s1, s2 tidak ada suara mengi dan mur
mur)

○ Paru : normal (tidak ada suara paru tambahan)

○ Abdomen : normal ( bising usus membrane timpani diseluruh abdomen)

○ Punggung : normal ( lengkung lumbal )

○ Ekstremitas : normal (tidak ada edema, tidak ada sianosis)

○ Kulit : normal ( kelembaban normal, kelenturan baik, turgor kulit normal dan
tidak ada kemerahan)

○ Genetalia : normal ( tidak ada kemerahan, rabas, edema, labia berwarna

merah muda dan lembab)
 PEMERIKSAAN TINGKAT
PERKEMBANGAN (menggunakan
KPSP)

Interpretasi hasil
Jumlah YA Jumlah TIDAK KPSP

9 1 perkembangan anak
(anak tidak mau sesuai dengan
mencoret kertas tahapan
dengan pensil) perkembangannya (S)
(rincikan pada sektor
apa yang terganggu)
ANALISIS DATA
 Tanda Dan Gejala Etiologi Masalah
DS : Kurang informasi Defisien
 Ibu mengatakan bahwa kurang pengetahuan
mendapat informasi mengenai
imunisasi
DO :
 Imunisasi dilakukan sebanyak 2 kali
(Imunisasi B0 dan campak)
DS : Mengungkapkan keinginan Kesiapan
 Ibu mengatakan bahwa ia ingin untuk meningkatkan meningkatkan
meningkatkan pengetahuan tentang memahami informasi literasi kesehatan
pentingnya imunisasi kesehatan untuk membuat
DO : pilihan perawatan kesehatan
 Ibu tidak tahu bahwa imunisasi itu
penting untuk bayi sehingga hanya
melakukan imunisasi sebanyak 2 kali
(B0 dan campak)
DIAGNOSA KEPERAWATAN (disusun berdasarkan
prioritas, 2-3 diagnosis)

Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

Kesiapan meningkatkan literasi kesehatan berhubungan dengan mengungkapkan keinginan

untuk meningkatkan memahami infromasi kesehatan untuk membuat pilihan perawatan
kesehatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
 PENDIDIKAN KESEHATAN YANG
DIBERIKAN PADA KELUARGA
PASIEN

01 Cuci tangan 6 langkah

Cara mengatasi
kejang demam
02
Manfaat dan tujuan
pemberian imunisasi
03